CASO CLÍNICO: Pneumonia neonatal Apresentação: Marília Monteiro Coordenação: Márcia Pimentel Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de junho de 2014

CASO CLÍNICO RN de VKS, sexo masculino Data de nascimento: 15/03/14 às 14:47h no HMIB Peso: 1770g Estatura: 43cm PC: 28.5cm – P10 - Curva Margotto IG: 29s 5d (DUM) e 32s 6d – Capurro – AIG - Curva Margotto

Margotto, PR, 1995

HISTÓRIA GESTACIONAL: Mãe, 31 anos, G4 P2 C2 A1 (última cesárea há 5 anos), Ts não consta, 4 consultas Pré-Natal, sorologias 1º trimestre negativas. ROPREMA em 01.03.14 Fez uso de corticóide antenatal (Betametasona 02 e 03/03) e antibioticoprofilaxia: Ampicilina (início 01.03)/ Amoxicilina (inicio 04.03) e Azitromicina (início 03.03). Cultura para Streptococos B- colhido em 12/03/14 (sem resultado em prontuário)

RN nascido de parto cesárea por ROPREMA-14 dias (01/03/14) + Corioamnionite. Líquido amniótico fétido, Apgar 7/8, chorou fraco ao nascer, mantido sob CPAP nasal. Evoluiu com gemência e dispnéia, sendo transferido à UTIN.

EXAME FÍSICO AO NASCIMENTO:   REG, reativo, hidratado, cianose de extremidades, anictérico, dispneia leve/moderada, gemente. Fontanela anterior: 1 polpa digital. Restante do exame normal Diagnóstico: RNPT, AIG, Síndrome do desconforto respiratório

CONDUTA: iniciado hidratação venosa com aminoácidos mantido sob CPAP nasal (FIO2 30%) realizado cateterismo umbilical solicitado tipagem sanguínea, TORCHs e hemocultura gasometria venosa: pH: 7.2, PaO2: 63, PaCO2: 33, Bic: 14, BE: -13.

4 horas de vida: RN encontrava-se sob CPAP nasal, necessitando ser aumentada FIO2 até 66%. Evoluiu com sinais de falência respiratória com gemência e cianose importante com queda da saturação. Má perfusão central e periférica difusa (tempo de enchimento capilar de 6 segundos), extremidades frias. Foi prontamente intubado + Fentanil Iniciado VM com altos parâmetros (FiO2 100%, Pi: 20, PEEP: 8, Tins: 0.35, FR: 60) - mantinha saturação 25-48%.

Realizado 1 dose de surfactante (Survanta) 100mg/kg com melhora da oximetria (satO2 95%). Próxima dose: conforme evolução, após 6hs. Realizada expansão volêmica SF 0,9% 20ml/kg. Iniciado antibiótico (ampicilina e gentamicina). RX com hipotransparência pulmonar difusa + broncogramas.

7 horas de vida: RN dispnéico, expandindo pouco o tórax, com creptos à D e perfusão ruim. VM: FiO2: 100%; PI: 27,5x7,5; FR: 60; sat: 67% Feito expansão com Cristalóide Gasometria: pH: 7,19; PaCO2: 56; PaO2: 41; Bic: 18; BE: -6; Sat: 83,7%; Hb: 14.

12 horas de vida: Colhido hemograma: Ht: 41,3%; Hb: 14,9; leuco: 10.400 58% segmentados; 14% bastões; 2% eosinófilos; 0% basófilos; 6% monócitos; 20% linfócitos Eritroblastos: 8/100 leucócitos Plaquetas: 207 mil Feito punção lombar: normal Realizado 2ª dose do Surfactante

18 horas de vida: RN com FiO2 80%; PI: 26x6; FR: 43; sat: 100%; FC: 130 bpm. PAM: 36 mmHg Diurese: 3,1 ml/kg/h Dx: 71 mg/dl. Gasometria: pH: 7,22; PaCo2: 40;´PaO2: 115; Bic: 16; BE: -10,2; Sat: 99,9%.

