Pasteurização do leite da própria mãe não reduz a incidência da sepse tardia Pasteurization of Mother’s Own Milk for Preterm Infants Does Not Reduce the Incidence of Late-Onset Sepsis Veerle Cossey; Chris Vanhole; An Eerdekens; Maissa Rayyan;Steffen Fieuws; Annette Schuermans Neonatology 2013;103:169-175 Apresentação: Daniel Pinheiro Lima; Guilherme Ferreira Almeida; Paulo Ferraresi, Guilherme Prata Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 23 de fevereiro de 2013

Ddos Guilherme Prata, Paulo Ferraresi, Guilherme Ferreira Almeida; Daniel Pinheiro Lima ESCS!

Assim que as taxas de sobrevivência dos pré-termo aumenta, mais atenção se focaliza na qualidade da sobrevivência através de um ótimo manuseio nutricional; O leite humano  padrão ouro; diminui o risco de sepse tardia que ocorre em 16-36% nos recém-nascidos (RN) de muito baixo peso (<1500g ao NASCER) Sepse tardia  16-36% dos RNMBP; Poucos estudos acerca da relação: alimentação x sepse tardia.

Leite humano  microbiota e imunidade; No entanto o leite materno não é estéril  veículo para microorganismos patogênicos (derivados da mãe ou do ambiente durante a coleta, estocagem e manuseio do leite) Os microrganismosa relacionados à infecção pelo leite materno incluem: Staphylococcus aureus, Streptococcus do Grupo B, Eschericia coli, Serratia spp, Pseudomonas spp, Salmonela spp, HIV e citomegalovirus Para neutralizar qualquer contaminação  pasteurização; No entanto, a pasteurização afeta negativamente a qualidade nutricional e imunológica.

Investigar se a pasteurização do leite da própria mãe para os recém-nascidos de muito baixo peso influência na incidência e severidade da infecção durante a per e permanência na UTI Neonatal Hipótese: infecções relacionadas aos benefícios do leite humano são diminuídas pelo processo de pasteurização.

MÉTODOS Pacientes selecionados: Todos os pacientes admitidos na UTIN do Hospital da Universidade de Leuven (Bélgica) nascidos em até 24h: Idade gestacional (IG) inferior a 32 semanas Peso < 1500g Excluídos pacientes que morreram em 24h Crianças foram distribuídas aleatoriamente usando envelopes numerados sequencialmente e selados, para receber leite próprio da mãe cru ou pasteurizado Duração do estudo do nascimento a 8 semanas ou alta da UTI

Distribuição dos pacientes

MÉTODOS Procedimentos do estudo: Os bebês receberam leite da própria mãe pasteurizado, em frascos selados aquecidos a 62,5 ° C durante 30 min com um pasteurizador TES Sterifeed S75. Ou receberam leite cru fresco ou congelado da própria mãe Leite cru “contaminado” → temporariamente suspenso e substituído por leite artificial Se após orientações maternas ainda persistiu, o leite foi pasteurizado

MÉTODOS Medidas de resultado Critério de avaliação primária foi a incidência de sepse tardia (com mais de 48 hs de vida) comprovada, com: Crescimento de agente ou Staphylococcus coagulase negativo em cultura de sangue juntamente com aparecimento súbito de dois ou mais sinais clínicos predefinidos e (somente para o Staphylococcus coagulase negativo) um parâmetro laboratorial de infecção sistêmica O sistema de detecção microbiana BacT/ALERT (bioMérieux, Marcy l'Etoile, França) foi utilizado

MÉTODOS Os desfechos secundários foram: a incidência de sepse clínica avaliada como um episódio de tratamento antimicrobiano por pelo menos 5 dias na presença de sinais clínicos; sítio de infecção que não seja a corrente sanguínea, taxa de utilização de antibióticos; ECN (enterocolite necrosante) estágios II e III de acordo com a modificação critérios de Bell; leucomalácia periventricular ou hemorragia intraventricular, excluindo hemorragia grau I;

MÉTODOS necessidade de suporte respiratório, doença pulmonar crônica definida como a necessidade de suplementação de oxigênio com 36 semanas de idade corrigida; retinopatia da prematuridade, tempo de permanência em UTI e mortalidade na UTIN. Foram comparados os dois grupos de estudo com relação a variáveis nutricionais como a idade em alimentação enteral e ganho de peso.

