Apresentação - Caso Clínico Inchaço há 3 dias: Insuficiência cardíaca Fernanda Cardoso Nancy Mendonça Coordenadora: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF www.paulomargotto.com.br

Caso Clínico 1. IDENTIFICAÇÃO: Admissão (08/01/07) – Ala A do HRAS 1. IDENTIFICAÇÃO: M.G.V. , sexo masculino, 12 anos, natural de Brasília, procedente de Lago Azul - Novo Gama. Informante: mãe 2. QUEIXA PRINCIPAL: “ inchaço há 3 dias”

3. HDA: Mãe relata que há aproximadamente 1 mês o adolescente foi internado no HRPa (Hospital Regional do Paranoá) com diagnóstico de hepatite( apresentou icterícia, diarréia, vômitos, acolia e colúria). Após a alta, começou a apresentar desconforto abdominal ( “sensação que estava sempre cheio”), dispnéia aos pequenos esforços, astenia e dor em articulações das mãos, cotovelos, ombros tornozelos e joelhos sem sinais flogísticos, cumulativas, que dificultavam a deambulação. Há 3 dias o paciente foi para a casa do pai em São Sebastião, onde foi picado por mosquitos, apresentando prurido e infecção secundária. Evoluiu com edema em membros inferiores e tronco, e piora da dispnéia e do desconforto abdominal. Nega alteração na cor ou quantidade de urina.

4. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS: Pré-natal com 8 consultas, gestação sem intercorrências, nasceu de parto normal, peso ao nascer=4500g. LME até os 6 meses e total até 1a e 2m. DNPM normal. Vacinação completa. Dieta atual: equilibrada.

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Varicela aos 5 anos; piodermite de repetição; pneumonia há 6 m; 1 internação(HRPa). 6. ANTECEDENTES FAMILIARES: Mãe - 30 a refere picada por triatomíneo aos 2 meses de idade mas a sorologia foi negativa; é auxiliar de serviços gerais. Pai - 31 a, comerciante, tem asma e é fumante. Irmãos - de 10a e 8a, saudáveis.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES: Avó materna tem asma e hipertensão. 7. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS: Casa de alvenaria, com instalações hidro-sanitária adequadas, com cão.

8. EXAME FÍSICO Peso= 55.4 kg BEG, hidratado, acianótico, hipocorado(++/4+), anictérico, afebril, vigil. Sinais Vitais: FR = 46 ipm, FC = 130 bpm ACV: Ictus propulsivo três polpas digitais no 6° espaço intercostal E, RCR 2T, BNF, SS +++/6+ audível em focos mitral e tricúspide com irradiação para axila, turgência jugular. AR: MVF sem RA, sem tiragem. Abdome: globoso, ascite, cicatriz umbilical retificada, doloroso à palpação profunda difusa do abdome, fígado a 7,5 com do RCD. Edema em MMII +++/4+ e cacifo +, indolor, até a coxa, área genital e tronco. Sem edema em face. Lesões crostosas, algumas úmidas nos MMSS, MMII e face.

HEMOGRAMA

BIOQUÍMICA

PROVAS INESPECÍFICAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA

OUTROS EXAMES:

Hep B: HBsAg não reagente, Anti-HBc não reagente SOROLOGIAS: 12/01 Hep B: HBsAg não reagente, Anti-HBc não reagente Hep C: Anti-HCV não reagente Hep A: Anti-HAV IgM não reagente 28/01 Chagas(enzimaimunoensaio): Não reagente Toxoplasmose: IgG 5 IgM negativo CMV: IgG 89 IgM negativo

EXAMES DE IMAGEM: 07/01 RX tórax: acentuada cardiomegalia com moderado derrame pleural à D 08/01 Ecografia abdominal: aumento difuso da ecogenicidade hepática, que pode corresponder à deposição gordurosa e/ou hepatopatia 10/01 RX tórax: cardiomegalia global com abaulamento do arco da pulmonar, discreto derrame pleural à D com bloqueio do seio costofrênico. Sinais de estase pulmonar leve.

