DOENÇAS OSTEOMUSCULARES RELACIONADAS AO TRABALHO - DORT

  HISTÓRICO Ramazzini – Livro “De Morbis Artificum Diatriba” descreve os distúrbios osteomusculares realcionados ao trabalho dos escribas e notários. 1891 – Fritz De Quervain relata quadros osteomusculares comum em lavadeiras (dores em polegares e punho e denomina de “entorse das lavadeiras”). A partir da segunda metade do Século XX, aumento destes distúrbios acomentendo trabalhadores de diversos ramos de atividade tanto do setor industrial quanto de serviços. Terminologias usadas: E.U.A. – Lesões por Traumas Cumulativos Austrália e Inglaterra – Lesões por Esforços Repetitivos Japão – Sindromes Cervicobraquiais

  HISTÓRICO BRASIL: 1973: casos de tenossinovite ocupacional em lavadeiras, limpadoras e engomadeiras. Na década de 80, enquadramento da tenossinovite como doença do trabalho. Em novembro de 1986, reconhecimento da tenossinovite como doença do trabalho, quando resultante de “movimentos articulares intensos e reiterados.

A INSTRUÇÃO NORMATIVA 98 LER – DORT

  “................necessidade de concentração e atenção do trabalhador para realizar suas atividades e a tensão imposta pela organização do trabalho, são fatores que interferem de forma significativa para a ocorrência das LER/DORT”.

A alta prevalência das LER/DORT tem sido explicada por: transformações do trabalho e das empresas; estabelecimento de metas e produtividade; qualidade dos produtos e serviços e competitividade de mercado; não leva em conta os trabalhadores e seus limites físicos e psicossociais; exigência de adequação dos trabalhadores às características organizacionais das empresas; intensificação do trabalho e padronização dos procedimentos, impossibilitando qualquer manifestação de criatividade e flexibilidade;

A alta prevalência das LER/DORT tem sido explicada por: execução de movimentos repetitivos; ausência e impossibilidade de pausas espontâneas; necessidade de permanência em determinadas posições por tempo prolongado; exigência de informações específicas; atenção para não errar; submissão a monitoramento de cada etapa dos procedimentos; mobiliário, equipamentos e instrumentos que não propiciam conforto.

FATORES DE RISCO   O desenvolvimento das LER/DORT é multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco envolvidos direta ou indiretamente. A expressão "fator de risco" designa, de maneira geral, os fatores do trabalho relacionados com as LER/DORT.

FATORES DE RISCO   Repetitividade – ciclo de trabalho com duração menor que 30 segundos. Invariabilidade do trabalho – tarefas monótonas, com posturas imobilizadas pelas exigências do trabalho. Posturas inadequadas – posto de trabalho inadaptado. Força – uso de ferramenta pesada.

Epidemiologia Repetitividade - ciclo de trabalho com duração menor que 30 segundos

FATORES DE RISCO   Trabalho manual estático – manutenção de um membro em uma determinada posição, lutando contra a gravidade com contração mantida sem interrupção. Pressão mecânica – contato direto contra um objeto duro presente no ambiente de trabalho. Vibração – manipulação de instrumentos elétricos e pneumáticos (problemas vasculares, neurológicos e articulares. Frio

FISIOPATOLOGIA   Complexa – diversidade das estruturas envolvidas, estágios da evolução e manifestações clínicas variadas. Nível periférico: alterações teciduais de nervos, tendões e/ou músculos (alterações metabólicas seguidas por lesão tecidual e mecanismos claudicantes de regeneração) Nível central: envolvimento de mecanismos neurológicos centrais responsáveis pela sensação, percepção e modulação da dor crônica, assim como o sistema autonomo de defesa.

