Feridas x curativo

FERIDA Representada pela interrupção da continuidade de um tecido corpóreo, em maior ou em menor extensão. Causada por trauma: físico (queimadura) químicos mecânico (incisão cirurgica) ou desencadeada por uma afecção clínica

Responsabilidades Cabe ao enfermeiro avaliar a evolução e a determinação de uma conduta adequada no tratamento da ferida, bem como, a discussão desta conduta com os demais profissionais envolvidos no cuidado ao paciente com ferida. A educação no cuidado com feridas e orientação da equipe de enfermagem é importante para que os objetivos traçados em prol de uma evolução cicatricial adequada, em menor tempo possível com isenção ou o mínimo de seqüelas, sejam alcançados.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS Mantendo a metodologia de atendimento holístico do assistido não pensar simplesmente em sua lesão cutânea, mas sim nele como um todo. A manifestação de uma ferida pode ter várias origens, podendo inclusive denotar o nível de desenvolvimento de uma população.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS A ferida é um problema sócio-econômico e educacional, pois para a cicatrização da lesão é importante a boa nutrição, assiduidade corporal e higiene da área afetada. Na condição de miséria e fome, que grande parte da população mundial está sujeita, o “viver da doença” passa a ser um aspecto comum.

- Valorizar os aspectos psicológicos do portador de feridas, Importante… - Valorizar os aspectos psicológicos do portador de feridas, - a abordagem interdisciplinar, (em muitos casos da intervenção do psicólogo)

Um trauma produz dois tipos de feridas: Uma ferida é pele ou tecido danificado Ocorre em conseqüência de trauma, um termo genérico que se refere a lesão. As lesões podem ser classificadas em: intencionais ou não intencionais, abertas ou fechadas e agudas ou crônicas. Um trauma produz dois tipos de feridas: Aberta: superfície da pele ou mucosa é rompida. Fechada: não há abertura da pele ou mucosa, resulta de pancada, força ou esforço causado por trauma (queda, agressão) podendo ocorrer hemorragias internas.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto a causa: Intencional ou cirúrgica (aberta ou fechada) – lesão programada e realizada em condições assépticas (cirurgias, terapia intravenosa, punção lombar). Sangramento costuma ser controlado. Acidental ou traumática (aberta ou fechada) – lesão imprevista (acidentes, facada, tiro). A contaminação é provável, bordas costumam ser denteadas, traumas multiplos são comuns, e o sangramento não é controlado.

Nas feridas causadas por isquemia ou Nas feridas traumáticas ou cirúrgicas rompem-se vasos sanguíneos que resultam no sangramento e em seguida de formação de coágulo. Nas feridas causadas por isquemia ou pressão, o fornecimento de sangue é interrompido pela oclusão local da micro circulação, causando necrose de tecidos e formação de úlcera.

Quanto ao agente causador: TIPOS DE LESÕES Quanto ao agente causador: Incisa ou cortante produzida por um objeto cortante, com bordos ajustáveis e passíveis de reconstituição. Ex: lamina de bisturi, faca

Laceração Rompimento da pele e do tecido com instrumento sem fio ou irregular; tecido não alinhado, que provocam a separação de pele dos tecidos subjacentes. Margens denteadas, irregulares por excessiva força de estiramento, podendo lacerar músculos, tendões ou vísceras internas (arame farpado).

Perfurante Ocasionadas por agentes e pontiagudos como prego, alfinete. Pode ser transfixante quando atravessa um órgão, estando sua gravidade na importância deste órgão.

Possíveis fragmentos espalhados pelos tecidos. Penetrante Produzida normalmente por armas de fogo e cujas lesões variam de acordo com o tipo de arma, munição utilizada, velocidade e trajeto percorrido. Possíveis fragmentos espalhados pelos tecidos.

Contusa: produzida por um objeto rombo, sem fio (que não perfura) de modo que o impacto é transmitido através da pele aos tecidos subjacentes Corto-contusa - agente não tem corte tão acentuado, sendo que a força do traumatismo é que causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o machado.

Hematomas há rompimento dos capilares, porém sem perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma uma cavidade.

