Barreiras do Tratamento Augusto César Penalva de Oliveira HTLV Barreiras do Tratamento I Simpósio Estadual de HTLV – RJ Rio de Janeiro, setembro de 2012 Augusto César Penalva de Oliveira Instituto de Infectologia Emílio Ribas Universidade de Campinas

PACIENTES COM TSP/HAM Tratamento Específico - Plasmaferese Pentoxifilina - Antirretrovirais Fosfomicina - Interferon-alfa Vitamina C, 2012 - Ácido Valpróico Ciclosporina-A , 2012 - Interferon-beta Rolipram - RTx Heparina - MABs – CD25/IL15 Danazol - Tetramethylnaphtalene - Corticóides

PACIENTES COM TSP/HAM Tratamento Específico - Plasmaferese Pentoxifilina - Antirretrovirais Fosfomicina - Interferon-alfa Vitamina C - Ácido Valpróico Ciclosporina-A - Interferon-beta Rolipram - RTx Heparina - MABs – CD25/IL15 Danazol - Tetramethylnaphtalene - Corticóides

PACIENTES COM TSP/HAM Tratamento Específico - Plasmaferese Pentoxifilina - Antirretrovirais Fosfomicina - Interferon-alfa Vitamina C - Ácido Valpróico Ciclosporina-A - Interferon-beta Rolipram - RTx Heparina - MABs – CD25/IL15 Danazol - Tetramethylnaphtalene - Corticóides

Strategic Managing of Antiretroviral Treatment SMART Neurology Substudy (Neurology, 2010)

Strategic Timing of Antiretroviral Treatment START Neurology Substudy

PACIENTES COM TSP/HAM Tratamento Específico - Plasmaferese Pentoxifilina - Antirretrovirais Fosfomicina - Interferon-alfa Vitamina C - Ácido Valpróico Ciclosporina-A - Interferon-beta Rolipram - RTx Heparina - MABs – CD25/IL15 Danazol - Tetramethylnaphtalene - Corticóides

New techniques – 20th century 1997 | Luminex 1981 | generation of short DNA fragments to sequence “shotguns” 1995 | HAART 1987 development of commercial DNA sequencing technology 1992 | Microarray

Virus Discovery – 20th century On average, more than two new species of human virus are reported every year The discovery curve for human virus species. Cumulative number of species reported to infect humans (black circles and line). …the process of virus discovery is far from complete M. E. J. Woolhouse et al. 2008

Virology and Retrovirology – 21th century Advances in virology PNAS March 29, 2005 vol. 102 no. 13 4729–4734 PLoS ONE | 2010 v 5 Issue 7 | e11345

New techniques – 21st century Metagenomic - Pan-viral Microarrays Known viruses can be detected on the microarray, as well as novel viruses with at least some degree of relatedness to known viruses. X-Ray- structural images of virus and proteins Pyrosequencing and high throughput sequencing – thousand of virus genomes sequenced in hours

Virology and Retrovirology – 21th century Advances in virology 3 2 6 | N AT U R E | V O L 4 6 8 | 1 1 N O V E M B E R 2 0 1 0

Virology and Retrovirology – 21th century Advances in virology November 2007 | Volume 3 | Issue 11 | e165 JOURNAL OF VIROLOGY, June 2009, p. 6098–6105 Vol. 83, No. 12 Am J Reprod Immunol 2010; 64: 255–264

PACIENTES COM TSP/HAM Tratamento Específico - Plasmaferese Pentoxifilina - Antirretrovirais Fosfomicina - Interferon-alfa Vitamina C - Ácido Valpróico Ciclosporina-A - Interferon-beta Rolipram - RTx Heparina - MABs – CD25/IL15 Danazol - Tetramethylnaphtalene - Corticóides

http://portal2.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nivel_

PACIENTES COM TSP/HAM Tratamento Específico - Plasmaferese Pentoxifilina - Antirretrovirais Fosfomicina - Interferon-alfa Vitamina C - Ácido Valpróico Ciclosporina-A - Interferon-beta Rolipram - RTx Heparina - MABs – CD25/IL15 Danazol - Tetramethylnaphtalene - Corticóides

Interferon-α Imunomodulador, antiviral Multicêntrico, duplo-cego 48 pacientes - 28dias 0.3, 1 e 3 MU Excelente 66% - 3MU Izumo. Neurology 1996

Antiretrovirais AZT+3TC vs placebo 16pacientes, 24 semanas Sem efeito significante (Taylor. Retrovirology 2006)

IMPACTO DOS ART SOBRE O HTLV Estudos in vitro mostraram inibição da replicação do HTLV-I pelos análogos nucleosídeos inibidores da RT;

CARGA PROVIRAL DE HTLV-I APÓS USO DE AZT+3TC Machuca, JAIDS, 2000

Ácido valpróico Inibidor histona-deacetilase: ativa expressão gene viral, expõe células infectadas sistema imune (Lezin. Blood 2007)

Medular desmyelinization / TSP/HAM

Quando? Quem? Como?

