USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR ENXAQUECA DOR NEUROPÁTICA FIBROMIALGIA III Curso de atualização em Clínica Médica Jornada Conjunta HIAE – ACP 14 e 15 de agosto de 2009 Mario F P Peres Pesquisador Senior IIEP H Albert Einstein Prof PG Neurociências UNIFESP Prof Neurologia FMABC

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR ANTICONVULSIVANTES NEUROMODULADORES SÍNDROMES DOLOROSAS Fenobarbital Fenitoína Carbamazepina Oxcarbazepina Lamotrigina Gabapentina Topiramato Divalproato Pregabalina Zonisamida Levetiracetam Dor somática não visceral Dor somática visceral Dor somática músculo esquelética Dor neuropática Alodínia Dor Fantasma Fibromialgia Cefaleias Dor no cancer Etosuximida Primidona Benzodiazepínicos Clonazepan Clobazan Diazepan Tiagabina Vigabatrina Felbamato Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR ANTICONVULSIVANTES NEUROMODULADORES SÍNDROMES DOLOROSAS Fenobarbital Fenitoína Carbamazepina Oxcarbazepina Lamotrigina Gabapentina Topiramato Divalproato Pregabalina Zonisamida Levetiracetam Dor somática não visceral Dor somática visceral Dor somática músculo esquelética Dor neuropática Alodínia Dor Fantasma Fibromialgia Cefaleias -Enxaqueca Dor no cancer Etosuximida Primidona Benzodiazepínicos Clonazepan Clobazan Diazepan Tiagabina Vigabatrina Felbamato Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR Fenitoína Carbamazepina Oxcarbazepina Lamotrigina Gabapentina Topiramato Divalproato Pregabalina Humor Ansiedade Compulsão Ganho de peso Perda de peso Sono Dor Neuropática Cefaleias Primárias Fibromialgia Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR HISTÓRIA DOS ANTICONVULSIVANTES

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR ANTICONVULSIVANTES NEUROMODULADORES Cada vez mais estudados Várias opções Mecanismos: inibição glutamato, potencialização GABA, bloqueio dos canais de Na e Ca Eficácia clínica anti-epiléptica, estabilizadora do humor dor e ansiolítica Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR DESEQUILÍBRIO GABA - GLUTAMATO GLUTAMATO HIPEREXCITABILIDADE GABA INIBIÇÃO

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR FBM, TPM Redução excitabilidade mediada por glutamato ESM, VPA Felba, Gabapentina, pregaba, Lamotrigina, Topiramato, Oxcarba, Zonisamida GBPe, ZNS, FBM, LTG, OCBZ Redução de Canais de Ca voltagem-depend VGB, TGB, GBP, PGB, Topiramato, Zonisa Benzod, divalproato, fenobarbital Aumenta inibição mediada pelo GABA Fenitoina, Carbamazepina, Divalproato Canais de Na+ voltagem-dependentes Novos AEDs Clássicos AEDs Mecanismo de Ação Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR SÍNDROMES DOLOROSAS Dor Neuropática Neuropatia periférica – DM, defic vit, infecciosas (zoster, hiv, hansen), Tóxica (alcool, medicamentos, metais) Neuralgias faciais, trauma, comp radicular Lombalgia Cefaleias Primárias Enxaqueca, CefaleiaTensional, Cefaleia em salvas Fibromialgia Dor Miofascial Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR Fenitoína Carbamazepina Oxcarbazepina Lamotrigina Gabapentina Topiramato Divalproato Pregabalina Dor Neuropática Cefaleias Primárias Fibromialgia Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR Fenitoína Carbamazepina Oxcarbazepina Lamotrigina Gabapentina Topiramato Divalproato Pregabalina Sonolência Ganho de Peso Perda de Peso Humor Ansiedade Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR Fenitoína Carbamazepina Oxcarbazepina Lamotrigina Gabapentina Topiramato Divalproato Pregabalina Sonolência Ganho de Peso Perda de Peso Humor Ansiedade

