Diabetes Mellitus tipo 1 : Novas terapias Marcela Barbosa Recife 2009

Introdução OMS 2025: 300.000 de diabéticos no mundo. DM tipo 1: Destruição autoimune das células β pancreáticas responsáveis pela produção de insulina. DCCT(1993):Tratamento intensivo do DM 1 é eficaz em diminuir as complicações crônicas e deve ser iniciado desde o início da doença (EDIC). Regime basal(1 ou mais aplicações diárias) – bolus (contagem de carboidratos).

Tipos de insulina e atividades Início de ação Pico de ação Duração total Regular(R) (rápida) 30 a 60 min 2 a 4 h 6 a 9 h Lispro(Humalg®) Aspart (Novo Rapid®) Glulisina(Apidra® (ultra - rápidas) 10 a 15 min 30 a 90 min 3 a 4 h NPH ( neutra protamina de Hagedorn) (intermediária) 1 a 2 h 3 a 8 h 12 a 15 h Glagirna(Lantus® Detemir(Levemir® (longa) Nenhum pico 24 h Pré-misturas: Pouca ou pediatria nenhuma utilização na

Novos métodos de administração de insulina. Canetas descartáveis. Canetas recarregáveis com cartuchos de substituição. Bombas de infusão contínua de insulina: entrega mais fisiológica de insulina, com bolus prandiais sobrepostos ao contínuo. Outras vias: dérmica, bucal e oral.

Bombas de infusão de insulina Maior conforto e comodidade para os pacientes. Melhora do controle metabólico. Maior aceitação da doença. Menor risco de crises hipoglicêmicas. Maior segurança de dose. Melhora da qualidade de vida.

Bombas de infusão de insulina Dispositivo de infusão contínua de insulina de ação rápida, por via subcutânea. Permite a programação de esquema basal associado a bolus antes das refeições. Pâncreas artificial:liberação contínua de insulina no organismo durante os intervalos entre as refeições e o sono. Mais fisiológico. Tamanho de um pager ou bip que contém seringa de insulina e motor controlado por um microchip computadorizado.

Bombas de infusão de insulina Recentemente liberada pelo Ministério da Saúde para tto do DM1. Mecanismo de ação: -Acoplada a cateter de haste flexível inserido na região do subcutâneo (abdome). -Age de forma semelhante a um pâncreas normal(basal/bolus). A dose varia de acordo com o alimento ingerido ou com valores elevados de glicemia.

Bombas de infusão de insulina Implantação: - Avaliação do nutricionista(contagem de carboidratos). - Início com 50% da dose total de insulina administrada previamente, fornecida em bolus, 3 a 4x ao dia antes das refeições. - Os 50% restantes = insulina basal (2/3 dia e 1/3 à noite). -Insulina Lispro : maior redução da HBA1C = melhora do controle metabólico(Garg et al 2000).

Bombas de infusão de insulina Controle glicêmico noturno e pré-prandial reflete a infusão basal de insulina. Controle pós prandial: ação da insulina aplicada em bolus.

Bombas de infusão de insulina Indicação e seleção do paciente: -Controle inadequado da glicemia. -HBA1C<8% com mais de 4 hipo / sem. -HBA1C≥8% sem melhora com esquema intensivo. -Hipoglicemias frequentes. -Dificuldade de controle noturno. -Alergia ao Zinco ou Protamina.(Eapen et al) - Gastroparesia.

Bombas de infusão de insulina Indicações (Cont.): -Paciente motivado, com bom controle glicêmico, com automonitorização, auxiliado pelo apoio da família, na busca pela melhoria na qualidade de vida.

Bombas de infusão de insulina Vantagens: -Método eficaz no controle glicêmico (Lobo et al, Koznarova et al). -Maior comodidade e liberdade para o paciente realizar suas atividades diárias pela utilização de um único sítio de aplicação. - Menor risco de hipoglicemia, melhora da HBA1C e menor taxa de hipoglicemia noturna(Litwak et al, bell et al, Bode et al).

Bombas de infusão de insulina Desvantagens: -Alto custo: equipamento varia entre 7.800 a 11.000 mais a manutenção mensal de aproximadamente 800 Reais.

Transplante (Tx) de ilhotas pancreáticas Procedimento em desenvolvimento, como alternativa para o tto do DM1. É uma terapia celular na qual as células são implantadas em território diferente do fisiológico em que apenas determinado número incerto conseguirá se adaptar. Ainda em fase experimental no Brasil.