Abrasivas/escoriação Esfregar ou arranhar camadas epidérmicas da pele, camada superior da pele sofre abrasão Patológica causada por fatores intrínsecos do paciente (úlceras venosas e arteriais, úlceras de pressão, úlceras crônicas por defeitos metabólicos ou neoplasias). Iatrogênica secundárias a procedimentos ou tratamentos como radioterapia.

Amputação : produzida através da laceração ou separação forçada dos tecidos, afetando com maior freqüente as extremidades. Venenosa : causada por animais peçonhentos. Térmica ou Queimadura: causada pela exposição a temperaturas extremas de frio ou calor.

Outros termos Cistos é um trajeto sem saída que se abre em uma superfície epitelial e normalmente é indicativo da presença de um abscesso. Ex.: cisto pilonidal. Fístulas é um trajeto anormal de um orgão interno a outro ou superfícies epiteliais, podendo ser causada por infecção, traumas

complicações pós-cirúrgica. FERIDAS podem ser: Feridas planas ou Superficiais: envolvem a epiderme, derme e tecido subcutâneo. Feridas Profundas: envolvem tecidos moles profundos, tais como músculos e fáscia. Feridas Cavitárias: caracterizam-se por perda de tecido e formação de uma cavidade com envolvimento de órgãos ou espaços. Podem ser traumáticas, infecciosas, por pressão ou complicações pós-cirúrgica.

feridas invadidas por agentes microbianos, Feridas Infectadas: feridas invadidas por agentes microbianos, com intensa reação inflamatória e destruição dos tecidos. Podem ou não apresentar exsudato purulento. Feridas com Crostas: feridas expostas ao ar com zona de células mortas por dissecação. A crosta é repleta de restos celulares e proteínas. O processo cicatricial é retardado, pois as células epiteliais necessitam de umidade para a sua proliferação

Característica do leito da ferida: Necrótico Fibrinoso Necrótico-fibrinoso, Granulação e epitelização.

COR DO TECIDO Granulação:  Rosa, vermelho pálido, vermelho vivo Fibrina:  Amarelo Necrose:  Cinza, marrom, negra

São tecidos com tecido não viável. Feridas necróticas São tecidos com tecido não viável. indicativas de morte celular, podendo afetar grupos de células ou parte da estrutura ou de um órgão.

Fibrina

Granulação e epitelização cor avermelhada, indica tecido de granulação saudável e limpo.

Exsudato é um material fluido composto de células que escapam de um vaso sanguíneo e se depositam nos tecidos usualmente como resultado do processo inflamatório Pode ser: Seroso: observado nas rações inflamatórias agudas Hemorrágico: decorrente lesões de vasos ou diapedese de hemácias (migram por vasos íntegros)‏

Purulento: processo inflamatório asséptico ou séptico, algumas bactérias piogênicas como estafilococo, pneumococos produzem supuração local (pus) Fibrinoso: é o extravasamento de grande quantidade de proteínas plasmáticas incluindo fibrina. Outras denominações: serosanguinolento, seropurulento,serosanguinopurulento

Fase cicatricial A reparação tecidual ocorre em três fases distintas, complexas, dinâmicas e sobrepostas. A liberação de mediadores ocorre em cascata, atraindo estruturas à periferia da região traumatizada. Define as três etapas Inflamatória Proliferativa e Maturação.

Fase Inflamatória: (duração 48 a 72 h. Imediatamente após a lesão, a primeira resposta tissular com objetivo de limitar o dano tissular e preparar para cicatrização. Remove restos celulares e tecidos desvitalizados Células danificadas ficam mais permeáveis, liberam substâncias químicas internas que desencadeiam múltiplas reações.

Inicialmente ocorre vasoconstrição transitória para inibir a perda de sangue na área lesada Simultaneamente desencadeia uma cascata de coagulação - plaquetas são ativadas formando coagulo. Logo após, mediadores químicos provocam vasodilatação, aumentando a permeabilidade vascular - permitindo a passagem dos elementos sanguíneos para a ferida; plasma, eritrócitos e leucócitos, formando o exsudato

Esta vasodilatação com extravasamento de elementos para o exterior do vaso forma um exsudato, traduzido clinicamente por tumor, calor, rubor e dor, cuja intensidade correlaciona-se com o tipo e grau de agressão.

