ICTERÍCIA NEONATAL ENF° LUIZA FERRER

Icterícia Neonatal ou Hiperbilirrubinemia

Icterícia Neonatal ou Hiperbilirrubinemia É o acúmulo da Bilirrubina no sangue e nos tecidos, provocando uma coloração amarelada na pele e nas mucosas, principalmente da conjuntiva ocular. Acontece devido ao aumento no sangue do pigmento amarelo bilirrubina. Da mesma forma que outras substâncias, ele é produzido naturalmente pelo organismo como o resultado do rompimento das hemoglobinas, células vermelhas do sangue, que vivem por um curto período de tempo. Assim que essas células morrem, a hemoglobina presente nelas se transforma em bilirrubina e é transportada para o fígado, no qual é metabolizada e em seguida excretada pelas fezes. Ocorre em cerca de 50% dos recém-nascidos a termo e em 70% dos recém-nascidos pré-termo.

Icterícia Neonatal ou Hiperbilirrubinemia A bilirrubina surge da hemólise fisiológica das hemácias, que resulta em bilirrubina circulante no sangue Bilirrubina Indireta (BI). A bilirrubina circula livre no sangue e é insolúvel em água e pode impregnar tecidos ricos em lipídeos, como o cérebro, desenvolvendo o Kernicteus. Para isso não ocorrer, ela se liga a uma proteína plasmática chamada Albumina e torna-se hidrossolúvel (Bilirrubina Direta - BD), podendo ser transportada até o fígado. Lá no fígado ela é separada da albumina para ser excretada através da Bile, indo parar no intestino, onde a flora intestinal transforma a bilirrubina em Urobilinogênio para ser eliminada com as fezes.

Icterícia por incompatibilidade do Sistema ABO e Rh O excesso do pigmento também pode ser decorrente da incompatibilidade de sangue entre mãe e filho. Nesses casos, exige maior atenção. Quando a mãe tem sangue Rh-, e o filho Rh+, por exemplo, ocorre uma grande e, por vezes, rápida destruição dos glóbulos vermelhos. Esse aumento ultrapassa a capacidade hepática de depurar a bilirrubina, elevando sua concentração no sangue. O produto se esparrama pela pele e por outros tecidos e também pode atravessar a barreira entre o sangue e o sistema nervoso central. Grupo sanguíneo Rh + (apresenta o antígeno Rh), e o grupo Rh - ( não apresenta o antígeno Rh).

Hiperbilirrubinemia Talvez ainda ocorra o excesso de produção de bilirrubina se o bebê nascer com hemoglobina demais, se sofrer algum trauma que gere a formação de hematomas pelo corpo ou se houver a demora na ligadura do cordão umbilical. Nessas situações, ocorre uma “limpeza” do hematoma (depósito de hemoglobina) com a consequente elevação de bilirrubina.

Nos recém-nascidos, tal aumento se deve também à imaturidade do fígado, que pode apresentar uma capacidade limitada para processar o pigmento. Na maioria dos casos a icterícia desaparece espontaneamente ou depois de mudanças na frequência da amamentação. Isso pode ocorrer quando o bebê mama poucas vezes ao dia, tendo maior dificuldade para excretar a bilirrubina pelas fezes. É uma situação transitória, que passa assim que a oferta de leite aumentar e o estabelecimento da lactação estiver pleno e bem-sucedido.

A icterícia costuma aparecer entre o segundo e o terceiro dia de vida e dura em média dez dias, com exceção nos que nascem prematuros, que podem apresentar formas mais intensas e prolongadas.

Icterícia Fisiológica Surge no 2° ou 3° dia de vida e desaparece entre o 5° e 8° dias. É considerada normal um concentração sérica de bilirrubina até 1,5mg/dL. Cerca de 25% da população de RN desenvolvem valores acima de 7mg/dL, desenvolvendo icterícia. Podem desenvolver icterícia 25 a 50% dos bebês a termo e mais de 50% dos pré-termos. No RN, a velocidade da produção de bilirrubina é duas vezes maior que na criança grande e adulto. O RN à termo, saudável, sem antecedentes de anóxia e com icterícia tardia pode ultrapassar os 20mg/dL, sem risco apreciável, embora exija observação cuidadosa.