MÉTODOS Análise estatística Dados originais retrospectivos indicaram que a incidência de sepse tardia foi de 40% entre os nascidos prematuros que receberam leite artificial Para detectar, com um pode de 80%, uma diminuição absoluta de 15% em sepse tardia, 152 lactentes por grupo foram necessários com base em um teste de χ²(com α de 5%). Teste exato de Fisher foi utilizado para comparar a proporção de infecções entre os dois grupos, relatando a taxa de eventos bruto.

MÉTODOS Análise estatística Um modelo de regressão de Cox, com covariáveis dependentes do tempo foi utilizado para verificar a relação entre a alimentação entérica ou LM e o risco de sepse tardia. Valores de p considerados significativos se < 0,05. As análises foram realizadas utilizando o software SAS, versão 9.2 do SAS System for Windows (2002, SAS Institute Inc.). CIs exata foram obtidos com StatXact-9.

303 recém-nascidos de muito baixo peso 24 RN do grupo do leite no estado natural tiveram seu leite pasteurizado tardiamente; Sem diferenças significativas em relação a IG, peso e Apgar (tabela 1)

Tabela 1.Características básicas da população estudada Grupo do leite cru Grupo pasteurizado

61 episódios de sepse em 53 pacientes (tabela 2) Poucos pacientes que receberam leite materno cru apresentaram sepse confirmada em relação aos pacientes que receberam leite materno pasteurizado 22 de 51 versos 31/152 (RR:0,71; IC:0,43-1,17) A idade do início da sepse tardia foi semelhante entre os dois grupos, com 72%  ocorrendo entre 7 e 21 dias de vida; A sepse clínica ocorreu mais no grupo que recebeu leite pasteurizado 9RR:0,76;ic A 95%:0,48-1,22) Sem diferença entre os grupos quanto à ocorrência de infecção em outros sítios ou para o uso de antibióticos ECN grave  7,3%, sendo casos cirúrgicos relacionados aos que receberam leite pasteurizados.

Tabela 2-Desfechos clínicos por grupo de nutrição com o leite materno Grupo do leite cru Grupo pasteurizado

RESULTADOS 51 foram devido a Staphylococcus coagulase negativa, 9 a S. aureus e 01 a Klebsiella oxytoca; Staphylococcus epidermidis foi o principal agente patogênico; De 473 amostras de leite no estado natural, 98,3% apresentaram crescimento bacteriano, principalmente por Staphylococcus coagulase negativa isolados (em 81% das amostras com crescimento).

RESULTADOS Não houve diferenças significativas no uso de antibiótico, na duração do suporte respiratório, de hemorragia intraventricular ou leucomalácia periventricular, ou retinopatia cirúrgica; Poucos pacientes no grupo do leite cru apresentou doença pulmonar crônica (16 versos 24%-p=0,13) A duração média de internação  <8 dias para os que receberam leite materno cru (p=0,36) Não houve diferença em relação a nutrição e ao crescimento

A tabela 3 mostra os resultados relacionados a nutrição e crescimento Entre os RN que alcançaram a dieta enteral plena, o que usaram leite materno cru da própria mãe o fizeram na idade mediana de 17 dias (13-25) e no grupo do leite pasteurizado (19 dias-14-25) (p=0,17) Não foram observadas diferenças no crescimento entre os dois grupo ( houve recuperação do peso ao nascer aos 11 dias e a média de ganho de peso foi de 20±11g/k/peso/dia

Tabela 3. Resultados nutricionais por grupo de alimentação com leite humano Grupo do leite cru Grupo pasteurizado Grupo do leite cru Grupo pasteurizado

Foi observada uma relação significativa dose-resposta entre a quantidade (por/kg) ajustada de alimentação fornecida e o risco de sepse comprovada (tabela 4) A mesma observação foi feita para o leite humano: RN recebendo maiores quantidades de leite humano tiveram menor risco de sepse Para cada aumento de 10 ml por kg de leite materno por dia, o risco de sepse diminuiu por 12%.

