GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA HRAS – Pediatria Dra Mônica Ferreira Leite www.paulomargotto.com.br Brasília, 17/2/2011

Glomerulonefrite Difusa Aguda Processo inflamatório de origem imunológica que acomete os glomérulos de ambos os rins e cuja expressão clínica é a de uma síndrome nefrítica. Independente da origem é caracterizado por: Hematúria Edema HAS Oligúria Proteinúria subnefrótica (< 50mg/kg/h)

Glomerulonefrite Difusa Aguda Síndrome pós infecciosa 1.1. Pós-estreptocócica 1.2. Não pós-estreptocócica Bacteriana: endocardite, abscessos, sepse Virais: hepatite B e C, mononucleose, varicela Parasitárias: malária, toxoplasmose Causadas por doenças multissistêmicas Lúpus Eritematoso sistêmico Púrpura de Henoch-Schönlein Crioglobulinemia PAN microscópica Granulomatose de Wegener Síndrome de Goodpasture Tumores Primárias do Glomérulo Doença de Berger GN membranoproliferativa GN proliferativa mesangial GN anti-membrana basal glomerular GN pauci-imune (ANCA positivo) GN por imunocomplexos idiopática Causas de Síndrome nefrítica

Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós – Estreptocócica na infância (GNPE)

Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós – Estreptocócica Forma mais comum de glomerulonefrite na infância e o principal agente infeccioso implicado é o estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield Sequela tardia, não supurativa, de uma estreptococcia

Epidemiologia Pico de incidência aos 7 anos 2:1 meninos/meninas 5% em < 2 anos; 5 a 10% em adultos. 2:1 meninos/meninas 20% portadores assintomáticos do estreptococo.

Etiologia Causada pelas cepas nefritogênicas do Streptococcus Pyogenes: Piodermite: M tipos 2, 42, 49, 55, 56, 57, 60 Faringoamigdalite: M tipos 1, 4, 6, 12, 25, 49 Intervalo entre a infecção e a nefrite: 7 a 21 dias se faringoamigdalite 15 a 28 dias se piodermite

Patogenia Mediada por imunocomplexos Mecanismos propostos Deposição glomerular de imunocomplexos (antígeno estreptocócico – anticorpo) Mecanismo auto-imune Reação cruzada com antígeno glomerular renal

Patogenia Imunocomplexos formados in situ ↓ Deposição no lado subendotelial da parede capilar Ativação do sistema complemento (via alternativa) Ativação de neutrófilos Proteases / Substâncias oxidantes Alteração da MBG (proteinúria) Imunocomplexos para o lado epitelial HUMPS

Fisiopatologia Processo inflamatório ↓ ↓lúmen dos capilares glomerulares ↓área filtrante ↓TFG ↓capacidade de excreção de água e solutos retenção de sódio e água ↑volemia HAS e edema

Fisiopatologia ↑volemia ↓ Hiponatremia dilucional Retenção de Na nos túbulos distais (dificuldade na excreção tubular renal de Na) Expansão do volume Supressão do SRAA

Fisiopatologia Lesões nos capilares glomerulares ↓ Hemácias para o espaço de Bowman Hematúria

Fisiopatologia Reação inflamatória ↓ Alteração na permeabilidade da membrana Proteinúria

Anatomia Patológica Microscopia de luz Padrão: glomerulonefrite proliferativa pura Proliferação endocapilar de células mesangiais e endoteliais Tumefação capilar com luzes colapsadas Crescentes celulares no espaço de Bowman (em mais de 30% dos glomérulos): pior prognóstico

Glomerulonefrite proliferativa Anatomia Patológica Microscopia Glomerulonefrite proliferativa Glomérulo normal Fonte: NELSON, W. E. et al.  Tratado de pediatria, 2004

Anatomia Patológica Imunofluorescência Humps Infiltrados inflamatórios grosseiros sob as paredes dos capilares glomerulares e no mesângio Depósitos de IgG, C3 e pequenas quantidades de IgM, IgA, C1q e C4 projetando-se no lado epitelial da membrana basal. Desaparecem 4 -8 semanas após o início do quadro Não patognomônicos

Manifestações Clínicas Edema Leve, frio, mole, gravitacional Região periorbitária e no período matutino Membros inferiores, região lombar e genitália HAS 80% dos casos Hematúria Macroscópica 50% dos casos Microscópica 100% dos casos, aproximadamente

