TABAGISMO II Curso de Pneumologia na Graduação Porto Alegre Junho 2010 Dr.José Miguel Chatkin Prof. Titular Medicina Interna / Pneumologia Faculdade de Medicina PUCRS

Tabagismo como doença,não apenas como fator de risco CID 10 1- Epidemiologia 2- Etiologia 3- Quadro clínico 4- Fisiopatogenia 5- Tratamento 6- Complicações 7- Prevenção F 17 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo F 17.2 Síndrome de dependência nicotínica F 17.3 Estado de abstinência nicotínica Z 72 Problemas relacionados com estilo de vida Z 81.2 História familiar de abuso de fumo T 65.2 Efeito tóxico do tabaco e da nicotina

TABAGISMO COMO DOENÇA 1-epidemiologia 1/3 da população mundial > 15 anos é fumante 4 milhões mortes anuais tabaco relacionadas Brasil: 1/4 a 1/6 da pop.brasileira >15 anos é fumante 1 milhão mortes tabaco relacionadas 1970-2000 200 bilhões de cigarros fumados por ano RS: 45% produção nacional; RS: 25 milhões árvores queimadas /ano RS: 80 milhões toneladas fumaça/ano

Comparative Causes of Annual Deaths in the US McGinnis and Foege, 1993

Consumo/ano por pessoa >15 anos Prevalência de Tabagismo: América do Sul País Consumo/ano por pessoa >15 anos Argentina 34,3 23,5 1014 Bolívia 33,8 26,1 178 Brasil 20,3 12,8 580 Chile 41,7 30,5 909 Colômbia 26,8 11,3 479 Equador 23,6 5,6 234 Paraguai 32,6 13,9 968 Peru 42,6 22,5 129 Uruguai 37,1 28,0 793 Venezuela 32,5 27,0 622 Shafey et al, 2009 Tobacco Atlas 3rd.Edition

Quantas pessoas fumam no Brasil? Pesquisa Especial de Tabagismo / IBGE 2009 sub-amostra da PNAD de 2008 Ex-fumantes: 26,0 milhões (18,2%) Fumantes: 24,6 milhões (17,2%) 93% sabem dos malefícios região sul: 19% Acre (22,1%), RS (20,7%) e Paraíba (20,2%) escolaridade <1ano: 25% <1SM rendimento per capita: 19% idade início 17-19 anos Tentativas de parar: 6,7% c/medicamentos 15,2% c/médicos

Proporção estimada de usuários de droga que se tornaram dependentes

PROPORÇÃO DE MÉDICOS FUMANTES Fowler, 1997

Tabagismo em profissionais de saúde em alguns países latino-americanos % Peru 42,6 Bolívia 41,0 Uruguai 37,1 Argentina 36,0 Paraguai 32,6 Venezuela 32,5 Colômbia 26,0 Equador 23,6 Brasil 17,0 Shafey et al, 2009 Tobacco Atlas 3rd.Edition

Mais de 4500 substâncias tóxicas TABAGISMO COMO DOENÇA 2- etiologia Irritantes de NO, acetonas, formaldeído (subs.ácidas) mucosa produzem sintomas respiratórios Agentes hidrocarbonetos aromáticos (benzopireno) cancerígenos nitrosaminas: dezenas subst.oncogênicas Oxidantes determinam éproteases e êantiproteases inflamação mucosa; é cels caliciformes e destruição cels.ciliadas Aditivos pesticidas, agrotóxicos, fertilizantes corantes papel, aromatizantes Monóxido > afinidade O2 que hemoglobina:hipoxemia de carbono 400ppm CO por tragada Mais de 4500 substâncias tóxicas

Aditivos presentes no cigarro Naftalina (afastar insetos em armazenamento) Amônia (acentuar sabor tabaco e aumentar a absorção da nicotina) Metoprene (afastar insetos em armazenamento - antipulgas) Pólvora (facilitar a queima e produzir fumaça suave) Cádmio (alterar olfato) Acetona (presente na fumaça) Fósforo (afastar ratos em armazenamento; qtdes. não informadas) Formol Acetato de chumbo Xileno

