VI Curso Nacional de ventilação Mecânica e III Curso Nacional de Sono SAOS e Hipertensão arterial resistente (HAR): todo paciente com HAR deve fazer Polissonografia? Gleison Guimarães TE SBPT 2004/TE AMIB 2007 Área de atuação em Medicina do Sono pela SBPT - 2012 Profº Pneumologia Faculdade de Medicina UFRJ – Campus Macaé VI Curso Nacional de ventilação Mecânica e III Curso Nacional de Sono 27 a 29 de março de 2014 – São Paulo

SAOS: causa de Hipertensão 2

Apneia do Sono e Hipertensão Resistente Qual a importância? SAOS é fator de risco independente para HAS.¹ Pacientes com SAOS têm maior risco de desenvolver HAS e DCV (principalmente IAM, FA e AVC) Prevalência de HAR varia de 5-18%.¹ Prevalência de SAOS em população geral varia de 5 a 10%. Aproximadamente 50% dos pacientes com SAOS são hipertensos e 30% dos hipertensos têm SAOS. A prevalência de SAOS em pacientes com HAR é muito alta (70 a 83%).² 1- Eur Respir J 2003; 21:241 – 247 2- J Hypertension 2001; 19: 2271-2277

AHA Statement for Resistant Hypertension – 2008 Hipertensão resistente (HAR) é definida como a pressão arterial que permanece acima da meta pressórica, apesar do uso de três classes de anti-hipertensivos em doses otimizadas, sendo um deles um diurético. (HRNC) Ou naqueles que usam quatro ou mais classes e possuem suas pressões controladas. (HRC) Subgrupo HRNC: pior prognóstico como maior rigidez vascular e hipertrofia ventricular esquerda, além de função endotelial mais prejudicada e menor queda de pressão arterial no período noturno, maior risco cardiovascular, podendo ser considerado mais resistente ao tratamento anti-hipertensivo.

RESISTANT HYPERTENSION Office BP < 140 x 90 mmHg Office BP > 140 x 90 mmHg ABPM Controlled RH Masked RH True RH White-coat RH Daytime BP < 135 x 85 mmHg and Nighttime BP < 120 x 70 mmHg Daytime BP > 135 x 85 mmHg and/or Nighttime BP > 120 x 70 mmHg Daytime BP > 135 x 85 mmHg and/or Nighttime BP > 120 x 70 mmHg Daytime BP < 135 x 85 mmHg and Nighttime BP < 120 x 70 mmHg Repeat ABPM or HBPM yearly 3 months Confirmatory ABPM Therapeutic adjustments: Intensify anti-hypertensive treatment Add aldosterone antagonists Change anti-hypertensive treatment to bedtime True RH White-coat RH Daytime SBP > 115 mmHg Daytime SBP < 115 mmHg Repeat ABPM after each adjustment Repeat ABPM each 6 months HBPM may be an alternative Repeat ABPM or HBPM yearly Resistant Hypertension: a practical clinical approach. J Human Hypertens 2013.

ZZZZZZ ZZZZZZ POLISSONOGRAFIA Atividade Simpática ↑FC, DC, RVP Parassimpática ↓FC, DC, P.intra-torác. ZZZZZZ ZZZZZZ

Hipertensão Resistente e SAOS Hypertension. 2004; 43: 518-24

Artigo de revisão; 28 estudos, n=1948 pacientes com HAS; Tratamento com PAP na SAOS está associado com modesta mas significativa redução na PAS e PAD. Sugestão: futuros estudos deverão ser direcionados para identificar subgrupos que possam ter maiores benefícios com a PAP.

Conclusão: CPAP reduz PA e aumenta sensibilidade barorreflexa durante o sono, em pacientes com SAOS e HAR. 11 pacientes com HAS refratária (HAR); Diagnóstico polissonográfico padrão e titulação adequada; Uso de CPAP por 2 meses; ↓ PAS noturna e diurna de 14,4 e 9,3 mmHg e PAD noturna em 7,8 mmHg; Dificuldade do estudo: grupo controle não tratado.