Icterícia Patológica Surge já nas primeiras 24hs e antes do 3° dia de vida e persiste além do 8° dia. Por essa razão, é de extrema importância a observação da criança nas primeiras 24hs após o nascimento. É patológica quando a bilirrubina indireta aumenta mais que 0,5mg/dL por hora e também quando a BI atinge níveis maiores que 20mg/dL em qualquer momento, ficando alerta quando subir de 15mg/dL no RN à termo e 10mg/dL no pré-termo.

Icterícia Patológica 20mg/dL Alerta 15mg/dL (à termo) 10mg/dL (pré termo)

FISIOPATOLOGIA Quatro sinais clássicos: icterícia, anemia, edema e hepatoesplenomegalia (aumento do tamanho do fígado e baço). O processo fundamental é a destruição anormal e rápida das hemácias fetais e sua principal consequência é uma anemia fetal. Ocorre uma hipóxia que afeta o miocárdio, o endotélio capilar, o fígado e os núcleos cerebrais. Aparece insuficiência cardíaca provocando lesões capilares e gerando tendência a edema generalizado. Na hepatoesplenomegalia serão encontradas hemácias imaturas no sangue circulante e concomitantemente há um consumo exagerado de proteínas, com diminuição de sua utilização por outros tecidos.

EFEITOS NOCIVOS DA HIPERBILIRRUBINEMIA Depressão transitória dos reflexos primários, sucção débil, apatia, sonolência, diminuição do tônus muscular. Essas alterações são geralmente reversíveis, desaparecendo quando baixa os níveis de bilirrubina plasmática. No entanto o grande risco que correm os RNs ictéricos é o da encefalopatia bilirrubínica (Kernicteus) que pode levar à morte ou determinar sequelas neurológicas permanentes, principalmente retardo mental, déficit motor e surdez.

Encefalopatia Bilirrubínica KERNICTERUS Condição consequente da toxicidade da bilirrubina às células presentes no gânglio da base e vários núcleos do tronco cerebral. É a impregnação no SNC. O risco de lesão no SNC aumenta com: prematuridade, sexo masculino, anóxia (diminuem as hemácias), taxa de proteínas baixas (falta de albumina), drogas (soluções hipertônicas, sulfas, benzoato de sódio, cafalotina e oxacilina), septicemia, jejum e frio. Nos primeiros 3 a 4 dias de vida o neonato apresenta letargia, hipotonia e quase não suga o seio materno. Numa 2ª fase apresenta hipertonia com espasticidade e solta gritos estridentes. No fim da primeira semana apresenta melhora aparente com diminuição da espasticidade. Cerca de 2-3 meses ou mais tarde detecta-se encefalopatia crônica.

A icterícia é quantificada considerando-se a sua progressão craniocaudal, isto é, a progressão da icterícia da cabeça para a região inferior do corpo (pernas e pés).

Zonas Dérmicas de progressão crânio caudal da icterícia Zona 1: cabeça e pescoço Zona 2: tronco até umbigo Zona 3: hipogástrio e coxas Zona 4: joelhos e cotovelos até punhos Zona 5: mãos e pés incluindo palmas e plantas Icterícia mais grave é a que ultrapassa a zona 1 e 2, ou seja, a região umbilical.

TRATAMENTO DA ICTERÍCIA O objetivo principal e o tratamento consistem na prevenção do Kernicterus, existem 3 tratamentos: 1. remoção mecânica da bilirrubina indireta, através da exsanguíneotransfusão. 2. uso de vias metabólicas alternativas (fototerapia). 3. aceleração do metabolismo normal de excreção da BI, por meios farmacológicos (fenobarbital). Fármacos que induzem o sistema de captação e excreção de bilirrubina indireta ao nível do hepatócito.

1. A exsanguíneotransfusão pode ser imediata, após a adaptação cardiorrespiratória, precoce no 10° dia de vida ou tardia após o 10° dia de vida. Deverá ser usada fototerapia após qualquer exsanguíneotransfusão.