3-fisiopatogenia Administração de nicotina altera: estrutura do SNC ADIÇÃO NICOTÍNICA 3-fisiopatogenia Administração de nicotina altera: estrutura do SNC aumenta a densidade receptores nicotínicos 100 a 300% fisiologia do SNC alteração no EEG metabolismo cerebral níveis séricos de neurohormônios aumenta fluxo de DA no nucleus accumbens Administração de antagonistas da nicotina: sindr. de abstinência: diminuição DA e seus metabolitos no nucleus accumbens

REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DOS RECEPTORES NICOTÍNICOS Kellar KJ, 1998

Nicotine Releases Chemicals in the Brain Dopamine Pleasure, appetite suppression addiction Norepinephrine Arousal, appetite suppression Acetylcholine Arousal, cognitive enhancement Nicotine Vasopressin Memory improvement Serotonin Mood modulation, appetite suppression; withdrawal syndr Beta-endorphin Reduction of anxiety and tension Glutamate Memory improvement GABA Reduction of anxiety and tension Kellar KJ, 1998

DA Concentration (% Baseline) 1100 Accumbens AMPHETAMINE 100 150 200 250 1 2 3 hr Time After Nicotine NICOTINE 1000 900 800 DA 700 600 nucleo accumbens hipocampo estriado cortex frontal substancia negra/ATV 500 % of Basal Release 400 300 200 100 1 2 3 4 5 hr 1 2 3 4 5 hr Time After Amphetamine Source: Di Chiara and Imperato FOOD 200 200 SEX NAc shell 150 150 100 100 % of Basal DA Output 15 Empty 10 50 DA Concentration (% Baseline) Box Feeding Copulation Frequency 5 Scr Scr Scr Scr 60 120 180 Bas Female 1 Present Female 2 Present Time (min) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Sample Number Mounts Intromissions Ejaculations Di Chiara et al. Fiorino and Phillips

POR QUE É TÃO DIFÍCIL DEIXAR DE FUMAR? ANTHONY, USA, 1994 Iniciação 3 em cada 4 pessoas experimentam cigarro (75%) Progressão para uso diário 3 em cada 5 dos experimentadores (60%) Dependência nicotínica 1 em cada 5 fumantes diários de cigarro (20%) PORQUE NEM TODOS TEM A MESMA EVOLUÇÃO?

CONTRIBUIÇÃO GENÉTICA PARA O TABAGISMO INÍCIO DA DEPENDÊNCIA: 47-76% Heath, 1995 PROGRESSÃO À DEPENDÊNCIA: 67% Sullivan,1999 adição à heroína: 50% adição ao álcool: 10% True, 1997 GENES CANDIDATOS: Dopamina: receptores: DRD2; DRD4 transportadores:SLC 6A3-9; b-hidrolase dopaminérgica Serotonina: TPH 779 A e 779 C SLC6A4 CYP 2A6 / 2D6

“Adição tabágica é fundamentalmente uma doença do cérebro “Adição tabágica é fundamentalmente uma doença do cérebro. Mas não é apenas isso. É, na verdade, o resultado de uma combinação de fatores ambientais, históricos do próprio indivíduo e biológicos, como sua carga genética. Todos esses itens atuam em conjunto para tornar e manter uma determinada adição” Alan Leshner, National Institute on Drug Abuse Director NIDA, 1998 Tabagismo como doença “Drug addiction is a brain disease that can be treated.” Nora D. Volkow, Director National Institute on Drug Abuse, 2006

