ICTERÍCIA NEONATAL Valter Alves Hospital Geral Santo António Serviço de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos

Introdução Problema comum, na maioria dos casos benigno Bilirrubina não conjugada–potencialmente neurotóxica Bilirrubina conjugada – pode indicar doença grave Na 1ª semana de vida RN termo – 60% RN prematuros – 80 %

Metabolismo da bilirrubina no RN Heme Biliverdina Bilirrubina não conjugada Heme oxigenase S.R.E Biliverdina reductase circulação enterohepática Sangue Glucoronil transferase Bilirrubina não conjugada Bilirrubina conjugada I. delgado  glucoronidase Bilirrubina fecal

Causas de hiperbilirrubinemia não conjugada Produção excessiva de bilirrubina (hemólise) Sangue extravascular (bossas, cefalohematomas,…) Incompatibilidade de grupo sanguíneo (Rh, ABO, grupos minor) Anomalias enzimáticas GR (glicose-6-fosfato desidrogenase / piruvatokinase,…) Sépsis Hemoglobinopatias (talassemia,…) Deficiência da membrana GR (esferocitose hereditária, eliptocitose, poiquilocitose,…) Policitemia (transfusão fetal ou maternofetal, laqueação tardia do cordão,…)

Causas de hiperbilirrubinemia não conjugada Diminuição da conjugação ou excreção Imaturidade enzimática Deficiência hormonal (hipotiroidismo, hipopituitarismo) Deficiência do metabolismo da bilirrubina S. Crigler-Najjar tipo I / S. Crigler-Najjar tipo II (D. Arias) D. Gilbert / S. Lucey-Driscoll Aumento da circulação enterohepática Obstrução intestinal (atrésia, hirschprung,ileo meconial,…) Sangue deglutido

Hiperbilirrubinemia conjugada Obstrução do fluxo biliar Atresia biliar extra-hepática Atresia biliar intra-hepática Quisto do colédoco (estenose do ducto biliar) Síndrome da bile espessa Fibrose cística Coledocolitiase Tumor Linfadenopatia

Hiperbilirrubinemia conjugada (cont.) Lesão hepatocelular Infecção idiopática – hepatite neo-natal (hepatite de células gigantes) bacteriana /vírica / parasitária / Tóxico Sépsis bacteriana (E. coli, L. monocytogenes, Proteus, Pneumoc.) Alimentação intravenosa Drogas -- Metabolopatias Cromossomopatias Sobrecarga crónica de bilirrubina

Clínica -presente ao nascimento -em qualquer altura durante o período neo-natal Progressão anatómica da icterícia Face - ~ 5 mg/dl Quadrantes médios do abdómen - ~ 15 mg/dl Pés - ~ 20 mg/dl

Diagnóstico diferencial Presente ao nascer/1as 24 h de vida Eritroblastose fetal Equimose extensa / hematoma Sépsis Infecção congénita INVESTIGAÇÃO IMEDIATA

Diagnóstico diferencial 2º / 3º dia de vida normalmente é fisiológica pode representar forma mais severa Icterícia familiar não-hemolítica (Síndrome Crigler-Najjar) “ Breast-feeding jaundice” > 3º dia < 7º dias Sépsis bacteriana ITU Outras infecções (sífilis, toxoplasmose, CMV, enterovírus)

Diagnóstico diferencial Após 1ª semana “Breast-milk jaundice” Septicemia Hepatite Atrésia das vias biliares Galactosemia Hipotiroidismo Fibrose quística Anemia hemolítica

Diagnóstico diferencial Persistente durante 1º mês de vida Hepatite CMV congénito Sífilis / Toxoplasmose Icterícia familiar não-hemolítica Atrésia das vias biliares Síndrome da bile espessa Galactosemia Hipotiroidismo

Factores de risco para HBNC Filho de mãe diabética Prematuridade Policitemia Sexo masculino Trissomia 21 Equimose cutânea Cefalo-hematoma Indução trabalho parto com ocitocina Aleitamento materno Perda de peso (desidratação / privação calórica) Atraso de eliminação de mecónio Irmão com icterícia fisiológica

Abordagem diagnóstica RN baixo risco, de termo, assintomático Bilirrubina total sérica Hiperbilirrubinemia significativa e todos os RN sintomáticos Bilirrubina não-conjugada e conjugada Grupo sanguíneo Teste Coombs Hemoglobina Reticulócitos Esfregaço de sangue periférico