FOTOTERAPIA 2. A Fototerapia é o uso da irradiação luminosa, com o intuito de evitar a impregnação cerebral por bilirrubina. O grau de icterícia a se desenvolver dependerá da taxa de rompimento das hemácias (carga de bilirrubina), taxa de conjugação, de excreção e da quantidade de bilirrubina absorvida no intestino. A iluminação especial desencadeia uma alteração na estrutura da bilirrubina, ajudando a diluir o pigmento, que assim é mais facilmente eliminado pelo intestino. Normalmente são prescritos um ou dois dias de fototerapia. Porém o tempo dependerá do quão acentuada está a icterícia.

FOTOTERAPIA O processo não muda a rotina de amamentação e de cuidados com o bebê. É um processo difícil, mas necessário porque, apesar de ser uma circunstância muito simples, se não for bem cuidada, a icterícia pode se agravar e causar sérios danos, como impregnar o sistema nervoso central e causar uma encefalopatia. Além disso, no futuro a criança pode vir a sofrer de algumas complicações, como anemia falciforme. Por isso, é fundamental que o bebê continue a ter o acompanhamento médico mesmo depois de ir para casa.

Efeitos Colaterais da Fototerapia aumento da perda hídrica pela pele; erupção cutânea (exantema maculo-papular); aumento do numero de evacuações (fezes amolecidas e esverdeadas); urina pode ficar mais escura; hipertermia; irritabilidade; bronzeamento.

Complicações da Fototerapia síndrome do bebe bronze; queimaduras; desidratação; degeneração da retina; reconhecimento tardio dos sintomas de doença grave (cianose); hiperpirexia iatrogênica (aumento da temperatura por erro do cuidador).

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Relacionados com o equipamento Cuidados: - supervisionar o aparelho quanto a segurança mecânica elétrica e térmica; - verificar condições de adequação do fio conector, tomada fio terra, amperagem; - manter a lâmpada fluorescente a uma distancia de 40 a 60cm da superfície a ser irradiada; - manter a temperatura do berço para diminuir a perda de calor; - anotar o tempo de uso da lâmpada e substituí-la após 200hs de uso.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Relacionadas à criança - retirar toda roupa da criança, exceto a fralda, que protege as gônadas; - posicionar a criança a aproximadamente 40 a 60cm da fonte luminosa fluorescente; - utilizar panos brancos nas laterais do berço convencional para aumentar a reflexão da luz e proteger correntes de ar; - proteger os olhos do RN com mascara de cor negra, faixa de crepe ou gaze, trocar a faixa diariamente; - mudança de decúbito de 2/2hs DD, DV, DLD, DLE;

- hidratar a cada 30min ou a cada hora; - observar o estado de hidratação da criança: turgor da pele, prega abdominal frouxa, pele seca; - hidratar a cada 30min ou a cada hora; - realizar balanço hídrico rigoroso de 6/6hs; - controlar o peso diariamente ou 2 vezes ao dia, se a criança for pré-termo ou de baixo peso; - verificar a temperatura a cada 4hs; - desligar as lâmpadas enquanto fazem a coleta e proteger com papel escuro o frasco que recebe a amostra coletada, para evitar falsos resultados; - observar a coloração das escleróticas diariamente, principalmente em RN negro;

- observar as condições da pele: cor, presença de erupções e queimaduras; - observar as características das fezes: cor, consistência, volume, frequência; - observar as características da urina, em geral escuras, devido aos produtos de foto degradação; - interromper a fototerapia durante procedimentos como/; banho, técnicas de enfermagem, visita da mãe (sempre que a mãe for ver a criança retirar a proteção dos olhos para permitir a interação natural e movimentação ocular). Porem não afastar a criança por mais de 30min, respeitando a continuidade do tratamento. - não usar óleo na higiene da criança, pois favorece queimaduras; - estimular o aleitamento materno, quando não houver indicação de interrupção do mesmo;

- aplicar a fototerapia conforme os períodos e intervalos indicados, já que em geral não é aplicada continuamente (12h ligada, 12h desligada). A duração da fototerapia é determinada pela resposta da bilirrubina; - observar atentamente o estado geral da criança, comunicar imediatamente: aumento da letargia, alteração na sucção ou na quantidade do vômito; - controlar fluidoterapia, caso a criança esteja recebendo líquidos por via EV. - estimular a alimentação, já que é uma das formas de prevenção da hiperbilirrubinemia - orientar os pais sobre a indicação da fototerapia e procedimentos efetuados, orientá-los em caso de duvidas.