4- Quadro Clínico TABAGISMO COMO DOENÇA Início de consumo: 13 a 16 anos de idade 1/3 tornar-se-ão drogaditos em ± 1 semana fatores genéticos sintomas iniciais: tosse, irritação garganta,c/ predomínio estímulos parasimpáticos: náuseas, vômitos, êPA sintomas em já treinados: predomínio adrenérgico é FC, é PA, vasoconstrição, estímulo SNC período de incubação: 5 a 15 anos com pouco sintomas

Smoking-Caused Diseases 4- Quadro Clínico Cancers Lung Larynx Esophagus Bladder Kidney and Ureter Pancreas Oral pharynx Stroke Coronary heart disease Aortic aneurysm Atherosclerotic peripheral vascular disease Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Chronic Diseases

4- Quadro Clínico PORQUE AINDA SE INICIA A FUMAR? Pressão do Ambiente Rebeldia / Padrão de personalidade Afirmação de maturidade Imitação de ídolos, familiares, amigos Associação com pessoa bem resolvida Determinantes genéticos?

4- Quadro Clínico PORQUE É TÃO DIFÍCIL DEIXAR DE FUMAR? globalização droga lícita – desafio às regras abundância de situações gatilho poucos malefícios curto prazo (vs. álcool) marketing / interesses econômicos facilidade de controle da dose ingerida - controle da gratificação esperada baixo custo cada dose da droga Adição – genética

globalização

CHEST, out 2002

Adição ocorre usualmente após 100 cigarros fumados. 1. Uso freqüente de tabaco: tolerância e dependência 2. Rápido efeito estimulante; efeitos desagradáveis se houver sua falta. A sensação de calma e relaxamento ocasionada p/ nicotina ocorre inibição da abstinência 3. A adição ocorre pela soma dos dois fatores opostos: 3.1 as sensações boas produzidas pela droga 3.2 a eliminação das ruins conseqüentes à sua falta 4. Efeitos estimulantes e tranquilizantes (norte e sul simultâneos) ADIÇÃO TABÁGICA Adição ocorre usualmente após 100 cigarros fumados.

Nicotine Withdrawal Syndrome Anxiety – 87% Sleep disturbance – 84% Irritability – 80% Impatience or anger– 76% Difficulty concentrating – 73% Restlessness – 71% Craving – 62% Hunger or weight gain – 53% Gastrointestinal problems – 33% Headaches – 24% Drowsiness – 22% Source: J Henningfield Hungry nicotine receptors

TABAGISMO COMO DOENÇA 5 - Diagnóstico História clínica Testes auxiliares cotinina sérica, urinária ou salivar monóxido de carbono exalado

PROCESSO DE SUSPENSÃO DO FUMO ESTÁGIOS DE MUDANÇA Prochaska & Di Clemente,1983 1. PRÉ-CONTEMPLATIVO: não pretendem parar em 6 meses; negam malefícios do tabagismo 2. CONTEMPLATIVO: pretendem parar nos próximos 6 meses / ambivalente aceitam malefícios, mas valorizam o tabagismo 3. PREPARAÇÃO PARA AÇÃO: pretendem parar no próximo mês uso intuitivo de técnicas comportamentais 4. AÇÃO: houve a suspensão efetiva do tabagismo 5. MANUTENÇÃO: até 6 meses após a suspensão

Dependência Nicotínica 1) Quando você fuma o 1º cigarro após acordar? 5min (3) até 30 min (2) até 1 hora (1) após 1 h (0) 2) É difícil abster-se de fumar em locais proibidos? Sim ( 1 ) Não (0) 3) Qual o cigarro mais difícil de abandonar? O 1º da manhã (1) Qualquer outro ( 0) 4) Quantos cigarros você fuma por dia? <10 (0) 11-21 (1) 21-30 (2) > 31 (3) 5) Você fuma mais p/ manhã do que outras horas do dia? 6) Você fuma mesmo estando acamado doente? Dependência Nicotínica Escala de Fageström Escore > 6: provável síndrome da abstinência se tentar deixar de fumar

TABAGISMO: TIPOS DE TRATAMENTO - Métodos Indiretos Taxação / impostos Proibições locais públicos Combate contrabando: 50 bilhões cigs/ano - Métodos Diretos: Aconselhamento médico / TCC Tratamento farmacológico Outros: hipnose, acupuntura, cigarro s/ tabaco

Trends in Cigarette Consumption and Real Prices, Brazil, 1983-94 Source: Silva and others (1999)

QUÃO DIFICIL É CESSAR O TABAGISMO? Tabagismo – doença crônica e recidivante dos fumantes desejam parar de fumar dos que tentam sozinhos têm sucesso a cada ano Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville Md: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, 2008.