Conduta: Reduzir FiO2 Iniciar desmame da VM Iniciar NUTRIÇÃO PARENTERA TOTAL(NPT)

26 horas de vida: RN ictérico, 2+/4+ até zona II. Iniciado fototerapia. 2º dia de vida: FiO2: 40%; PI: 19x6; FR: 30 Pressão arterial média: 51 FC: 125-139 bpm Diurese: 2,9 ml/kg/h Glicemia capilar: 72 mg/dl

Continuou-se o desmame da VM Iniciado dieta por sonda (LHB) 3º dia de vida: RN estável, ainda no ventilador: FiO2: 35% ; PI: 15x6; FR: 35. Hemodinamicamente estável; boa diurese; digerindo bem a dieta.

4º dia de vida: hemograma: Hb: 12,7; Ht: 35%; leuco: 14.100 62% neutrófilos, 0% bastões; 4% eosinófilos; 6% monócitos; 28% linfócitos Plaquetas: 235 mil Bilirrubina Total: 7,8; BD: 0,8; BI: 6,9.

Cultura de líquor: negativa. CMV: IgG+ IgM - ; D. Chagas: NR; Toxo: IgG + e IgM -. Hemocultura: negativa 5º dia de vida: RN com 1570g, ainda no ventilador, NPT e com dieta em progressão.

6º dia de vida: Diminuído dose do Fentanil Programação de extubação 7º dia de vida às 22hs: Colocado em VNI com FiO2 30%; sat: 96% Raio-x: pulmões normoinsuflados, sem atelectasias ou escape de ar.

8º dia de vida: CPAP nasal FiO2 30% 9º dia de vida: Hood FiO2 40%. Ecografia transfontanela: hiperecogenicidade periventricular. Discutido com infectologista e decidido manter antibiótico por 10 dias Suspenso fototerapia

10º dia de vida: Retirado Hood. Evolução estável. 12º dia de vida: Encaminhado à UCIN do Hospital do Paranoá, em ar ambiente, para dar continuidade ao tratamento.

Diante desse quadro, qual a sua principal hipótese diagnóstica? Qual a sua conduta diante de um RN PT, com desconforto respiratório logo após o nascimento? Qual a indicação para o uso do Surfactante? Você pediria algum exame complementar? Qual a indicação para o uso do ATB? Qual o principal diagnóstico diferencial?

PNEUMONIA NEONATAL é uma infecção do trato respiratório inferior causada por bactérias, vírus, fungos, dentre outros. Pode ser: ** Adquirida antes do nascimento: via transplacentária, secundária à infecção sistêmica materna via ascentente (o Streptococcus do Grupo B –GBS- está presente no trato gênito-urinário de 15-25% das gestantes)

- aspiração de líquido amniótico infectado (corioamnionite) ** Adquirida durante o nascimento (intraparto) - microrganismos q colonizam o canal de parto ** Adquirida após o nascimento (ambiente hospitalar ou domiciliar)

Epidemiologia Incidência de 1,8/1000 nascimentos vivos. O GBS é o agente mais importante, cuja mortalidade está entre 20-50%.

Patógenos Primários Mecanismo Vírus Bactéria Transplacentário Rubéola Varicela HIV/CMV/HSV L. monocytogenes M. tuberculosis T. pallidum Perinatal CMV HSV Estreptococo do grupo B, gram-negativos Pós-natal CMV/HSV Vírus respiratório sincicial S. aureus P. aeruginosa S. marcescens

FATORES DE RISCO: MATERNOS: Corioamnionite Rotura prematura de membranas >18hs Mães com bacteriúria pelo GBS/Infecção do trato urinário Febre materna TORCH RN previamente infectado

Mãos; superlotação DO RN: Prematuridade Sexo masculino Asfixia AMBIENTAIS: Mãos; superlotação Procedimentos invasivos