Células são importantes nesta fase: os neutrófilos -responsáveis pela digestão de bactérias e tecidos desvitalizados os monócitos transformam-se em macrófagos e auxiliam na fagocitose de bactérias e restos celulares. Eles são essenciais pois ainda liberam fatores de crescimentos necessários ao crescimento de células epiteliais e novos vasos sanguíneos

FASE INFLAMATÓRIA

Granulação ou fase proliferativa Começa em 2 a 3 dias de lesão, durando até 2 a 3 semanas que cicatrizam por intenção primária. Caracteriza-se pela formação de tecido novo vermelho, brilhante, granuloso e sangra com facilidade. Fibroblastos multiplicam-se e formam uma rede para células migrantes; as células epiteliais formam brotos nas margens da ferida e esses brotos desenvolvem-se para o interior Crescem capilares por toda lesão (fonte de nutrição para o novo tecido de granulação)‏

tecido vascular novo é formado (angiogênese)‏ Os fibroblastos sintetizam e secretam colágeno e elastina (substâncias que reconstroem o tecido conjuntivo)‏ tecido vascular novo é formado (angiogênese)‏ A medida que o tecido de granulação é formado, inicia-se o processo de epitelização.

Fase Reparadora ou maturação Inicio na 3° semana após a lesão e pode se estender por dois anos. As fibras de colageno se reorganizam, remodelam e amadurecem, ganhando força de tensão. A cicatriz inicial é de cor vermelha, brilhante e espessa,depois empalidece. Ocorre a diminuição da vascularização e reorganização do colágeno, que adquire maior força tênsil e empalidece.

Inicialmente a lesão tem um aspecto plano, mas posteriormente se enrijece, endurece e sobreleva. Posteriormente faz com que a cicatriz fique mais clara, menos rígida e mais plana. A cicatriz assume a coloração semelhante à pele adjacente. Esse processo continua até que o tecido tenha recuperado cerca de 80% da força da pele.

EPITELIZADA

Fatores Locais FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO São fatores ligados a ferida, que podem interferir no processo cicatricial, tais como: - dimensão e profundidade da lesão, - grau de contaminação, - presença de secreções, hematoma e corpo estranho, vascularização - necrose tecidual e - infecção local.

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Fatores Sistêmicos a) Faixa etária: mudanças fisiológicas causadas pelo envelhecimento diminui a resposta inflamatória e resistência dos tecidos.

b) Estado Nutricional: A cicatrização de lesões requer quantidades adequadas de vitaminas, proteínas, carboidratos, gorduras e minerais. Calorias e proteínas são necessárias a reconstrução de células e tecidos. Vitaminas A e C são essenciais a epitelização e a síntese de colágeno. O estado nutricional interfere em todas as fases da cicatrização.

c) Doenças Crônicas: Enfermidades metabólicas sistêmicas podem interferir no processo cicatricial. d) Terapia Medicamentosa Associada: A associação medicamentosa pode interferir no processo cicatricial, como, por exemplo: - antiinflamatórios e antibióticos – podem mascarar a presença de infecção e diminuir a resposta inflamatória normal - agentes quimioterápicos -torna mais vulnerável a infecção – defesa diminuída - anticoagulantes – causar hemorragias

e) Tratamento Tópico Inadequado *sabão tensoativo na lesão cutânea aberta pode ter ação citolítica, afetando a permeabilidade da membrana. *soluções anti-sépticas também podem ter ação citolítica. Quanto maior for à concentração do produto maior será a sua citotoxidade, afetando o processo cicatricial. f) Tabagismo Tabaco diminui a quantidade de hemoglobina funcional no sangue, reduzindo a oxigenação tecidual

ASPECTOS ÉTICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS IMPERÍCIA É execução de uma função sem a plena capacidade para tal. E cometer um erro por falta de conhecimento ou habilidade, ex: um acadêmico ou profissional não habilitado que realiza o procedimento do curativo de forma inadequada.

ASPECTOS ÉTICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS IMPRUDÊNCIA É o erro cometido com conhecimento das regras, porém não executado com as cautelas exigidas no tratamento da ferida. ex: o profissional preparado insistisse em realizar um curativo sem o diagnóstico ou material adequado, ou caso o acadêmico, desacompanhado de seu instrutor, executasse o curativo sem a plena convicção do diagnóstico e, ainda, sem solicitar auxílio.  

