A IMPORTÂNCIA DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL NA REABILITAÇÃO DO PACIENTE ONCOLÓGICO 1

Terapia Nutricional em Oncologia Cuidados Médicos e Nutricionais

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional NUTRIÇÃO E CÂNCER CAQUEXIA E INANIÇÃO   Jejum Traumatismo Disseminação Tumoral Anorexia SIM Peso ↓ Taxa Metabólica ↑ Modificado de BOZZETI. F, MEYENFELDT. MF. BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA, 2008 3

ÔMEGA 3 Célula Tumoral Maligna Aumenta Fator Indutor de Proteólise Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional ÔMEGA 3 Célula Tumoral Maligna Aumenta Fator Indutor de Proteólise Diminui Massa Muscular do Paciente Aumentando Caquexia Tumoral Inibindo a ação do PIF, atenuando a caquexia Ômega 3 GOGOS e col, CÂNCER, 1998 4

SUBSTÂNCIAS QUIMIOTERÁPICAS COMUMENTE ASSOCIADAS À MUCOSITE Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional SUBSTÂNCIAS QUIMIOTERÁPICAS COMUMENTE ASSOCIADAS À MUCOSITE FÁRMACO GRAVIDADE E DURAÇÃO Metotrexate Pode ser bastante grave com infusões prolongadas ou por comprometimento da função renal Gravidade é aumentada pela irradiação Pode ser prevenida com a administração de fator de resgate citrovorum adequado (ácido folínico, leucovorin) 5 - fluorouracil (fluorouracil USP) Gravidade aumenta com doses maiores, freqüência dos ciclos e infusões arteriais Actinomicina D (dactinomicina USP) Muito comum, pode impedir a alimentação oral Gravidade aumenta com irradiação Adriamicina (doxorrubicina) Pode ser grave e ulcerativa Aumentada na presença de doença hepática Gravidade aumenta com irradiação Bleomicina Pode ser grave e ulcerativa Vinblastina Freqüentemente ulcerativa BOZZETI. F, MEYENFELDT. MF. BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA, 2008 5

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional GLUTAMINA E MUCOSITE Mucosite é uma inflamação e ulceração da mucosa bucal, que ocorre como efeito colateral do tratamento quimioterápico realizado para controle do câncer. VOLPATO, LER, Mucosite Bucal Radio e Quimioiduzida, 2007 GALVÃO, V, Mucosite Severa em Paciente com Leucemia: Uma Abordagem Terapêutica. 2006 6

AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL É o método científico mais utilizado e mais eficaz. 7

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL ANAMNESE Peso corporal Peso atual:-------------- kg Peso usual:-------------kg Mudou nos últimos 6 meses? Sim (1) Não (2) Continua perdendo peso atualmente? Sim (1) Não (2) Percentagem de perda de peso: Maior que 10% (2) Menor que 10% (1) Dieta Houve mudança na dieta? Sim (1) Não (0) A mudança foi para: Dieta hipocalórica? Sim (1) Não (0) Dieta pastosa hipocalórica? Sim (1) Não (0) Dieta líquida por 15 dias ou soro EV por mais de 5 dias? Sim (1) Não (0) Jejum por mais de 5 dias? Sim (1) Não (0) As mudanças duram mais de 6 meses? Sim (2) Não (0) Sintomas gastrointestinais persistentes ( mais de 2 semanas) Disfagia e/ou odinofagia? Sim (1) Não (0) Náuseas? Sim (1) Não (0) Vômitos? Sim (1) Não (0) Diarréias? Sim (1) Não (0) Anorexia, dor ou distenção abdominal? Sim (1) Não (0) 8

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL Avaliação da capacidade física (nas últimas 2 semanas) Capacidade física diminuída? Sim (1) Não (0) Acamado? Sim (1) Não (0) Diagnóstico da intensidade do estresse metabólico Patologia com baixo estresse metabólico? Sim ( 1) Não ( 0) Patologia com estresse metabólico moderado? Sim (1) Não (0) Patologia com elevado estresse metabólico? Sim (1) Não (0) EXAME FÍSICO Achados do exame físico (2 pontos = alteração grave) (1 ponto = alteração leve a moderada) (0 pontos = sem alteração) Perda de gordura subcutânea (0) (1) (2) Perda de massa muscular (0) (1) (2) Edema na região sacra (0) (1) (2) Edema peri-maleolar (0) (1) (2) Ascite (0) (1) (2) SOMATÓRIO DOS PONTOS ( ) Pontos CONCLUSÃO (Assinalar de acordo com o somatório dos pontos) ( ) Sem evidências de desnutrição (menos de 17 pontos) ( ) Evidências de desnutrição leve/moderada (17 a 22 pontos) ( ) Evidências de desnutrição grave (mais de 22 pontos) WAITZBERG DL: Nutrição Enteral e Parenteral na Prática Clínica, 1995, Atheneu. 9