Tratamento da SAOS com CPAP pode auxiliar no controle pressórico entretanto os benefícios nos estudos de intervenção com CPAP revelam resultados variáveis; Estudos randomizados com intervenção de CPAP podem reduzir PA em hipertensos, com maior benefício em pacientes com SAOS grave e naqueles já recebendo tratamento anti-hipertensivo.

Estudo retrospectivo, observacional; CPAP ↓ PA diurna (PAM) em pacientes com HAR (mm após 12 m de terapia) CPAP ↓ drogas anti-hipertensivas em pacientes com HAR; ↓ 5-10% de PAM pode reduzir AVC em 40%. Melhor resposta com CPAP ocorreu em HAS mais grave.

Estudo controlado, multicêntrico, randomizado; Follow up: 3 meses; 194 pacientes, 18-75 anos, (98 CPAP) e (96 controle, sem CPAP); 89% dos HAR com SAOS (194/218); SAOS moderada/grave e HAR; Auto-cpap para titulação e visitas 2, 4, 8 e 12 semanas; MAPA pré e na 12ª semana; Conclusão: em adultos com SAOS mod/grave e HAR, o CPAP melhora a PA no MAPA após 12 semanas de terapia. Estudos randomizados tem demonstrado que CPAP reduz PA em 2-3 mmHg. Este efeito é clinicamente significativo pela possibilidade de reduzir eventos cardiovasculares em 5-10%.

Características basais Sexo masculino, (%) Idade, anos [DP] Circunferência abdominal (cm) [DP] Circunferência pescoço (cm) [DP] IMC, kg/m2 [DP] SAOS Moderada/grave (n=234) 38,9 63,4 [9,2] 106 [12] 39 [4] 32,5 [5,7] SAOS Leve/ausente (n=188) 20,7 * 61,2 [10,5] # 97 [11] * 36 [3] * 29.5 [5,2] * Valores são médias [DP] ou proporções *p<0,001, †p<0,01, # p<0,05

Medidas da PA 4 (3-9) Número de anti-hipertensivos 4 (3-9) 153 (27) Características Número de anti-hipertensivos PAS consultório, mmHg PAD consultório, mmHg PAS 24-horas, mmHg PAD 24-horas, mmHg PAS vigília, mmHg PAD vigília, mmHg PAS sono, mmHg PAD sono, mmHg Descenso noturno sistólico (%) Descenso noturno diastólico (%) Não dippers (%) Dipper reverso (%) SAOS Moderada/grave (n=169) 4 (3-9) 153 (27) 84 (17) 130 (18) 75 (13) 133 (19) 77 (13) 123 (20) 70 (13) 7.3 (8.0) 9.3 (9.0) 60.9 17.2 SAOS Leve/ausente (n=141) 4 (3-9) 158 (30) 86 (18) 128 (17) 75 (12) 131 (18) 77 (12) 119 (18) # 69 (13) 9.1 (7.4) # 10.4 (9.3) 50.0 # 12.4 # Valores são médias [DP] ou proporções, exceto o número de anti-hipertensivos que são medianas (intervalo interquartil) *p<0,001, †p<0,01, # p<0,05.

Prevalência de SAOS em HAR SAOS grave SAOS moderada SAOS leve Sem apneia

SAOS e HAR: conclusão O impacto da presença de SAOS sobre a PA é incerto. A investigação de SAOS deve ser indicada mesmo em pacientes com HAR assintomáticos, visto a prevalência exuberante. Polissonografia deve ser realizada apenas caso seja demonstrado o benefício do tratamento sobre a morbi-mortalidade cardiovascular? O efeito do tratamento com CPAP sobre os níveis pressóricos precisa ser mais estudado. Em hipertensos não resistentes é pequeno, não superior a 5 mmHg. O papel da CPAP no tratamento da hipertensão ainda não foi bem estabelecido. Embora não seja possível inferir a relação de causa e efeito entre SAOS e HAR, pacientes com HAR e SAOS devem ser tratados com CPAP e incentivados a emagrecer.¹ Arq Bras Cardiol 2007; 88(6) : 683-692

As verdades são frutos que apenas devem ser colhidos quando bem maduros... Voltaire