EXAMES DE IMAGEM: 10/01 Ecodopplercardiograma: miocardiopatia dilatada, sinais de disfunção sistólica, imagem em folheto anterior da mitral (vegetação? Cordoalha rota?), insuficiência mitral moderada a importante, insuficiência aórtica leve a moderada, insuficiência tricúspide leve, insuficiência pulmonar discreta. 15/01 Cintilografia cardíaca: acúmulo de gálio em área cardíaca. Exame positivo para cardite ativa

EXAMES DE IMAGEM: 31/01 RX tórax: Em comparação com o exame do dia 10, mantém transparência pulmonar normal, seios costofrênicos livres e aumento da área cardíaca. 01/02 ECG: normal 07/02 ecografia de abdome: hepatomegalia discreta, discreto aumento da ecogenicidade. (Esteatose hepática?). Demais aspectos sem alterações.

Diagnóstico Sindrômico: IC hepatomegalia edema Dor abdominal astenia Turgência jugular dispnéia Sopro sistólico Diagnóstico Sindrômico: IC

Diagnóstico etiológico?

As cardiopatias congênitas constituem a causa principal de IC no primeiro ano de vida, sendo posteriormente menos freqüentes. A partir desse período, as cardiopatias adquiridas assumem o lugar de importância na gênese da IC. São represen- tadas principalmete pela cardiopatia reumática, endocardite infecciosa, disrritmias e as Endomiopericardiopatias. Marcondes Em crianças maiores as causas mais freqüentes de IC São a febre reumática, glomerulonefrite, miocardite e pericardite. Gomes

Parecer da Gastroenterologia Pediátrica Possibilidades diagnósticas: Hepatite aguda piodermite febre reumática Manifestações extra-hepáticas do vírus da hepatite Doenças auto-imunes como o lúpus Sugestões: - TAP - Eletroforese de proteínas - Sorologias - Ceruloplasmina - Controle enzimas hepáticas e bilirrubina

Diagnósticos Diferenciais GNDA: Fatores favoráveis Fatores desfavoráveis - Edema - ASLO aumentada - C3 e C4 diminuídos - impetigo - hipertensão - oligúria - hematúria, proteinúria, cilindros hemáticos

Diagnósticos Diferenciais Miocardite Viral Fatores favoráveis Fatores desfavoráveis - História doença viral prévia - Taquicardia desproporcional ao quadro febril - Aumento área cardíaca - Aumento de PCR (60%) - disfunção sistólica, dilatação de câmaras ventriculares e atriais, insuficiências mitral e tricúspide - Cintilografia = cardite ativa - Ausência de arritmias ou distúrbios de condução - CK, CKMB, e troponina normais - Sorologias negativas (coxsackie não foi feito)

Diagnósticos Diferenciais Endocardite bacteriana Fatores favoráveis Fatores desfavoráveis - artralgia, fadiga - focos de infecção a distância - Vegetação no ecodoppler - Febre prolongada - Arritmias - Hemoculturas negativas - Nodos de Osler, manchas de Roth - Esplenomegalia - Alfa 1 glicop. Normal - VHS normal

Diagnósticos Diferenciais Lúpus Fatores favoráveis Fatores desfavoráveis - artralgia - lesões de pele - PCR aumentado - Mulheres adultas - artrite , dist.neurológ. - anemia, leucopenia, plaquetopenia - hematúria/proteinúria - TAP normal

Diagnósticos Diferenciais Febre Reumática Fatores favoráveis Fatores desfavoráveis - Idade - ASLO - Cardite - Poliartralgia - Febre - PCR - Leucocitose neutrofílica - Sintomas faríngeos - VHS(ICC) - Alfa 1 glicoproteina normal - coréia, nódulos subcutâneos, eritema marginado

Diagnóstico da Febre reumática Critérios de Jones:

FEBRE REUMÁTICA

Introdução É uma doença inflamatória sistêmica aguda Caracteriza clinicamente pelo comprometimento preferencial do coração, articulações, tecido subcutânio, pele e SNC Redução de sua incidência nos países industrializados durante o séc. XX