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional GLUTAMINA E ÔMEGA 3 Esses dois componentes são específicos e indicados na terapia do doente oncológico. 10

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional GLUTAMINA “Pacientes com mucosite ou estomatite devem ingerir alimentos, moles e fáceis de mastigar e engolir. Alimentos irritantes incluem excesso de sal ou especiarias, ácidos e com textura rugosa. Por vezes, é necessário homogeneizar os alimentos utilizando um copo liquidificador. O efeito benéfico da glutamina oral na redução da duração e gravidade da mucosite foi demonstrado recentemente num estudo-piloto. Um efeito semelhante foi encontrado na estomatite resultante da quimioterapia citotóxica.” HUANG EY, Et al, Oral Glutamine To Alleviate Radiation-induced Oral Mucositis: A Pilot Randomized Trial, 2000 ANDRESON PM, Et al, Oral Glutemine Reduces the Duration and Severity of Stomatitis After Cytotoxic Cancer Chenotherapy, 1998 11

OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRIÇÃO PERIOPERATÓRIA Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRIÇÃO PERIOPERATÓRIA NUTRIÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA – 7 À 10 DIAS Enteral Parenteral PÓS-OPERATÓRIA Enteral – Via Jejunostomia – Via Sonda Nasoenteral 12

NUTRIÇÃO E QUIMIOTERAPIA Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional NUTRIÇÃO E QUIMIOTERAPIA “ A quimioterapia é mais tóxica nos pacientes que perderam peso. Limitando a dosagem total das substâncias citotóxicas e conseqüentemente a resposta ao tratamento.” ANDREYEV e col., 1998 13

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional SUBSTÂNCIAS QUIMIOTERÁPICAS COMUMENTE ASSOCIADAS A NÁUSEAS E VÔMITOS GRAVES FÁRMACO GRAVIDADE E DURAÇÃO Mostarda nitrogenada (hidrocloreto de mustina, e hidrocloreto de mecloretamina USP) Ocorre em praticamente todos os pacientes Pode ser grave, mas geralmente cede em 24 horas Cloretil Nitrosourea Variável, mas praticamente todos os pacienets Estreptozotocina (estreptozocina) Ocorre em praticamente todos os pacientes Tolerância aumenta com cada dose sucessiva dada em esquemas de 5 dias Cis-platinum (cisplatina) Pode ser muito grave Tolerância aumenta com hidratação endovenosa e infusão contínua de 5 dias Náuseas podem persistir por vários dias Imidazole Carboxamida (DTIC; dacarbazina) Ocorre em praticamente todos os pacientes Tolerância aumenta com cada dose sucessiva dada em esquemas de 5 dias BOZZETI. F, MEYENFELDT. MF. BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA, 2008 14

Terapia Nutricional em Oncologia Cuidados de Enfermagem

Principais alterações em pacientes oncológicos Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional Principais alterações em pacientes oncológicos Mucosite Anorexia e Inapetência Náuseas e vômitos Obstipação intestinal Diarréia Desidratação Xerostomia (boca seca) Disfagia Alto risco para infecções Caquexia oncológica

Vias de Acesso: Nutrição Enteral Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional Vias de Acesso: Nutrição Enteral Oral Por sonda Naso/orogástrica Naso/oroenteral: duodeno ou jejuno

Jejunostomia com cateter ou com sonda Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional Ostomias Gastrostomia Jejunostomia com cateter ou com sonda

Vias de Acesso: Nutrição Parenteral Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional Vias de Acesso: Nutrição Parenteral Acesso Venoso Central - Subclávia (cateter mono ou duplo-lúmen) - Cateter Totalmente Implantado (Port a cath) - Cateter Semi-implantado (Hickmann) - PICC