Transplante de ilhotas Racional: Estas céls representam apenas 1 a 2% da massa celular do pâncreas. 1a tentativa: 1894 (antes da insulina ter sido isolada -1921),pelo Dr W. William que tentou implantar pequenos fragmentos de pâncreas ovino no subcutâneo de um rapaz de 15a em cetoacidose. 1972: P. Lacey reverteu o DM em roedores com um implante de ilhotas. 1990: Scharp e cols. conseguiram a insulino- independência por 1 mês

Transplante de ilhotas 2000: Shapiro e cols conseguiram insulino-independência por um período de 1a. em 7 Tx de ilhotas consecutivos (protocolo de Edmonton). Modificações propostas: -Seleção de pacientes com função renal preservada. -Uso de um novo esquema de imunossupressão sem esteróides.

Transplante de ilhotas -Realização de um implante de grande número de ilhotas. -Preparo das ilhotas. Desde então, mais de 500 Tx de ilhotas foram realizados no mundo utilizando este protocolo ou versões dele.

Tx de ilhotas Obstáculos: -Imunossupressão por toda a vida. -Escacez e as dificuldades de acesso ao pâncreas de doadores falecidos. -Dificuldade técnicas e o custo do isolamento das ilhotas. -Pouca durabilidade da insulino-independência. Utilizado para pacientes com diabetes hiperlábil por ter morbidade 20x menor que o Tx de pâncreas.

Tx de ilhotas Procedimento: Doador Receptor Ilhotas isoladas Ilhotas Ilhotas na veia porta Ilhotas Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/1

Tx de ilhotas Acompanhamento do paciente: -Mantém-se a insulina (2/3) para evitar hiperglicemia . Com a vascularização das ilhotas e início da secreção insulínica a dose é diminuída até suspensão total(2 a 11meses). -Peptídeo C, glicemias, HBA1C.

Tx de ilhotas Resultados: -Taxa de sucesso(insulino-independência em 1a): 0 a 82%. -Perda progressiva da insulino-independência: 3a = 50% mantêm. 5a = 13% “ -Peptídeo C: detectável em 80%(melhora ou desaparecimento da labilidade).

Tx de ilhotas Conclusões: -Não deve ser considerado para a maioria dos pacientes como um método capaz de reverter o DM. -O efeito protetor do Tx em relação às complicações microvasculares resta ser demonstrado. - Melhora da função endotelial e cardio vascular(macrovascular) em pacientes que receberam também um transplante renal(Fiorina e cols).

Transplante(Tx) de células tronco para DM1 O uso das células tronco para tratar o DM1 tem sido proposto por muitos anos tanto para modular o sistema imune como para promover a regeneração das células β. Elas podem ser obtidas a partir do embrião, do cordão umbilical, da medula óssea, do sangue periférico e outros tecidos.

Tx de células tronco para DM1 Tipos: -Hematopoiéticas:mais conhecidas e estudadas. -Endoteliais: muito usadas na terapia regenerativa. -Mesenquimais: capacidade imunossupressora importante e também de diferenciação em diversos tecidos.

Tx de células tronco para DM1 Procedimento (Transplante autólogo de céls tronco hematopoiéticas): -Mobilização das céls tronco da medula para a corrente sanguínea→coletadas do sangue periférico por leucoferese →criopreservadas →altas doses de quimio. linfoablativa →reinfundidas →recupera o sistema imunológico (reset imunológico).

Tx de células tronco para DM1 A imunomodulação funciona melhor enquanto o paciente ainda tem uma reserva de céls β e encontra-se na fase inicial da doença → bloqueio da agressão imunológica das céls T contra as céls β, permitindo uma regeneração endógena das mesmas.

Tx de células tronco para DM1 Voltarelli e cols(2003): -Transplante autólogo de céls tronco hematopoéticas nos paciente recém diagnosticados com DM1(menos de 6 sem.). -Resultados: 20 pacientes ficaram livres de insulina: Doze por 31meses; Oito reiniciaram com doses menores (HBA1C <7%, Peptídeo C > e 2 tornaram-se insulino-independente novamente após tto com Sitaglipitina). Diabetology & Metabolic Syndrome 2009, 1:4

FUTURO??