PATOGÊNESE A via faríngea de infecção é necessária para iniciar o processo O seu mecanismo consiste numa reação auto-imune Tal reação auto-imune provavelmente é decorrente de um mimetismo molecular Os anticorpos produzidos contra certos antígenos estreptocócicos podem ter reação cruzada com componentes de alguns tecidos A reação auto-imune depende de linfócitos T e B, bem como da produção e secreção de auto-anticorpos

EPIDEMIOLOGIA Geralmente em crianças e adolescentes O baixo nível sócio-econômico e os ambientes aglomerados favorecem a infecção estreptocócica Característica de países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento A probabilidade de desenvolvimento de FR episódio de faringoamigdalite está em torno de 3%

QUADRO CLÍNICO A FR manifesta-se com um quadro agudo de febre, sintomas gerais e poliartrite Cinco manifestações são tão características , que são classificadas como critérios maiores para o diagnóstico da doença: - Poliartrite - Cardite - Eritema marginatum - Nódulos subcutâneos - Coréia de Sydenham

CARDITE É o principal determinante do prognóstico a curto e a longo prazos É uma pancardite A atividade inflamatória aguda da cardite reumática dura até 2 meses O sinal que está presente na maioria dos casos é o sopro cardíaco orgânico A cardite reumática pode ser classificada em leve, moderada e grave

POLIARTRITE A artrite é a manifestação mais precoce e comum entre os critérios maiores É tipicamente poliarticular, assimétrica e migratória O quadro de poliartrite tem uma duração total de 2-4 semanas A resposta aos salicilatos é dramática

ERITEMA MARGINATUM É um rash eritematoso máculo-papular, que costuma se estender de forma centrípeta A lesão não é pruriginosa, nem dolorosa, não produzindo sintomas É a manifestação menos comum Os locais preferenciais são o tronco e as porções proximais dos membros

NÓDULOS SUBCUTÂNEOS São nódulos firmes, indolores, medindo de 0,5 a 2 cm,solitários ou numerosos Não apresentam sinais flogísticos e a pele sobre eles é móvel Localizam-se nas superfícies extensoras distais dos membros, tendões ou proeminências ósseas

CORÉIA DE SYDENHAM Os movimentos geralmente começam nas mãos, posteriormente acometendo os pés e a face,de caráter simétrico ou não As manifestações da Coréia costumam desaparecer durante o sono e com a sedação Manifestaçõs psiquiátricas são bastante freqüentes É auto-limitada

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS Os principais reagentes de fase aguda encontram-se bastante elevados: - PCR, VHS, mucoproteínas - Eletroforese de proteínas Enquanto o FAN e o fator reumatóide costumam ser negativos, a pesquisa dos anticorpos anti-enzimas estreptocócicas é positiva. - Anti-Estreptolisina O - Anti-DNase B - Anti-Hialuronidase

DIAGNÓSTICO Confirmado pela existência de pelo menos: 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 critérios menores O diagnóstico da coréia não exige os critérios de Jones, já que freqüentemente ocorre de forma isolada Na presença de história prévia de FR , apenas 1 critério maior ou 2 menores são suficientes para o diagnóstico

TRATAMENTO Antibioticoterapia Agentes antiinflamatórios Corticosteróides

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Harrisson. Tratado de Medicina Interna. 15° ed. Mc Graw Hill: Rio de Janeiro, 2002 Morais MB, Campos SO, Silvestrini WS. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp/ Escola Paulista de Medicina. Pediatria. 1° ed. Manole: Barueri/SP, 2005. Marcondes E. Pediatria Básica. 8. Ed. São Paulo, 1999. Azevedo AC. Cardiologia Clínica. 1° ed. Sarvier: São Paulo, 1994. Porto CC. Semiologia Médica. 4 ° ed. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2001. Chung EK. Doenças Cardiovasculares. 1° ed. Interamericana: Rio de Janeiro, 2000. Atualização Diagnóstica e Terapêutica da Miocardite, available at http://educacao.cardiol.br/pec/aterosclerose/fasciculos/2003a2f3m2/art04.htm

OBRIGADA!!!!