ASPECTOS ÉTICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS NEGLIGÊNCIA a negligência é considerada, no âmbito ético-profissional, a mais grave dos três. É o erro cometido com consciência de como deve ser feito o tratamento da ferida e sem a existência de algum fator de impedimento, porém, por mero desleixo, menosprezo não é realizado adequadamente.

TIPOS DE CICATRIZAÇÃO Cicatrização por primeira intenção: quando não há perda de tecido e as extremidades da pele ficam justapostas uma à outra. Pode ser denominada ferida fechada. Cicatrização por segunda intenção: houve perda de tecido e as extremidades da pele ficam distantes umas das outras. Pode ser ainda denominada ferida aberta. Cicatrização por terceira intenção: Caso uma ferida não tenha sido suturada inicialmente ou as suturas se rompem e a ferida tem que ser novamente suturada (grampos)‏

CURATIVO CURATIVO - FINALIDADE Remover o acumulo de secreções e tecido morto da ferida ou da área de incisão; Diminuir o crescimento de microrganismo na ferida ou na área da incisão; Promover a cicatrização da ferida. Evitar a contaminação de feridas limpas; Promover conforto ao paciente. Absorver secreções, Promover a hemostasia com os curativos compressivos, Facilitar a drenagem de secreções, Manter o contato de medicamentos junto à ferida e • Proporcionar conforto ao paciente • Facilitar a cicatrização • Proteger a ferida • Prevenir a infecção • Fazer compressão, absorver secreções

PRINCÍPIOS PARA O CURATIVO IDEAL TURNER - 1982 Manter elevada umidade entre a ferida e o curativo Remover excesso de exsudação Permitir troca gasosa Fornecer isolamento térmico Ser impermeável à bactérias Ser asséptico Permitir a remoção sem traumas

TIPOS DE CURATIVOS HIDROCOLÓIDE Coberturas impermeáveis a água e as bactérias e isolam o leito da ferida ao meio externo. Indicação - lesões não infectadas com pouca ou sem exsudato, áreas doadoras e incisões cirúrgicas

Modo de usar irrigar a lesão com soro fisiológico, secar as bordas e aplicar hidrocolóide e fixar o curativo à pele Observações não deve ser utilizado para feridas infectadas , podendo ficar até 7 dias Mecanismo de ação promove barreira protetora, isolamento térmico, meio úmido, prevenindo o ressecamento, desbridamento autolítico, granulação e epitelização

HIDROGEL Gel transparente, disponível em forma de placa e gel e requer a utilização de cobertura secundária. Reduzem significativamente a dor, dando uma sensação refrescante, pela elevada umidade que evita a desidratação das terminações nervosas. Esse ambiente ajuda na autólise, ou seja amolece e hidrata tecidos desvitalizados, facilitando sua remoção. Em feridas livres de tecidos desvitalizados, propicia o meio ideal para a reparação tecidual.

São indicadas em feridas com perda tecidual parcial ou profunda, feridas com tecido necrótico, áreas doadoras de pele, queimaduras de primeiro e segundo grau, dermoabrasões e úlceras. Devido a reduzida capacidade de absorção, é contra indicada em feridas exsudativas.

Tipos de Curativo ALGINATO DE CÁLCIO E SÓDIO Composição: 80 % íon cálcio + 20 % íon sódio + ácidos gulurônico e manurônico (derivados de algas marinhas)‏ As fibras de alginatos transformam em um gel suave e hidrófilo a medida que o curativo vai absorvendo a exsudação Ação: Hemostasia, Debridamento, Grande absorção exsudato / Umidade formação de gel)‏ Indicado para feridas com alta ou moderada exsudação e necessita de cobertura secundaria com gaze e fita adesiva.

Tipos de Curativo FILMES TRANSPARENTES Composição: Filme de Poliuretano, aderente (adesivo), transparente, elástico e semi- permeável Ação: Umidade e impermeável a fluidos Observação: Pode ser utilizado como cobertura secundária. Trocar até 7 dias. Não deve ser utilizada em ferida infectada.

