I MPLANON MAIS ACO MENOS METRORRAGIAS ? Revisão Baseada na Evidência Autoras: Sofia Vinhas Liliana Barbosa Fátima Dinis Joana Moreira

I NTRODUÇÃO : Fundamentação: Prática clínica no serviço de ginecologia no CHAA e presente nos “Consensos de contracepção 2011”. Objetivo: se existe evidência de diminuição das metrorragias em mulheres com Implanon® ao associar um anticoncecional oral.

PICO: Em mulheres com Implanon® com metrorragias o uso de ACO em associação com Implanon® do que outros tratamentos ou nenhum tratamento no controlo das metrorragias? I NTRODUÇÃO :

P aciente/ População P aciente/ População O utcome/ Resultado O utcome/ Resultado I ntervenção/ Exposição I ntervenção/ Exposição C omparação Mulheres com Implanon® com metrorragias Mulheres com Implanon® com metrorragias ACO Outros tratamentos ou nenhum Outros tratamentos ou nenhum Controlo metrorragias Controlo metrorragias I NTRODUÇÃO :

CritériosInclusãoExclusão População/ Pacientes Mulheres com Implanon® que apresentem metrorragias Mulheres sem Implanon® ou com Implanon® mas sem metrorragias Intervenção ACO associados ao Implanon® ou outros tratamentos ou apenas Implanon® Não comparação com grupo controlo OutcomeControlo metrorragias Outros efeitos laterais Prevenção Estudos ECA’s, Meta-análises, Revisões Sist. e NOC’s Estudos não aleatorizados

M ETODOLOGIA : Palavras-chave: Foi determinada na Medline – termos MESH Metrorragia - Metrorrhagia Implanon -3-keto-desogestrel - Implanon Nota: 3-keto-desogestrel - como com esta palavra-chave não foram encontrados estudos decidiu-se substituir por um entry term (“Implanon”)

M ETODOLOGIA : Pesquisa de NOCs/Guidelines ( National Guideline Clearinghouse, NHS Britânico, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase, Primary Care Clinical Practice Guidelines, Fisterra, Pubgle, entre outros ): Foram encontradas 11 NOCs. Pesquisa de Revisões Sistemáticas ( Cochrane, Bandolier, Dare, Pubmed SR ): Foi encontrada 1 RS. Pesquisa de Artigos Originais ( Medline, SumSearch, National electronic Library for Health ): Foram encontrados 6 artigos originais.

M ETODOLOGIA : “ 18 ” Artigos encontrados “ 14 ” Artigos excluídos após a leitura do título e abstract. “ 4 ” Artigos incluídos 1 NOC, 1 RS e 2 artigos originais

M ETODOLOGIA : Para avaliar a validade dos estudos e atribuir a força de recomendação foi utilizada a escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) da American Family Physician. Graus de força de recomendação Força de recomendação Base de recomendação AConsistente, boa qualidade de evidência baseada no paciente BInconsistente ou qualidade limitada de evidência baseada no paciente CConsensos, evidência baseada na doença, prática clínica, opiniões de peritos, ou séries de casos de estudo de diagnóstico, tratamento, prevenção ou rastreio

ReferênciaEvento avaliado Definição do evento Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2009 Unscheduled bledding Frequent bleeding Mais do que 5 episódios de hemorragia Prolonged bleeding 1 ou mais episódios de hemorragia com duração ≥ 14 dias Irregular bleeding Entre 3 a 5 episódios de hemorragia com menos do que 3 intervalos sem hemorragia com duração ≥ 14 dias Spotting Pode não requerer a necessidade de proteção sanitária Metrorrhagia Unscheduled bledding numa mulher a usar contraceção hormonal R ESULTADOS : D EFINIÇÃO DOS EVENTOS AVALIADOS

ReferênciaEvento avaliado Definição do evento Mansour et al, 2011 Unacceptable vaginal bleeding patterns Bleeding-dayDia com descarga vaginal contendo sangue, que requeira mais do que 1 penso higiénico/tampão Spotting-dayDia com descarga vaginal contendo sangue, que requeira no máximo 1 penso higiénico/tampão AmenorrheaAusência de hemorragia /spotting num período de 90 dias Bleeding- spotting episode 1 ou mais dias consecutivos, durante o qual sangramento foi inscrito no diário, delimitado por dias livres de sangramento InfrequentMenos de 3 episódios de hemorragia/ spotting, num período de 90 dias, excluindo amenorreia Frequent bleeding Mais de 5 episódios de hemorragia/ spotting, num período de 90 dias Prolonged bleeding Qualquer episódio de hemorragia/ spotting (ininterrupto) com duração superior a 14 dias

ReferênciaEvento avaliado Definição do evento Weisberg et al, 2006 Prolonged and/or frequent bleeding Episódio de hemorragia e/ou spotting com duração superior a 10 dias, ou mais do que 4 episódios de hemorragia e/ou spotting, num período de 90 dias Weisberg et al, 2009 R ESULTADOS : D EFINIÇÃO DOS EVENTOS AVALIADOS