Cuidados de Enfermagem em Nutrição Enteral Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional Cuidados de Enfermagem em Nutrição Enteral Percepção direcionada das alterações nos pacientes: queixas, sinais e sintomas; Inspecionar diariamente condições de sondas e acessos venosos: fixação, permeabilidade, data de validade, sinais flogísticos, tração, etc; Realizar curativos em sondas e catéteres conforme recomendação da CCIH; Instalar NPT conforme prescrição de nutrição (enfermeiro) Instalar NE conforme prescrição de nutrição (enfermeiro ou técnicos de enfermagem) Promover o bem-estar dos pacientes

Terapia Nutricional em Oncologia Papel do Farmacêutico

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional O Farmacêutico na EMTN Selecionar, adquirir, padronizar, armazenar e distribuir, criteriosamente, as dietas; 23

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional O Farmacêutico na EMTN Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos produtos já esteja acompanhada de certificado de análise emitido pelo fabricante; Certificado de Qualidade Certificado de Regularidade Certificado da Vigilância Sanitária 24

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O Farmacêutico na EMTN Manipular a nutrição parenteral. Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional O Farmacêutico na EMTN Manipular a nutrição parenteral. 27

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional O Farmacêutico na EMTN Aplicar os conhecimentos para o ótimo manejo da farmacoterapia, impedindo assim as possíveis interações fármaco-nutrientes; Ex.: Fenitoína sódica e fenobarbital sódico precipitam em pH ácido; Sais de cálcio, precipitam em meio alcalino; Penicilina é estável por 24h a pH 6,5; porém se degrada em poucos minutos em pH 3,5. 28

O Farmacêutico na EMTN Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional 29

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional O Farmacêutico na EMTN Participar das reuniões, discussões de casos clínicos e atividades didáticas e científicas da equipe multidisciplinar; Auxiliar a EMTN em atividades assistenciais, de ensino e pesquisa; 30

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Referências bibliográficas Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional Referências bibliográficas Brasil.SVS/MS – Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria n0272 de abril de 1998. Aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição parenteral. D.O.U – Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 23 de abril de 1998. Passos, Nilva Maria R. Rocha S. Nutrição Parenteral: Aspectos Farmacotécnicos e exigências da Portaria 272/98 – MS [on line], 2007. Disponível em:http://www.hcrp.fmrp.usp.br/gxpfiles/arqs/pdf/terapia%20nutricional.pdf. Allwood, Michael C.; Sizer, Tim; Hardy, Gil; Driscoll, David F. Roles and Functions of the Hospital Pharmacist on the Nutrition Support Team, In: The International Journal of Applied and Basic Nutrition Sciences. v.12, n.2, pág. 138 – 139, 1996. Lee, Heng-Sim. Roles and Functions of the Hospital Pharmacist on the Nutrition Support Team, In: The International Journal of Applied and Basic Nutrition Sciences. v.12, n.2, pág. 140, 1996. Cavallini, Miriam Elias. Farmácia Hospitalar Um enfoque em sistemas de saúde. 1. ed. São Paulo: Manole, 2002. Sobreira, M.J. O papel do farmacêutico na terapia nutricional, Boletim da SBNPE, n.25, 2008 32

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional 33

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional Estagiária Victória, Nutricionista Regiani e estagiária Beatris Técnica em Nutrição e Dietética: Iren Devai 34

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Dr. Gustavo G. de C. Soares – Coordenador e chefe do serviço Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional Dr. Gustavo G. de C. Soares – Coordenador e chefe do serviço Médico Nutólogo / Especialista pela SBNPE, CRM 6742 Dr. Carlos Hespanha Marinho Junior Cirurgião torácico / TNT, CRM 17641 Dra. Regiani Pitol Nutricionista Clínica, CRN3 9147 Farmacêutica: Dra. Thayse Arinne Fiedler – CRF 19170 Enfermeira: Eloíse Justen de Freitas – COREN 90179 Sandra Mara Spitz – COREN 46367 Carmen Silvia Schruber Milano – COREN 120972 Ednaldo de Oliveira – COREN 120984 Estagiárias: Beatris Blaskovski – Faculdades Integradas “Espírita” Victória Marzagão – Pontifícia Universidade Católica do Paraná 36

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional MUITO OBRIGADO! 37