Tabela 4.Risco provável de sepse tardia de acôrdo com as várias quantificações do leite humano Grupo do leite cru Grupo pasteurizado Todos os pacientes Grupo do leite cru Grupo pasteurizado Hazard ratios e intervalos de confianças são obtidos do modelo de Regressão de Cox com a quantificação do leite humano ingerido Como uma covariável tempo-dependente Os efeitos são expressos por 10mm/kg/dia

Como interpretar HAZARD RATIO? Consultem: Estatística computacional: Uso do SPSS - o essencial Autor(es): Paulo R. Margotto        Medida de associação equivalente ao Risco Relativo/Odds Ratio, utilizada em estudos de análise de dados de sobrevivência/aparecimento de eventos. O método de Kaplan-Meier consiste em dividir o tempo de seguimento em intervalos, cujos limites correspondem ao tempo de seguimento em que houve eventos. Nestes tipo de estudos, a análise de regressão multivariada é a Regressão de Cox que gera a medida de associação hazard ratio (interpretação semelhante ao risco relativo e odds ratio)

Neste ensaio, os autores avaliaram os efeitos da pasteurização do leite da própria mãe comparado com o leite cru da própria mãe nos eventos relacionados à infecção nos recém-nascidos de muito baixo peso A taxa de sepse tardia foi menor para os RN que receberam leite materno cru em comparação aos RN que receberam leite materno pasteurizado (RR: 0,71;IC a 95%:0,43-1,17) (sem significância estatística). Devido a baixa incidência de sepse tardia nos grupos estudados, o estudo não teve suficiente poder para detectar diferença clinicamente relevante para este resultado primário Por isto, a nutrição enteral com o leite pasteurizado aumentou o risco de sepse tardia em 41%: Entenda por quê:

OBSERVAÇÃO: Marta David Rocha Moura e Paulo R. Margotto Por que o aumento do risco de sepse tardia de 41% com o leite humano pasteurizado? Esse 41% se refere o aumento de casos de sepse tardia no leite pasteurizado. Assim, a incidência de sepse no grupo de leite cru foi 22/151 ou 15% e no pasteurizado 31/152 ou 20% . A diferença de  9 casos entre os grupos representa um aumento de 41% dos casos e assim é calculado: 22 100 31 x  X = 31 x 100 / 22 = 40,9 ou arredondando 41% 

DISCUSSÃO Outros achados favorecem o uso do leite humano cru versos leite humano pasteurizado -menor tempo de permanência na UTI Neonatal (por 8 dias) -ausências de enterocolite necrosante cirúrgica -tendência a menos doença pulmonar crônica Este é o primeiro estudo que compara desfechos com o uso do leite humano cru versos leite humano pasteurizado Outros estudos compararam leite humano com fórmula no risco de infecção (Schanler et al, 2005:243 prematuros extremos alimentados leite humano pasteurizado de doadora ou fórmula, ambos substitutos para o leite humano) -falha no efeito protetor do leite de doadoras na incidência combinada de sepse tardia e/ou enterocolite necrosante em relação à fórmula -em contraste, o leite humano da própria mãe cru foi protetor para sepse tardia Ambos os leites apresentam uma dose-resposta efetiva; a maior quantidade de nutrição enteral correspondeu a menor incidência de infecção

Elevadas taxas de sepse tardia associadas com uso de leite humano pasteurizado pode ser explicada por alguns motivos: O processo de pasteurização afeta negativamente a qualidade do leite pela destruição parcial de imunocomponentes e perda parcial da atividade bactericida A colonização precoce do intestino pode ser afetada se bactérias não patogênicas maternas e componentes bifidogênicos são destruídos pelo calor, levando a uma microbiota intestinal mais virulenta, com aumento de risco de infecção sistêmica pela translocação bacteriana -

Não houve diferenças entre o ganho de peso e intolerância alimentar entre os dois grupos (em ambos os grupos foi usado fortificante do leite humano) Outros estudos (Schanler et al-referência 9;Andersson et al-referência 12) relataram menor ganho de peso com o uso de leite humano pasteurizado Limitações: -Não foi possível um completo cegamento dos grupos -Amostra pequena para avaliar comorbidades com menor incidência, como enterocolite necrosante e retinopatia da prematuridade

Fornecer leite da própria mãe pasteurizado ao recém-nascido de muito baixo peso durante a sua internação na UTI Neonatal é uma intervenção que não melhora os resultados relacionados à infecção. Com base nos resultados do presente estudo, PARECE APROPRIADO NÃO INCLUIR A PASTEURIZAÇÃO quando se aplicar estratégias para a redução de morbidades relacionadas a infecções a curto prazo Atenção para coleta, armazenagem e rotulagem dos procedimentos deve ser enfatizada para garantir a segurança e qualidade do leite coletado.