DIAGNÓSTICO EVOLUÇÃO CLÍNICA: Desconforto respiratório, precoce ou não, com evolução arrastada Sinais e sintomas comuns a outros quadros pulmonares e extrapulmonares: batimento de asas, gemido, cianose

Evolução rápida com hipotensão, necessitando de agentes vasoativos, presença de acidose metabólica, resposta ruim ao surfactante e não melhora no CPAP – é o que sugere o diagnóstico de pneumonia Sinais indicativos de sepse: intolerância alimentar, letargia, hipotonia, hipo ou hipertermia, distensão abdominal, choro fraco, má perfusão capilar, apnéias, choque

ACHADOS RADIOLÓGICOS Rx: áreas esparsas opalescentes, difusas em ambos campos pulmonares, com broncogramas aéreos bilaterais(semelhante a doença da membrana hialina-DMH).

OUTROS EXAMES Hemograma: se normal não exclui infecção Valorizar leucopenia (abaixo de 5000/mm³) e neutropenia total e relação I/T (imaturos/total de neutrófilos) alterada Proteína C Reativa (aumenta 24-48h após o início de sepse) Gasometria: acidose metabólica persistente

Critérios de gravidade na infecção precoce pelo GBS Peso<1500g Efusão pleural ao RX inicial 5pontos Total de neutrófilos <1500/mm³ Apnéia Hipotensão – 3 pontos Acidose – 1 ponto > 10: mortalidade 93% < 10: sobrevivência 93%

DMH X PNM RN muito prematuros Recebeu surfactante e ainda precisa de drogas vasoativas Não melhorou com uma dose de surfactante, precisou de 2a ou 3a dose História confusa DMH que não digere dieta, que não consegue sair da VM

Tratamento Suporte ventilatório e hemodinâmico (VM/drogas vasoativas) Surfactante (difícil distinção com DMH) Antibioticoterapia (Ampicilina x Gentamicina) – retirar no 4º dia de vida se PCR-, hemocultura -, hemograma normal, sem instabilidade hemodinâmica. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007

Profilaxia Intraparto Contra estreptococo do grupo B para mães: **gestação anterior com história de RN com infecção pelo Estreptococo do grupo B (sepse neonatal precoce) **bacteriúria com Estreptococo do grupo B em qualquer trimestre da gestação **swab vaginal-retal positivo para Estreptococo do grupo B na gestação atual **Colonização desconhecida quando mãe entra em trabalho de parto com <= 37s ou tenham ruptura de membranas amnióticas >=18h ou apresentam febre >=38ºC Penicilina cristalina 5 milhões de unidades dose inicial; 2,5-3 milhões a cada 4 hs até o parto.

DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA Síndrome do desconforto respiratório do RN Deficiência quantitativa e qualitativa do surfactante alveolar é a principal causa Fatores de risco: * RN prematuros com menos de 28 semanas * Sexo masculino * Filhos de mãe diabética (maturação pulmonar retardada) * Asfixia perinatal

Prematuridade Fatores maternos e fetais Corticóide Deficiência de surfactante alveolar  da tensão superficias na interface ar-líquido  das forças de retração elástica Colapso alveolar da complacência pulmonar – pulmão rígido V/Q Efeito shunt  trabalho resp  PaO2 PaCO2 MH Vasoconstrição pulmonar

Evolução Clínica Início de desconforto respiratório logo após o nascimento ou nas primeiras 3 horas de vida Intensificam-se nas primeiras 24 horas Pico por volta de 48 horas Melhora gradativa após 72 horas de vida Sintomas: Gemido expiratório, batimento de asas do nariz, taquipnéia, retração da caixa torácica e cianose

Achados Radiológicos Hipoaeração pulmonar decorrente de microatelactasias Padrão retículo-granular difuso, bilateral, com broncogramas aéreos superpostos (“vidro moído”) Até opacidade total dos pulmões