DIAGNÓSTICO – Essencialmente clínico Anamnese clínica Sinais e sintomas apresentados, evolução, fatores de melhora e piora Manifestações clínicas associadas Antecedentes pessoais e familiares de patologias osteomusculares, traumas, cirurgias Uso de medicamentos Hábitos e atividades de lazer

Anamnese ocupacional Análise das condições ergonômicas das atividades de trabalho atual e pregressa Postos de trabalho Posturas movimentos realizados Jornada de trabalho pausas realizadas formas de controle de produtividade ambiente psíquico e social relações de trabalho.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Patologias degenerativas: patologias reumáticas Tumores ósseos, metástases Metabólicas (hipotireoidismo) Infecciosas: artrites infecciosas As manifestações clínicas destas patologias podem até se sobrepor a um quadro de LER/DORT. Neste caso estaremos diante de duas entidades patológicas cujas abordagens terapêutica, preventiva e médico-legal devem ser devidamente contempladas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EXAMES COMPLEMENTARES Provas de atividade reumáticas, radiografias ultrassom eletroneuromiografias tomografias computadorizadas ressonância magnética (somente quando necessários, pois o diagnóstico é fundamentado na história clínico-ocupacional)

DIAGNÓSTICO “...................... formas de pressão de chefias, exigência de produtividade, existência de prêmio por produção, falta de flexibilidade de tempo, mudanças no ritmo de trabalho ou na organização do trabalho, existência de ambiente estressante, relações com chefes e colegas, insatisfações, falta de reconhecimento profissional, sensação de perda de qualificação profissional.”   Conclusão diagnóstica: É importante lembrar sempre que os exames complementares devem ser interpretados à luz do raciocínio clínico. Um diagnóstico não-ocupacional não descarta LER/DORT.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA LER/DORT    Distúrbios de caráter crônico em função da persistência de sobrecargas osteomusculares sobre o organismo humano. Inicialmente sensação de fadiga muscular e desconforto do membro ou segmento afetado que melhora com o repouso. Posteriormente, com a persisência da sobrecarga, evolui para dor crônica que se torna progressivamente mais intensa e contínua levando em alguns casos a impotência funcional do membro afetado e o repouso pouco contribui para a melhora deste sintoma. 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA LER/DORT   A dor é o principal sintoma: Pode ter origem nos tendões, músculos, nervos periféricos ou articulações dos segmentos afetados. Pode ser localizada, com irradiação definida ou difusa dependendo da extensão e estrutura comprometida. Pode ser desencadeada ou agravada por movimentos, ou ter um caráter contínuo e persistente.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA LER/DORT   Nos casos de comprometimento neurológico podemos encontrar parestesias. Além da dor podemos encontrar hipertonia ou hipotonia de grupos musculares, edema, espessamento dos tendões, cistos, nódulos, redução da amplitude dos movimentos dos segmentos acometidos. Associado ao quadro descrito acima podemos encontrar: ansiedade, irritabilidade, alterações de humor, distúrbios do sono e fadiga crônica.

ESTADIAMENTO DA LER/DORT    Fase I Sensação de peso, desconforto no membro afetado. Ausência de sinais ao exame físico. Aparece no final da jornada de trabalho/durante picos de produção. melhora com repouso/diminuição do ritmo de produção. Prognóstico bom. Conduta: Investigar condições de trabalho, orientar o trabalhador e retorno médico periódico.

ESTADIAMENTO DA LER/DORT    Fase II Dor mais intensa e mais localizada acompanhada ou não de parestesias, edema, nodulações, dor à palpação de grupos musculares/tendões. Aparece durante a jornada de trabalho, começa haver queda da produtividade, pode surgir durante a realização de atividades domésticas. Demora maia para melhorar com o repouso Prognóstico bom Conduta: Afastar do trabalho, emitir CAT/SINAN e tratamento (reabiliatação e readaptação profissional).

ESTADIAMENTO DA LER/DORT    Fase III Dor mais intensa e persistente, mais localizada acompanhada de parestesias, diminuição da força muscular, edema, hipertonia muscular, alterações da sensibilidade, palidez, sudorese. Impossibilidade de realizar atividades laborais ou domésticas. Repouso apenas atenua a dor. Prognóstico reservado Conduta: Afastar do trabalho, emitir CAT/SINAN e tratamento/ambulatório de dor (reabilitação e readaptação profissional).