ReferênciaResultadosLimitaçõesForça de recomendação Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2009 Um ACO pode ser usado durante 3 meses, de modo cíclico ou continuado (sem o intervalo de paragem). Baseada em opinião de peritos. Maioria dos estudos sobre levonorgestrel e não sobre etonogestrel. C (SORT – nível de evidência 3) R ESULTADOS : G UIDELINES

ReferênciaNº de estudos IntervençãoResultadosComentáriosNível de evidência Mansour et al, ECAEstrogénio isolado ou ACOC vs placebo Diminuição do nº de dias consecutivos de hemorragia face ao grupo placebo, em mulheres com implante de levonorgestrel (Norplant®). Maioria dos estudos sobre levonorgestrel e não sobre etonogestrel. Considerar que, segundo muitos estudos, o efeito terapêutico é sempre de curta duração e a hemorragia recidiva, independenteme nte da intervenção. 1 Força de recomendação B Mifepristona + estrogénio ou doxiciclina vs placebo Maior eficácia que o placebo na cessação de episódio de sangramento em mulheres com implante de etonogestrel. R ESULTADOS : R EVISÕES S ISTEMÁTICAS

ReferêncianIntervençãoResultadosComentáriosNível de evidência Weisberg et al, casos Por períodos de 5 dias: Mifepristona 50mg(1ºdia) + EE 20µg (4 dias) Doxiciclina 200mg (5 dias) Mifepristona (50mg 1ºdia e placebo nos restantes 4 dias) Placebo (5 dias) Associação mifepristona + EE e doxiciclina isolada foram significativamente mais eficazes do que mifepristona isolada ou placebo na paragem dos episódios de hemorragia. Não existiram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de intervenção nos padrões de hemorragia no período pós tratamento. Melhorias na perceção dos episódios de hemorragia nas mulheres após tratamento (incluindo no grupo placebo). São necessários mais estudos para determinar se existe a possibilidade de perda de eficácia contracetiva quando adicionamos o EE (20µg) ou a mifepristona (50mg) em múltiplas doses. Pequena dimensão da amostra. 1 R ESULTADOS : E STUDOS O RIGINAIS

ReferêncianIntervençãoResultadosComentáriosNível de evidência Weisberg et al, casos Por períodos de 28 dias durante 90 dias: Mifepristona 25mg bid (1ºdia) + EE 20 µg (4 dias) Doxicilina 100mg bid (5 dias) Mifepristona 25mg (1ºdia) +doxicilina 100mg bid (5 dias) Doxicilina 100mg bid + EE 20 µg (5 dias) Placebo Doses baixas de mifepristona + EE e mifepristona + doxiciclina são efetivas a encurtar os episódios de hemorragia. Não existiram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de intervenção nos padrões de hemorragia no período pós tratamento. Melhorias na perceção dos episódios de hemorragia nas mulheres após tratamento (incluindo no grupo placebo). Possibilidade de perda da eficácia contracetiva como consequência potencial de associar mifepristona com EE. Pequena dimensão da amostra. Taxa de abandonos elevada n =25. 1 R ESULTADOS : E STUDOS O RIGINAIS

C ONCLUSÃO : O estrogénio tem sido descrito como tendo efeitos benéficos para parar a hemorragia em mulheres a usar implante de levonorgestrel (Norplant®). A combinação oral de EE (50µg) com levonorgestrel (250µg) tomada durante 20 dias nas utilizadoras de implante de levonorgestrel diminui a hemorragia durante o tratamento e mantém-se até 8 semanas após o tratamento quando comparadas com o placebo. É de salientar que existe um risco reduzido de gravidez pela sobredosagem de progestativos em mulheres com implantes de progestativo, a que sejam dadas ACO.

C ONCLUSÃO : Contudo, ainda não existe evidência científica de que mulheres a usar implante de etonogestrel (Implanon®) que apresentem metrorragias devam fazer ACO como método de tratamento para diminuir as metrorragias. Nesta revisão apenas foi identificada esta indicação como opinião de peritos, sendo uma indicação com um nível de evidência 3 e força de recomendação (SORT) C.

C ONCLUSÃO : Os restantes estudos incluídos nesta revisão constataram que com a administração de mifepristona + EE existia uma maior eficácia face ao placebo na cessação do episódio de sangramento em mulheres com implante de etonogestrel, mas que o efeito terapêutico é sempre de curta duração e que a hemorragia recidiva, não tendo assim influência no padrões subsequentes de hemorragia.

C ONCLUSÃO : Como os estudos realizados não incluíram o etinilestradiol em monoterapia ou este associado a um progestagénio (ACOC), não podem ser retiradas conclusões a favor de que esta prática clínica esteja indicada mesmo em tratamentos curtos para travar um episódio de hemorragia imprevista e/ou prolongada. Foi atribuída uma força de recomendação B.

C ONCLUSÃO : É de referir que muitos estudos referem-se ao implante de levonorgestrel, e não ao implante de etonogestrel, não devendo as conclusões ser extrapoladas por não existir evidência científica de que tal possa ser feito. São então necessários mais estudos para poderem ser retiradas mais conclusões acerca desta prática clínica.