LEITE DA PRÓPRIA MÃE CRU PARA O SEU PRÉ-TERMO NA UTI NEONATAL (um trabalho diuturno de toda a Equipe!) MENSAGEM

mostra uma tendência ao aumento de infecção, embora sem Para os recém-nascidos pré-termos, a pasteurização do leite da própria mãe, mostra uma tendência ao aumento de infecção, embora sem alcançar significação estatística. Práticas deveriam se concentrar na coleta, estocagem e rotulação, para garantir segurança e qualidade do leite ordenhado

Consulte artigo integral, Aqui e Agora! Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mothers' own milk in the feeding of extremely premature infants. Schanler RJ, Lau C, Hurst NM, Smith EO. Pediatrics. 2005 Aug;116(2):400-6. PMID: Free Article Related citations

CMV acquisition in premature infants fed human milk: reason to worry? Transmissão do Citomewgalovirus aos recém-nascidos pré-termos pelo leite materno. Devemos nos preocupar? Miron D, Brosilow S, Felszer D., Halle D, Wachtel D, Eidelman A, Schlesinger Y (Israel) e Schanler R (EUA)            CMV acquisition in premature infants fed human milk: reason to worry? Schanler RJ. J Perinatol. 2005 May;25(5):297-8. Artigo Integral! Segundo Schanler, comentando o artigo, o estudo de Miron et al e outros estudos prévios indicam que a aquisição da infecção pelo CMV pelo leite humano em RN pré-termos não está associado com aumento significativo na sintomatologia. No follow-up também não se identificou déficit no desenvolvimento, assim como déficit auditivo (o estudo de Volmer e cl, estendeu-se de 2 a 4,5 anos: Postnatally acquired ctomegalovirus infection via breast milk-effects on hearing and development in preterm infants. Pediatr Infect Dis 2004; 23:322-7). No entanto, segundo Schanler , como neonatologista, devemos nos preocupar a respeito da aquisição do CMV a partir do leite materno? A “deterioração clínica” sugerida, mas não comprovada estatisticamente por vários estudos parecem não ter implicações a longo prazo. Devemos trocar os benefícios do leite humano (redução da sepse, da enterocolite necrosante em 50%), para zero a 25% de chance de “deterioração clinica”? Os benefícios do leite humano em prematuro tem sido identificados tanto com o uso do leite humano fresco como leite humano congelado.

Leite materno e a regulação intestinal e pulmonar no recém-nascido Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto            Nesta Palestra é enfocado o papel da tetrahidrobiopterina (BH4), um cofator presente no leite humano (e AUSENTE NAS FÓRMULAS) importante para o funcionamento da enzima sintetase endotelial (e-NOS) do óxido nítrico, na geração do óxido nítrico (NO). A deficiência do BH4 leva ao não acoplamento da e-NOS e ao invés de produzir o NO, vai produzir o superóxido que vai gerar o peroxinitrato e isto leva a diminuição da vasodilatação; o peroxinitrato, leva a remodelação vascular. A falta de BH4, em estudos animais, leva á produção de hipertensão pulmonar. A nível intestinal, o BH4 exerce  importante papel protetor para a enterocolite necrosante. Há um aumento da geração de óxido nítrico no leite humano a partir do primeiro dia ao 4º dia e há uma similaridade entre o pico de NO e o nível de BH4. Ao comparar a concentração de BH4 no colostro e com a fórmula, foi observado que as fórmulas usadas no Canadá não tem nenhum BH4 e o leite materno tem 500 vezes mais. Assim, a possibilidade do leite materno proteger a ECN com base no BH4 é real, pela facilitação da vasodilatação intestinal. O leite materno, além de conter BH4, contem arginina que é o substrato para geração do NO. Parece haver áreas perfusão watershed no intestino que poderia ser de risco para lesão por isquemia e reperfusão. Portanto, o padrão anatômico da vasculatura intestinal tem muito a ver com a predisposição do RN a enterocolite necrosante: a vasoconstricção e isquemia são um elementos importantes neste processo. E a pasteurização destruiria o BH4? A literatura não mostra nenhuma evidência para este fato. Pergunta enviada ao Prof. Belik (jaques.belik@sikkids.ca)assim me respondeu: Eu creio que a pasteurização destrói o BH4, mas seria importante confirmar isto.  Há muito tempo que estou querendo obter dados a respeito aqui em Toronto, já que todo o nosso leite vindo do Banco de Leite é pasteurizado.

Ddo Guilherme Prata, Dr. Paulo R. Margotto, Ddo. Paulo Ferraresi, Ddo Ddo Guilherme Prata, Dr. Paulo R. Margotto, Ddo. Paulo Ferraresi, Ddo. Daniel Pinheiro Lima, Ddo. Guilherme Ferreira Almeida; ESCS!