Tipos de Curativo CARVÃO ATIVADO E PRATA Composição: Carvão ativado com prata à 0,15%, envolto por não tecido de nylon poroso, selado nas quatro bordas Ação: Absorve exsudato / Absorve os micro- organismos / Filtra odor / Bactericida (prata)‏ Indicação: Feridas infectadas e exsudativas Contra-indicação: Feridas limpas com baixo exsudato e em presença de osso e tendão Observação: Não pode ser cortado

ÁCIDO GRAXO ESSENCIAL (AGE)‏ Tipos de Curativo ÁCIDO GRAXO ESSENCIAL (AGE)‏ Composição: Óleo vegetal composto por ácidos linoleico, caprílico, cáprico, vitaminas A, E e lecitina de soja Ação: promove regeneração dos tecidos, acelerando o processo de cicatrização Indicação: Prevenção e tratamento de úlceras / Tratamento de feridas abertas Contra-indicação: Alergia Observação: Pode ser associado a outras coberturas

CURATIVO

INVESTIGAÇÃO A investigação deve enfocar os seguintes tópicos: A prescrição médica e/ou de enfermagem; O tipo e a localização da ferida; O horário da última troca; Alergias do paciente.

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS Trocas de curativos são freqüentemente dolorosas: avaliar a necessidade relativa à dor e medicar o paciente 30 minutos antes do início do procedimento; Os pacientes geriátrico e pediátrico são freqüentemente imunodeprimidos e têm uma baixa resistência, sendo necessária uma estrita assepsia para minimizar a exposição aos microrganismos.

A troca é, geralmente, diária, até a retirada dos pontos. CURATIVO ÚMIDO O curativo úmido: - protege as terminações nervosas superficiais, reduzindo a dor, - acelera o processo cicatricial, - previne a desidratação tecidual e a morte celular, - promove necrólise e fibrinólise. CURATIVO SECO O curativo seco é recomendado em feridas cirúrgicas limpas, com sutura direta. A troca é, geralmente, diária, até a retirada dos pontos.

Pacote de curativos contendo: MATERIAL Bandeja; Pacote de curativos contendo: uma pinça e duas pinçasanatômicas (uma com dentes e outra sem) ou luvas estéreis Gazes ou compressas estéreis Soro fisiológico (125ml)‏ Solução recomendada ou cobertura indicada Fita adesiva Atadura se necessário Bacia ou cuba rim esterilizada SN Saco para lixo Algodão embebido em álcool 70%;

IMPLEMENTAÇÃO Lavar as mãos e organizar o material; *Reduzir a transmissão de microrganismo. Explicar o procedimento ao paciente e dar assistência às suas necessidades; *Diminuir a ansiedade; *Promover a cooperação. - Avaliar o nível de dor do paciente com uso de medicação e esperar que a medicação faça efeito antes de começar, quando necessário; *Diminuir o desconforto da troca de curativos.

IMPLEMENTAÇÃO Colocar a mesa ao lado da cama próxima ao local em que será feito o curativo; *Facilitar o gerenciamento do campo e materiais estéreis. Colocar o material na mesa ao lado da cama; *Promover a rápida troca de curativo. Saco de lixo ao lado da cama; *Facilitar a eliminação do material contaminado.

IMPLEMENTAÇÃO Abrir o pacote de curativo; Abrir mais pacotes de gazes; *Se o curativo for muito grande. Colocar a agulha no frasco de solução salina, previamente aquecida à temperatura corporal; Calçar as luvas de procedimentos; Retirar a fita adesiva, puxando em direção à ferida e remover o curativo sujo. *Permite visualizar a área da ferida e do curativo e também a exposição para a limpeza.

IMPLEMENTAÇÃO MOLHAR O CURATIVO COM SOLUÇÃO SALINA, SE ESTIVER ADERIDO Á FERIDA, ENTÃO PUXAR SUAVEMENTE; Colocar o curativo no saco de lixo; Colocar a cuba rim abaixo da ferida; Lavar a ferida com jato de soro morno; *Para fazer a limpeza da ferida sem retirar áreas já regeneradas.

IMPLEMENTAÇÃO Pegar a pinça e fazer uma torunda de gaze; Passar a gaze, em áreas que não tenha tecido de granulação, trocando a gaze sempre que necessário; *Prevenir a contaminação da ferida por microrganismos. Usar medicação, pomada, óleo, recomendado pelo médico ou enfermeiro; *Seguir a prescrição de enfermagem ou médica.