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR Dor Neuropática Neuropatia periférica – DM, defic vit, infecciosas (zoster, hiv, hansen), Tóxica (alcool, medicamentos, metais) Neuralgias faciais, trauma, comp radicular Lombalgia Cefaleias Primárias Enxaqueca, CefaleiaTensional, Cefaleia em salvas Fibromialgia Dor Miofascial Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA Bom resultado: 30-40 % redução da dor. Começar com doses baixas e aumentar lentamente. Associar drogas com mecanismos de ação e efeitos adversos diferentes. Agentes Comumente Usados Venlafaxina, desvenlafaxina, Imipramina Amitriptilina Duloxetina Olanzapina, Ziprasidona, Clorpromazina Tramadol, codeina, der morfina Topiramato Gabapentina Pregabalina Oxcarbazepina Fenitoína Lamotrigina Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR Neuropatia diabética Duloxetina Venlafaxina Amitriptilina Desipramina Gabapentina, Pregabalina Carbamazepina, oxcarbazepina Mexiletina Neuralgia pós-herpética Amitriptilina Venlafaxina Duloxetina Gabapentina Pregabalina Carbamazepina ineficaz Mexiletina Capsaicina Opióides em altas doses Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR CEFALEIAS PRIMÁRIAS Neuralgia do trigêmeo Gabapentina Pregabalina Carbamazepina Oxcarbazepina Fenitoína Clonazepam Lamotrigina Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR CEFALEIAS PRIMÁRIAS ENXAQUECA Topiramato iniciar com 25 mg após 1 semana 1 cp 2 x ao dia Aumentar se necessário até 200mg em alguns casos mais boa tolerabilidade e aderência (perda de peso, mulheres...) Efeitos colaterais (parestesia, lentificação, litíase suplementação de potassio (banana, tomate, laranja, folhas) Eficácia excelente Efeito em comorbidades (ansiedade e humor) Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR CEFALEIAS PRIMÁRIAS ENXAQUECA Divalproato iniciar com 500 mg (ER) aumentar para 2 cp ou 3cp, mais é pouco provável de ajudar Evitar em hepatopatia, plaquetopenia, mulher em fase fértil (malformação fetal), PCOS Efeitos colaterais :tremor, dispepsia, queda de cabelo, aumento de peso. Eficácia excelente Efeito em comorbidades (ansiedade e humor bipolar) Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR CEFALEIAS PRIMÁRIAS ENXAQUECA CRÔNICA Gabapentina iniciar com 300 mg à noite, aumentar para 300 mg 3x ao dia, até 2400 mg (dividido em 3 tomadas) Absorção ruim maior em doses acima de 900 mg Efeitos colaterais : sonolência, tontura, aumento de peso. Eficácia razoável Efeito em comorbidades (ansiedade e humor) não acontece Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR CEFALEIAS PRIMÁRIAS CEFALEIA TENSIONAL Topiramato também eficaz CEFALEIA EM SALVAS Topiramato e Divalproato eficazes SUNCT Lamotrigina HEMICRANIA CONTINUA Gabapentina, Topiramato LEVETIRACETAM, ZONISAMIDA, PREGABALINA Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR FIBROMIALGIA Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR FIBROMIALGIA – Gabapentina - Pregabalina Gabapentin and pregabalin reduce pain and sleep disturbances (300, 450, 600 mg), but not other key symptoms such as fatigue, depressed mood, and anxiety in FM. Side effects: dizziness, sleepiness and weight gain. Side effects, lack of significant effect on fatigue, depression and anxiety, and conflicting evidence on quality of life, do not make pregabalin a source of euphoria as a single treatment option in FM.

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR Carbamazepina Neuralgia do trigêmeo NNT = 2,6 PNP diabética NNT = 3,3. 200 mg/d aumentando até 600 – 1200 mg/d Agranulocitose, Hiponatremia Oxcarbazepina melhor tolerada Dose de 300 mg inicialmente, elevar para 900 mg Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR Lamotrigina Neuralgia faciais, SUNCT O anticonvulsivante que melhor atua no humor com efeito antidepressivo iniciar com 25 mg 2 x ao dia, titular até 200 mg Rash cutâneo – Steven-Johnson Não seda, não aumenta peso, BEM TOLERADO Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR ASSOCIAÇÕES Gabapentina, Pregabalina + Topiramato Divalproato + Topiramato Neuromodulador + Antidepressivo Divalproato / Topiramato + Escitalopram / duloxetina / venlafaxina Valdoxan (agomelatina) Melatonina Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR ASSOCIAÇÕES paciente DOR HUMOR SONO ANSIEDADE Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR INTERAÇÕES Carbamazepina, Oxcarbazepina - induzem o CYP3A4 e cuidado com cetoconazol, fluconazol, diltiazem, eritromicina Fenitoína - CYP2C9 2C19 ticlopidina, fluoxetina, fluconazol, valproato, topiramato Gabapentina, Pregabalina e Lamotrigina Menos problemas! Divalproato CYP3A4 e UGT Divalproato vs Topiramato redução de 10 a 15% de cada Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br

USO DE ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DA DOR RESUMO Sobrepeso – Obeso : Topiramato Humor bipolar, oscilação, irritabilidade : Divalproato, Carbamazepina Deprimido : Lamotrigina Dist Sono – Gabapentina, pregabalina Polifarmácia: lamotrigina, gabapentina Cefaleia / enxaqueca: topiramato, divalproato Algia facial: lamotrigina, carbamazepina, oxcarba, gabapentina, PGB Neuropatia periférica: gabapentina, pregabalina, carba, oxcarba Neuralgia pós-herpética: gabapentina Compulsão : topiramato Fibromialgia: gabapentina, pregabalina, topiramato http://cefaleias.com.br marioperes@yahoo.com Dr Mario Peres 11 3285 5726 Centro de Cefaleia São Paulo Cefaleias.com.br