Manifestações clínicas Proteinúria 73% apresentam proteinúria nefrítica 3% proteinúria nefrótica (>50 mg/kg/dia) 24% não apresentam proteinúria (Berrios et al, 2004) Oligúria ou anúria transitórias 25% dos casos Sintomas gerais: febre, anorexia, cefaléia, fraqueza, dor abdominal Casos subclínicos

Complicações Congestão cardiocirculatória (12%) Encefalopatia hipertensiva (4%) Cefaléia, vômitos, pertubações visuais, diplopia, confusão mental, convulsão IRA (1%)

Diagnóstico História e exame físico EAS Função renal Hemograma Hematúria/hemácias dismórficas Cilindros hemáticos, granulosos, hialinos, leucocitários Proteinúria Função renal Uréia e creatinina podem estar elevadas (< TFG) Hipercalemia Hemograma Anemia por expansão do volume Plaquetopenia transitória (↓meia vida)

Diagnóstico ASLO, anti-hialuronidase, anti DNAse B (Streptozyme test) Infecções cutâneas – anti DNAse (sensibilidade 60 a 70%) Infecções de orofaringe – ASLO (sensibilidade 80 a 90%) e anti DNAse (sensibilidade 75%) Complemento ↓ em 90% a 100% C3, CH50, properdina

Diagnóstico Diferencial Outras causas de glomerulonefrite Glomerulonefrite membranoproliferativa 6:1 meninos:meninas Proliferação focal e difusa com crescentes Proteinúria na faixa nefrótica Complemento baixo por mais de 8 semanas Glomerulopatias crônicas assintomáticas que se manifestam na vigência de processo infeccioso

Tratamento Erradicação da estreptococcia Penicilina benzatina Eritromicina nas hipersensibilidades Evita disseminação das cepas Repouso relativo (edema e HAS) Restrição de sódio Na fase oligúrica, durante edema e hipertensão Máximo 2g/dia Restrição de potássio Oligúria importante

Tratamento Restrição hídrica Restrição proteica 20ml/Kg/dia + perdas (diurese) Restrição proteica uréia > 75 mg/100ml Máximo de 1g proteína/kg/dia Necessidades calóricas supridas na dieta com carboidrato e lipídeo

Tratamento HAS e/ou sinais de congestão cardiocirculatória Furosemida 1 a 6 mg/Kg/dia Hidralazina 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose IV ou 1 a 4 mg/Kg/dia VO Nifedipina 0,25 a 0,5 mg/Kg máximo 1 mg/Kg/dia 12/12h (picos de difícil controle) Anlodipina 0,05 a 0,6 mg/Kg/dia

Tratamento Encefalopatia hipertensiva Controle da hipertensão com doses maiores de nifedipina ou anlodipina Associação com hidralazina Diazóxido 3mg/Kg EV Se houver convulsão: anti-convulsivantes UTI

Tratamento IRA Limitação da ingesta hídrica, proteica e de sódio Manter potássio em torno de 4mEq/l Diálise peritoneal: anúria > 48h, alterações SNC, uremia, hipercalemia severa, acidose metabólica grave, HAS não responsiva ao tratamento, ICC e edema pulmonar refratários ao tratamento.

Prognóstico 1 a 2 semanas 2 a 3 semanas 6 a 8 semanas 3 a 6 meses Normaliza PA ↑diurese ↓uréia e creatinina 2 a 3 semanas Resolve hematúria macroscópica 6 a 8 semanas Resolve hipocomplementenemia 3 a 6 meses Resolve proteinúria 2 anos Resolve hematúria microscópica

Prognóstico < 1% morrem n fase aguda da doença (encefalopatia hipertensiva, ICC refratária) Base histopatológica: quanto mais intensa e difusa a presença de crescentes celulares > gravidade e > probabilidade de evoluir para rapidamente progressiva

Indicações de Biópsia Renal Oligúria e/ou azotemia persistente por mais de 2 a 4 semanas Hematúria macroscópica por mais de 4 semanas ou recidivante Hematúria microscópica por mais de 2 anos Hipocomplementenemia por mais de 8 semanas Proteinúria nefrótica por mais de 4 semanas

Síndrome Nefrítica x Síndrome Nefrótica

Sindrome Nefrítica x Síndrome Nefrótica Edema Periocular Periférico Proteinúria Moderada > 3,5 g/Kg/dia Proteína sérica Normal Hipoproteinemia Sedimento urinário Hematúria e cilindrúria Hematúria rara Colesterol Dislipiemia HAS Frequente Rara

Obrigada!