ESTADIAMENTO DA LER/DORT    Fase IV Dor forte contínua, piora o quadro à mobilização mínima, diminuição importante da força e sensibilidade, edema persistente, deformidades, atrofias musculares, quadro depressivo, angústia, ansiedade, distúrbio do sono. Capacidade para o trabalho nula, atividades simples da vida diária muito prejudicadas Prognóstico Ruim Conduta: Afastar do trabalho, emitir CAT/SINAN e tratamento/ambulatório de dor (reabilitação/readaptação/aposentadoria).

FORMAS CLÍNICAS DA LER/DORT    Afecções tendíneas/sinoviais Tenossinovites dos extensores e dos flexores do carpo Epicondilite medial e lateral Tendinite do supra-espinhoso Tendinite biccipital Afecções neurológicas Sindrome do túnel do carpo Sindrome do pronador redondo Sindrome do desfiladeiro torácico Afecções musculares Mialgias Sindrome da dor miosfascial Afecções articulares Osteoartrose da coluna lombar Prolapso de disco intervertebral lombar 

6. TRATAMENTO    os grupos informativo-psicoterapêutico-pedagógicos, promovidos por profissionais da área de saúde mental, também propiciam a troca de experiências a respeito de toda problemática das LER/DORT, enriquecendo as discussões e os progressos durante o tratamento. Situações de conflitos, de medo, que trazem sofrimento expresso de diferentes maneiras são enfrentadas coletivamente, por meio de técnicas diversificadas;  

6. TRATAMENTO   “........nas atividades em grupo são discutidos temas referentes às atividades da vida cotidiana, para que esses trabalhadores possam se apropriar novamente das suas capacidades e re-significar o seu ”fazer”, levando em conta as mudanças decorrentes do adoecimento....” ......as terapias complementares, como a acupuntura, do-in, shiatsu, entre outras, também têm se mostrado bastante eficazes no tratamento da LER/DORT....”; .......terapias corporais de relaxamento, alongamento a hidroterapia.....

PREVENÇÃO A prevenção das LER/DORT não depende de medidas isoladas, de correções de mobiliários e equipamentos.   Um programa de prevenção das LER/DORT em uma empresa inicia-se pela criteriosa identificação dos fatores de risco presentes na situação de trabalho. Aspectos organizacionais do trabalho e psicossociais devem ser especialmente focalizado.

Prevenção Cadeiras Ergonômicas Esteiras Mecânicas

Prevenção Empilhadeiras

Prevenção Pontes Rolantes Balancim / Talhas

Prevenção Pallets Escadas

Prevenção Ginástica Laboral

Seguimento

NOTIFICAÇÃO   Havendo suspeita de diagnóstico de LER/DORT, deve ser emitida a Comunicação de Acidente do Trabalho – CAT. A CAT deve ser emitida mesmo nos casos em que não acarrete incapacidade laborativa para fins de registro e não necessariamente para o afastamento do trabalho. Também deve ser notificado no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).

SEÇÃO II NORMA TÉCNICA DE AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA Procedimentos Administrativos e Periciais em LER/DORT   O Médico Perito deve levar em conta os relatórios médicos portados pelo segurado. Caso o Médico Perito identifique a necessidade de algum exame complementar, deve solicitá-lo, utilizando os serviços públicos ou credenciados pela Instituição ou de escolha do segurado. Poderá também, solicitar colaboração ao colega que assiste o segurado. Não poderá, em hipótese alguma, delegar ao segurado verbalmente, a responsabilidade de realização de qualquer exame ou avaliação especializada.

SEÇÃO II NORMA TÉCNICA DE AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA Procedimentos Administrativos e Periciais em LER/DORT   Assim, o fato de o segurado se encontrar desempregado não descarta em hipótese alguma que apresente incapacidade para o trabalho por existência de LER/DORT. O retorno ao trabalho, com quadro estabilizado, deverá dar-se em ambiente e atividade/função adequados, sem risco de exposição, uma vez que a remissão dos sintomas não garante que o trabalhador esteja livre das complicações tardias que poderão advir, se voltar às mesmas condições de trabalho que geraram a incapacidade laborativa.