QUÃO DIFICIL É CESSAR O TABAGISMO? 100 80 60 Percentual de recaída em abstinentes após 6 meses 40 3%-5% 20 50 100 150 200 Dias desde a data em que parou Abstinência a longo prazo dos que tentam parar sem ajuda = 3%–5% A maioria tem recaída nos primeiros 8 dias Hughes JR et al. Addiction. 2004;99:29–38.

INTERVENÇÕES BREVES PARA CESSAÇÃO DO TABAGISMO ASK Systematically identify all tobacco users at every visit. ADVISE Strongly urge all tobacco users to quit. ASSESS Determine willingness to make a quit attempt. ASSIST Aid the patient in quitting. ARRANGE Schedule follow-up contact. Pergunte Avalie Aconselhe Prepare Acompanhe

PROGRAMAS DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PARA CESSAÇÃO DO TABAGISMO 13 estudos programa de grupo vs. auto ajuda OR 2,10 (95% CI:1.64-2.70) ; programa de grupo vs. sem intervenção OR 1.91 (95% CI: 1.20-3.04)

Quem deve receber tratamento farmacológico? Todo paciente que desejar parar de fumar e não tiver contra indicações aos medicamentos. Exceções Populações específicas em que não há suficiente evidência sobre efetividade (gestantes, adolescentes, usuários de tabaco não-fumado) Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville Md: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, 2008.

TERAPIA DE REPOSIÇÃO NICOTÍNICA Cochrane Database Syst Rev 2000 100 ensaios (88 com grupo controle) 34.734 pacientes TIPO Nº ENSAIOS TRN(%) CONTROLE(%) goma 48 17.5 11.6 adesivo 30 13.9 08.3 spray nasal 04 23.8 11.8 inalatório 04 17.2 09.1 sublingual 02 20.2 12.7 TOTAL 88 16.4 10.4 OR: 1,71 95%CI: 1,60-1.83

TERAPIA DE REPOSIÇÃO NICOTÍNICA Royal College of Physicians, Nicotine in Britain, 2000

Área tegmentar ventral (VTA) Medicamentos 1ª linha: Bupropiona Diminui sintomas Controla ansiedade Acredita-se que a bupropiona aumente a disponibilidade de dopamina no nAcc Nucleus accumbens (nAcc) Área tegmentar ventral (VTA) Nicotina Dopamina

Medicamentos 1ª linha: Bupropiona OR (IC:95%) Tx cessação (IC:95%) Bupropiona 2,0 (1,8-2,2) 24,2 (22,2-26,4) Contra-indicações: convulsão, anorexia, transtorno bipolar descompensado, uso de IMAOs; uso de teofilina. Precauções: uso concomitante outras drogas metabolizadas pelo citocromo P450 (betabloqueadores, antiarrítimicos, antipsicóticos). Efeitos adversos: Insônia, cefaléia, boca seca, tonturas, convulsões. Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline.

Área tegmentar ventral (VTA) Medicamentos 1ª linha: Vareniclina Diminui sintomas Diminui o efeito recompensa Diminui fissura Nucleus accumbens (nAcc) Área tegmentar ventral (VTA) Vareniclina Dopamina Coe JW et al. Apresentado no 11º Annual Meeting e 7ª European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Praga, República Tcheca. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-S125.