IMPLEMENTAÇÃO - Colocar as gazes sobre a área da ferida ou incisão até que a área esteja completamente coberta; *Prevenir a contaminação do curativo ou ferida. Fixar o curativo com fita adesiva; - Dispensar as luvas, os materiais e guardá-los apropriadamente; *Manter o ambiente organizado.

IMPLEMENTAÇÃO Posicionar o paciente com conforto; - Lavar as mãos; *Diminuir a expansão de microrganismos.

DOCUMENTAÇÃO Deve ser anotado no prontuário do paciente: A localização e o tipo da ferida ou da incisão; O estado do curativo anterior; O estado da área da ferida/incisão; A solução e os medicamentos aplicados na ferida; As observações feitas pelo paciente; A tolerância do paciente ao procedimento.

• Reunir o material e levá-lo ao leito do pte PROCEDIMENTO • Lavar as mãos • Reunir o material e levá-lo ao leito do pte • Explicar ao paciente o que será feito • Manter a privacidade do paciente, expondo apenas a área a ser tratada • Abrir o pacote de curativo (técnica asséptica)‏ • Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo • Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estéril •Furar o SF 0,9% 125ml (morno) com agulha 40x12 (ferida aberta)‏ •

Calçar luvas de procedimento se houver risco de contato com sangue e fluídos • Remover o curativo utilizando a pinça com dentes, desprezando-a na borda do campo • Limpar a ferida com jato de SF 0,9% morno • Remover tecido desvitalizado, com o cuidado de não agredir o tecido de granulação

Manter o leito da ferida úmido (ferida aberta) e secar a pele ao redor da mesma • Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem • Lavar as mãos • Anotar no prontuário as características da ferida (evolução de enfermagem)‏ • Tipos de CURATIVOS • Ferida operatória fechada • Drenos (tórax, penrose, sucção, etc.)‏ • Cateteres (subclávia, flebotomia, etc)‏ • Colostomia • Ocular

PROCEDIMENTOS PRÁTICOS CURATIVO DE FERIDAS SIMPLES E LIMPAS Lavar as mãos para evitar infecção Explicar o procedimento ao paciente e familiares, para assegurar sua tranqüilidade Reunir todo o material em uma bandeja auxiliar Fechar a porta para diminuir corrente de ar Colocar o paciente em posição adequada Manipulação do pacote de curativo com técnica asséptica, incluindo a utilização de luvas Remover o curativo antigo com pinça dente de rato

Fazer a limpeza da incisão com pinça de Kelly com gaze umedecida em soro fisiológico, com movimentos semi-circulares, de dentro para fora, de cima para baixo, utilizando-se as duas faces da gaze, sem voltar ao início da incisão Secar a incisão de cima para baixo Secar as laterais da incisão de cima para baixo Colocar medicamentos de cima para baixo, nunca voltando a gaze onde já passou Retirar o excesso de medicação Curativo quando necessário ou prescrito Lavar as mãos Recolher o material

CURATIVO DE FERIDAS ABERTAS OU INFECTADAS As diferenças básicas, podem ser assim resumidas: Os curativos de ferida aberta, independente do seu aspecto, serão sempre realizados conforme a técnica de curativo contaminado, ou seja, de fora para dentro. Para curativos contaminados com secreção, principalmente em membros, colocar uma bacia na área a ser tratada, lavando-a com soro fisiológico a 0,9%. Quando houver necessidade de troca de vários curativos em um mesmo paciente, deverá iniciar pelos de incisão limpa e fechada, seguindo-se de ferida aberta não infectada, depois os de ferida infectada, e por último as colostomias e fístulas em geral Utilizar máscaras, aventais e luvas esterilizadas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Atkinson L. D., Murray M. E.: Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1989. Candido L.C.: Tratamento Tópico e Cirúrgico de Úlcera Neuropática – “Pé Diabético” . In: Abstract Compact Disc do IV Congresso Brasileiro de Estomaterapia e I Congresso Brasileiro de Enfermagem em Dermatologia, São Paulo (SP), 2001. Declair V.: Aplicação de Triglicérides de Cadeia Média (TCM) na Prevenção de Úlceras de Decúbito. Res.Bras.Enf, 8a:4-6, 1994-A. Smetzer S.C., Bare B.G.: Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994.

Responsabilidade de Todo Mundo, Alguém deve se responsabilizar, Qualquer Um pode ser o responsável Mas Ninguém trabalha sozinho !

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