ÁRVORE FILOGENÉTICA DA FAMÍLIA RETROVIRIDAE

Evolução dos Retrovírus Transmissão inter-espécies

HIV and the CNS Primary Infection Chronic Infection Advanced Infection 1000 800 CD4+ /µL HIV-1 RNA (c/mL) 600 400 200 HIV may cause neuropathology and dementia HIV enters into the CNS HIV persists in the CNS

HIV and the CNS Primary Infection Chronic Infection Advanced Infection 1000 800 HIV-1 RNA (c/mL) CD4+ /µL 600 400 200 HIV may cause neuropathology and dementia HIV enters into the CNS HIV persists in the CNS

McArthur. Ann Neurol 2010;67:699-714

Prevalence of HAND in cART-treated suppressed patients Simioni S. et al., AIDS 2009

HAND está associado com nadir de CD4 Neurocognitive problems persist in many HIV-infected patients despite good CD4 gains after starting antiretroviral therapy People whose lowest-ever (nadir) CD4 count never slips below 350 have the best chance of averting neurocognitive problems This emphasizes the importance of identifying HIV-seropositive subjects early in the course of their illness to prevent later complications Ellis et al, 17th CROI 2010, Abstract 429 31 31 31

CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS Inibidores da transcriptase reversa podem atual sobre o HTLV-I (AZT, DDI, D4T) Raltegravir (Soriano, 2012) Ensaios clínicos em pacientes com TSP/HAM, usando ARV, deveriam ser realizados A carga viral do HTLV-I pode ser um marcador de atuação dessas drogas. Quando?

Medular desmyelinization / TSP/HAM

CARGA PROVIRAL DE HTLV-I APÓS USO DE AZT+3TC Machuca, JAIDS, 2000

Antiretrovirais AZT+3TC vs placebo 16pacientes, 24 semanas Sem efeito significante (Taylor. Retrovirology 2006)

Fisiopatogênese da mielopatia causada pelo HTLV-I (TSP/HAM)

CARACTERÍSTICAS DA PROTEÍNA TAX DO HTLV-I

RESUMINDO Sangue Periférico SNC infectada MHC Célula Infectada Peptídeo Viral classe I INF- g TNF- a Célula T CD4 Microglia infectada ativada Peptídeo Viral MHC classe II Célula T CD8 RANTES e MIP-1 alpha Específico Viral Específico Viral Sangue Periférico SNC

Desregulação Imune na TSP/HAM Citocinas pró-inflamatórias estão implicadas na patogênese da TSP/HAM (IL-2 e INF-) -quimiocinas podem contribuir para o dano da célula neuronal (MIP-1 e RANTES)

Conclusões da Carga Proviral A TSP/HAM pode ser considerada uma doença imune mediada. Tanto citocinas pró-inflamatórias, quanto beta-quimiocinas podem ter uma ação importante na patogênese; A carga proviral pode estar relacionada no início do desenvolvimento da TSP/HAM;

Carga proviral dos assintomáticos e dos pacientes com TSP/HAM

Análise da carga proviral longitudinal dos indivíduos assintomáticos

Análise da carga proviral longitudinal dos pacientes com TSP/HAM

Dosagem de citocinas por ELISA

Grupo Espontâneo (pg/mL) PHA (pg/mL) Controle 106 (0 - 177) 1044 (264 – 1044) HTLV-1 assintomático 1089 (9 – 1989) 1888 (895 – 2681) TSP/HAM 1764 (805 – 2681) 1734 (717 – 1734) Produção de INF- pelas CMN entre indivíduos controle, pacientes infectados pelo HTLV-1 assintomático e com TSP/HAM. Valores em média e percentil 25-75%.

Dosagem de beta-quimiocinas pelo ensaio ELISA

Grupo Espontâneo (pg/mL) PHA (pg/mL) Controle 1147 (848 – 1329) 1247 (885 – 1451) HTLV-1 assintomático 1531 (985 – 1894) 1563 (962 – 1911) TSP/HAM 1493 (1029 – 1842) 1648 (1162 – 1967) Produção de RANTES pelas CMN entre indivíduos controle, pacientes infectados pelo HTLV-1 assintomático e com TSP/HAM. Valores em média e percentil 25-75%.

Doenças Associadas ao HTLV-1 Leucemia de células T (ATL - <5%); Paraparesia Espástica Tropical / mielopatia associada ao HTLV-I (TSP/HAM, PET - <5%);

Manifestações orais 112 pacientes – 35,2% TSP/HAM Xerostomia (26,8%), Candidíase (20,8%), Fissura de língua (17,9%), Perda papilar (10%). HAM/TSP – 3x > risco de xerostomia (Martins et al. Oral Dis., 2010)

Manifestações de pele e mucosas

Freqüência de Depressão Grau de Depressão (BDI) Pacientes com HAM/TSP (n=63)* Pacientes Assintomáticos (n=67)* Mínimo 18 (28,5%) 41 (61,1%) Leve 8 (12,6%) 11 (16,4%) Moderado 25 (40,3%) 9 (13,5%) Grave 12 (19%) 6 (8,9%) * p<0,001

Freqüência de Ansiedade Grau de Ansiedade (BAI) Pacientes com HAM/TSP (n=63)* Pacientes Assintomáticos (n=67)* Mínimo 15 (23,8%) 43 (64,1%) Leve 13 (20,6%) 7 (10,4%) Moderado 20 (31,7%) 10 (14,9%) Grave * p< 0,01

Síndrome intermediária Manifestações menores – ligadas ao HTLV? Evolutivas – ANI/HIV ? Marcadores – virológicos/imunológicos? Seriam melhores preditores – ampliação binômio – Assintomático/Doença clássica? Indicadores de tratamentos precoces?

Virology and Retrovirology – 21th century 2011 > Tomorrow’s advances will require a combination of small, tightly focused groups and large, multidisciplinary teams. Basic sciences epidemiology clinical IMPROVEMENT New techniques Process info Dataming Info sharing Training virologists

Tratamento Precoce Combinado, adaptado as fases evolutivas Drogas específicas – ativas e de fácil adesão e baixa toxicidade Marcadores – indicação/monitorização Determinação de tempo/estratégia

Necessidade Percepção do problema e racional estratégico Investimento setores público e privado Programas continuados de desenvolvimento de dados e produtos (JORGE) Estruturação de programas - Suporte de atenção e geração de dados