Bilirrubina não-conjugada aumentada Prova de Coombs + Prova de Coombs – Hemoglobina Isoimunização Rh,ABO,minor Normal ou  Aumentada Contagem de Reticulócitos Transfusão gemelar Transfusão materno-fetal Aumentada Atraso de clampagem do cordão Morfologia eritrocitária Característica Inespecífica Normal Aleitam. Esferocitose Def. G6PD Hemorragia S.Gilbert Eliptocitose Def. PK Atraso circ. entero-hepática S.Down Estomatocitose Outros def. enz Privação calórica S.Crig-Naj Picnocitose CID Asfixia neonatal Hipotiroid Hiperbilirrubinemia prolongada

Icterícia Fisiológica BNC no cordão umbilical 1-3 mg/dl  num ritmo < 5 mg/dl/24 horas Visível no 2º/3º dias Pico entre 2º e 4º dias com 5-6 mg/dl Diminui para < 2 mg/dl entre 5º-7º dias 6-7% dos RN termo têm BNC > 12,9 mg/dl < 3% dos RN termo têm BNC > 15 mg/dl

Critério que excluem Icterícia Fisiológica Icterícia clínica nas 1as 24 horas de vida Bilirrubina total  > 5 mg/dl/dia Bilirrubina total > 12,9 mg/dl (RN termo) > 15 mg/dl (RN pré-termo) Bilirrubina conjugada > 1,5-2 mg/dl Icterícia clínica persiste > 1 semana (RN termo) >2 semanas (RN pré-termo)

Kernicterus Síndrome neurológico que resulta da deposição de BNC nas células cerebrais Relação entre nível de BNC e Kernicterus: RN com eritroblastose fetal – directamente relacionado RN de termo saudáveis – desconhecido Raro nos RN de termo saudáveis e na ausência de hemólise, se o nível de bilirrubina sérica < 25 mg/dl

Kernicterus – Factores que aumentam a susceptibilidade de neurotoxicidade Asfixia Hipertermia Septicemia Hipoalbuminemia Acidose Privação calórica Hiperbilirrubinemia prolongada Baixa idade gestacional Baixo peso à nascença Hemólise excessiva Hiperosmolaridade Hipoglicemia

Kernicterus Sinais + precoces são subtis letargia recusa alimentar perda do reflexo Moro prostração diminuição dos reflexos tendinosos distress respiratório opistótono fontanela abaulada choro agudo - convulsões - espasmos

Kernicterus - Prognóstico Mortalidade elevada Sobreviventes – lesões graves SNC durante 3º ano  síndrome neurológico completo coreoatetose bilateral sinais extra-piramidais convulsões atraso de desenvolvimento disartria surdez neurossensorial alt dos movimentos oculares Crianças menos afectadas incoordenação neuro-muscular surdez neurossensorial podem ser inaparentes até idade escolar

Tratamento da Hiperbilirrubinemia Evitar níveis de BNC sérica potencialmente neurotóxicos Fototerapia e, se não for eficaz, a exsanguíneo-transfusão

Fototerapia Bilirrubina absorve a luz em nível máximo no espectro azul (420-470 nm) Fotoisomerização  converte BNC tóxica - isómero configuracional Excretado na bile - isómero estrutural lumirrubina Excretado nos rins

Fototerapia BILIRRUBINA SÉRICA HEMATÓCRITO 1 – RN com doença hemolítica* - avaliados cada 4-8 horas 2 – RN com níveis de bilirrubina perto de níveis tóxicos – 4-8 h 3 – Outros – avaliados cada 12-24 horas *A monitorização deve continuar pelo menos 24 horas após terminar fototerapia

Fototerapia - Complicações Sobreaquecimento Desidratação Eritema macular Rash purpúrico Lesão ocular / Oclusão nasal Síndrome do bebé bronzeado coloração cinzenta escura acastanhada elevação significativa da bilirrubina conjugada fototerapia contra-indicada

Exsanguíneo-transfusão Hgb do cordão  10 g/dl e BT  5 mg/dl Sangue total, fresco, compatível Cateterização umbilical (artéria e veia) Duração total: 45-60 min Fracção: 1-20 ml Permuta isovolumétrica / 2x a volémia Posteriormente BT sérica cada 4-8 horas

Exsanguíneo-transfusão Complicações agudas (5-10%) bradicardia transitória cianose vasospasmo transitório trombose apneia com bradicardia morte (0,3 em 100) Complicações tardias anemia colestase trombose da veia porta / hipertensão portal