Tratamento Surfactante precoce – INSURE (INTUBAÇÃO – SURFACTANTE – EXTUBAÇÃO): Surfactante nas primeiras 2h de vida; e a seguir o RN é colocado em CPAP nasal para evitar o colabamento alveolar. Indicação da ventilação mecânica: SatO2<90 ou paO2<80 em FiO2>45%

TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIA DO RN Retardo na absorção do líquido pulmonar após o nascimento Fator de risco: * Cesariana eletiva sem trabalho de parto

Evolução Clínica Início precoce de taquipnéia e em algumas vezes de dispnéia intensa já na sala de parto, que melhora com pouco O2. Evolução benigna, com resolução do quadro habitualmente em dois a três dias.

Achados Radiológicos Congestão para-hilar simétrica Espessamento das cisuras interlobulares Hiperinsuflação Ocasionalmente discreta cardiomegalia ou derrame pleural Obs: hemograma normal

Tratamento Administração de O2 - CPAP NASAL Taquidispnéia melhora com FiO2 < 40%

SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO MECONIAL Obstrução de pequenas vias aéreas por mecônio espesso Fatores de risco: * RN com idade gestacional > 37 sem * RN que sofreu asfixia perinatal * Infecção/Corioamnionite * Insuficiência placentária aguda ou crônica * Presença de líquido amniótico meconial

Fisiopatologia Mecônio é produzido entre a 10ª e 16ª semana de gestação Eliminação de mecônio ocorre devido a: *Asfixia: vasoconstrição mesentérica levando a aumento do peristaltismo e relaxamento do esfíncter anal. *Maturidade fetal Aspiração do mecônio: *Movimentos tipo gasping intraútero(asfixia) *Primeiros movimentos respiratórios do RN

Asfixia Intrauterina(aguda ou crônica) Líquido amniótico corado por mecônio Aspiração de mecônio Partículas grossas Partículas finas Obstrução mecânica Pneumonite química Infecção Completa Incompleta Hipóxia aguda Atelectasia Mecanismo valvular Pneumotórax e pneumomedistino PaO2 PaCO2 Hpoxemia Hipercapnia Acidose

COMPLICAÇÕES Atelectasias Hiperinsuflação Escapes de Ar Pneumonite Inativação do surfactante Pneumonia Hipertensão Pulmonar Persistente

Evolução Clínica Quadro variável. Desde assintomático até desconforto severo. A cianose e a hipoxemia resistente são indicadores de extrema gravidade. Quando não há complicações, evolui com melhora em 5-7 dias.

ASPECTO RADIOLÓGICO Áreas extensas de infiltrados nodulares grosseiros (áreas de atelectasias) e difusos, alternando com áreas hiperaeradas e de hipertensão alveolar Pneumotórax e/ou pneumomediastino

Tratamento Intubação endotraqueal imediata com aspiração do mecônio (se RN vigoroso não precisa) Suporte ventilatório e hemodinâmico Se hipertensão pulmonar: óxido nítrico, etc Fisioterapia respiratória

Cansadinho eu? Se acabei de nascer!!

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Margotto PR. Causas da dificuldade respiratória no recém-nascido. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013. Causas da dificuldade respiratória no recém-nascidoPaulo R. Margotto Avaliação inicial dos distúrbios respiratórios no período neonatal, Dr. Carlos Alberto Moreno Zaconeta - 3º Encontro do Centro de Estudos FANEM/São Paulo, 15 de março de 2008 Avaliação inicial dos distúrbios respiratórios no período neonatal.Carlos Alberto Moreno Zaconeta (Clicar Aqui!)

Manual de recomendações do núcleo de controle de infecção hospitalar do Hospital Materno Infantil de Brasília. 2013. Manual de recomendações do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno Infantil de BrasíliaFelipe Teixeira, Coordenador do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno Infantil de Brasília Quando iniciar a antibioticoterapia empírica no recém-nascido pré-termo Infecções bacterianasPaulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha

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