70.6% 49.8% 44.0% 37.1% Medicamentos 1ª linha: Vareniclina Abstinência nos que deixaram de fumar recebendo anteriormente 12 semanas de vareniclina¹ Semanas 13–24 Semanas 13–52 OR (IC 95%) VAR vs PBO 2.47 (1.95–3.15) P<0.0001 OR (IC 95%) VAR vs PBO 1.35 (1.07–1.70) P=0.0126 Taxa de Resposta AC (%) 70.6% 49.8% 44.0% 37.1% N=602 VAR 24 semanas N=604 VAR 12 semanas +12 semanas PBO N=602 VAR 24 semanas N=604 VAR 12 semanas +12 semanas PBO Os eventos adversos freqüentemente relatados (>10%) com vareniclina foram náuseas, cefaléia, insônia e sonhos anormais.

Maintenance Study: a 2-stage investigation Stage 1: Open Label Stage 2: Double Blind 12 weeks - varenicline 1 mg bid 12 additional weeks - varenicline 1 mg bid vs placebo 603 subjects who quit randomized to varenicline 70.5% stayed quit 35.9% did not quit (n= 692) 61.1% quit (n=1236) 607 subjects who quit randomized to placebo 49.6% stayed quit Week 12 Weeks 13-24 varenicline  varenicline varenicline  placebo P<0.001 vs placebo

Treating Tobacco Use and Dependence, 2008 Monoterapia: Metanálise USDHHS Treating Tobacco Use and Dependence, 2008 Medicações eficazes OR Placebo 1.0 Vareniclina (2mg/ dia) 3.1 (2.5- 3.8) Spray Nasal de Nicotina 2.3 (1.7- 3.0) Adesivo altas doses Goma de nicotina longo prazo (> 14 sems) 2.2 (1.5- 3.2) Vareniclina (1 mg/dia) 2.1 (1.5- 3.0) Inhaler de nicotina 2.1 (1.5- 2.9) Clonidina 2.1 (1.2- 3.7) Bupropiona 2.0 (1.8- 2.2) Adesivo de nicotina longo prazo (>14 sems) 1.9 (1.7- 2.3) Nortriptilina 1.8 (1.3- 2.6) Goma de nicotina (6- 14 sems) 1.5 (1.2- 1.7)

Treating Tobacco Use and Dependence, 2008 Tratamento combinado: Metanálise USDHHS Treating Tobacco Use and Dependence, 2008 Medicações eficazes OR Placebo Adesivo de nicotina longo prazo (>14 sems) + TRN ad lib 3.6 (2.5- 5.2) Adesivo de nicotina + Bupropiona 2.5 (1.9- 3.4) Adesivo de nicotina + Nortriptilina 2.3 (1.3- 4.2) Adesivo de nicotina + ATD 2ª geração 2.0 (1.2- 3.4) Medicações ineficazes ISRS 1.0 (0.7- 1.4) Naltrexone 0.5 (0.2- 1.2)

Recaídas em tabagismo: 50% dos operados por câncer de pulmão 30% dos que sofreram infarto do miocárdio 40% dos que fizeram laringectomia

TABAGISMO COMO DOENÇA 6-prevenção

Convenção Quadro para Controle do Tabagismo (Framework Convention) Controle da poluição tabágica Aumento de preços e impostos Banimento da propaganda e promoção Regulamentação da produção Controle do mercado ilegal Aumento do acesso ao tratamento do tabagismo Responsabilidade e litígio

Tabagismo século XXI Juvenilização

Tabagismo século XXI Feminização

Tabagismo século XXI Pauperização TBC como doença tabaco-relacionada Encaminhamento a países pobres Início do tabagismo em classes sociais menos privilegiadas

Tabagismo século XXI Pauperização TBC como doença tabaco-relacionada Encaminhamento a países pobres Início do tabagismo em classes sociais menos privilegiadas

Gramado te espera! Gramado: cidade-candidata 2014 XXXVII Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia Gramado te espera!