TERAPIA NUTRICIONAL EM HIV / AIDS PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO EM TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL E ENTERAL   TERAPIA NUTRICIONAL EM HIV / AIDS HIV, AIDS E NUTRIÇÃO Prof a Luisa Castro

26 ANOS DE HIV / AIDS Unaids - 39,5 milhões de pessoas no mundo estão acometidas; Na África (região de Sub-sahara), está a maior prevalência de casos no mundo (63%);

BR  mais de 430.000 pessoas até a metade de 2006; 1. São Paulo – 167.000 2. Rio de Janeiro – 64.000 3. Rio Grande do Sul – 37.000 (Boletim Epidemiológico 2006 / MS)

26 ANOS DE HIV / AIDS: PESQUISAS PubMed

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SITUAÇÕES DE RISCO PARA INFECTAR-SE COM O HIV Relações sexuais sem uso de preservativos; Parceiro de pessoa portadora do HIV; História prévia recente ou atual de DST´s; Uso de drogas injetáveis; Hemofilia; Criança nascida de mães HIV+; Criança amamentada por mulher HIV+; Diagnóstico recente ou atual de tuberculose ativa; Portador do vírus da hepatite B ou C.

VÍRUS HIV O vírus caracteriza-se pela ação gradativa de deteriorização do sistema imunológico ( linfócitos T CD4);  350 / mm³  Doenças oportunistas AIDS

“ATAQUE” DO VÍRUS NAS CD4

HIV / AIDS A doença é hoje classificada em 03 estágios, conforme a contagem de CD4 e a presença dos sinais e sintomas da doença: Infecção aguda (infecção primária); Período assintomático (período + longo); Doença sintomática sintomático inicial AIDS doença avançada

DOENÇA SINTOMÁTICA CD4 SINTOMAS Sintomático inicial Entre 350 e 500 mm³ Candidíase oral ou genital, herpes zoster, dermatoses AIDS BR - < 350 mm³ EUA - < 200 mm³ Doenças oportunísticas Doença avançada < 50 mm³

DIAGNÓSTICO DA DOENÇA HIV - Através de testes que detectam a presença de anticorpos anti – HIV. Exames: Teste ELISA (99% sensibilidade) ; Teste de imunoflorescência indireta; Teste anti-HIV (Western-blot): menos solicitado,  custo.

DIAGNÓSTICO DA DOENÇA AIDS – estabelecido a partir de determinados critérios clínicos e laboratoriais. Exames para avaliação da imunidade: contagem de CD4 Dois testes contagem viral (carga viral)

CARGA VIRAL Grande marcador prognóstico da infecção pelo HIV; Permite avaliar a progressão da doença; 3 técnicas: Reação em cadeia da polimerase com amplificação da transcriptase reversa (RT-PCR); Método de amplificação de sinal (bDNA); Amplificação do baseada na seqüência do ác. nucléico (NASBA).

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DE AIDS Desde o relato dos primeiros casos de AIDS, foram estabelecidos diversos critérios diagnósticos: CDC (Centers for Diseases Control), Atlanta; Rio de Janeiro / Caracas; Critério óbito; CDC excepcional; Complexo relacionado à AIDS + óbito.

Critério Rio de Janeiro / Caracas Será considerado caso de AIDS, para fins de vigilância epidemiológica do MS: Todo indivíduo com 13 anos de idade ou mais que apresentar evidência laboratorial de infecção pelo HIV, E pelo menos um somatório de 10 pontos de acordo com a seguinte escala de sinais, sintomas ou doenças:

Sarcoma de Kaposi 10 pontos Tuberculose extrapulmonar Candidíase oral leucoplasia pilosa 5 pontos Tuberculose pulmonar cavitária Herpes Zoster em pessoas com menos de 60 anos Disfunção do SNC 2 pontos Diarréia por um período igual ou superior a 1 mês Febre maior que 380 por um período igual ou superior a 1 mês

TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL (ARV) HAART = Highly Active Antiretroviral Therapy Prescrita pelo médico responsável; A adesão do paciente ao tratamento é FUNDAMENTAL; Terapia nutricional: adequada à prescrição das medicações (horários, alimentos melhores tolerados,…)

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA (ITR) Análogos aos nucleoSídeos (base do tto); Análogos aos nucleoTídeos; Não – análogos; Impedem o HIV de realizar sua transcrição de RNA para DNA, atuando antes de o HIV ser incorporado ao genoma humano.

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGOS AOS NUCLEOSÍDEOS DROGA NOME COMERCIAL EFEITOS ADVERSOS ABACAVIR ZIAGENAVIR Mal estar, febre DIDANOSINA (ddl) VIDEX Pancreatite, alteração de enz. Hepáticas ESTAVUDINA (d4T) ZERITAVIR Alteração de enzimas hepáticas LAMIVUDINA (3TC) EPIVIR Melhor tolerada ZALCITABINA (ddC) HIVID Úlceras aftóides oroesofágicas ZIDOVUDINA (ZDV, AZT) RETROVIR Intolerância GI, leucopenia, anemia AZT + 3TC BIOVIR Ver 3TC e AZT Sprinz, E. Rotinas em HIV e AIDS. 1999.

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NÃO- ANÁLOGOS AOS NUCLEOSÍDEOS DROGA NOME COMERCIAL EFEITOS ADVERSOS DELAVIRDINA (DLV) RESCRIPTOR Rash cutâneo, reações alérgicas EFAVIRENZ (EFZ) STOCRIN Rash cutâneo transitório, alteração do SNC,  COL e TG NEVIRAPINA (NVP) VIRAMUNE Rash cutâneo, reações alérgicas (35%) Sprinz, E. Rotinas em HIV e AIDS. 1999

INIBIDOR DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGO AO NUCLEOTÍDEO DROGA NOME COMERCIAL EFEITOS ADVERSOS ADEFOVIR PREVEON Uso prolongado = acidose tubular renal Sprinz, E. Rotinas em HIV e AIDS. 1999

INIBIDORES DA PROTEASE (IP) Componentes valiosos no tto do HIV; Família “mais potente” dos ARV´s; Por não serem bem absorvidos, necessitam doses maiores, o que  a incidência de efeitos indesejáveis no TGI; Por serem inibidores da protease, podem interferir no metabolismo e provocar efeitos adversos incomuns.   

INIBIDORES DA PROTEASE DROGA NOME COMERCIAL EFEITOS ADVERSOS AMPRENAVIR AGENERASE Diarréia e rash cutâneo INDINAVIR (IDV) CRIXIVAN Litíase renal, intolerância GI, hiperbilirrubinemia indireta, lipodistrofia,  glicemia e TG NELFINAVIR (NLF) VIRACEPT Diarréia, pele ressequida, lipodistrofia,  glicemia e TG RITONAVIR (RTV) NORVIR Intolerância GI, lipodistrofia,  glicemia e o que mais  TG

SAQUINAVIR (SQV) (cápsulas duras) INVIRASE DROGA NOME COMERCIAL EFEITOS ADVERSOS SAQUINAVIR (SQV) (cápsulas duras) INVIRASE  enz. Hepáticas, lipodistrofia,  glicemia e TG SAQUINAVIR (SQV) (cápsulas gelatinosas) FORTOVASE Intolerância GI (dispepsia),  enz. Hepáticas, lipodistrofia,  glicemia e TG , pele ressequida Sprinz, E. Rotinas em HIV e AIDS. 1999

LIPODISTROFIA Lipodistrofia é caracterizada pela movimentação dos adipócitos da porção periférica subcutânea para as regiões abdominal, torácica e posterior da cervical; Em conseqüência a esta redistribuição de gordura, induzida pelos anti-retrovirais, os níveis de insulina, colesterol e triglicerídeos aumentam;

LIPODISTROFIA Designada como síndrome da redistribuição de gordura; Caracteriza-se por : Hipertrofia do tecido adiposo na circunferência abdominal, intensificado pelo aumento da gordura visceral e aumento do tamanho das mamas (em alguns casos tem sido descrita a ginecomastia entre homens); Redução do tecido adiposo da face;

Lipoatrofia, predominantemente no sulco nasogeniano e conseqüente enrugamento da face; Perda de gordura em nádegas e membros inferiores e superiores, tornando a pele elástica com realce da circulação venosa periférica. Aumento da gordura dorsocervical (buffalo hump).

As alterações metabólicas incluem: - dislipidemias com ocorrência de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e redução nos níveis séricos de HDL-colesterol, - hiperglicemia, cujo principal fator associado é o aumento da resistência à insulina e surgimento do diabete melittus; - alterações no metabolismo do cálcio com risco elevado na ocorrência de osteopenia e osteoporose.

TERAPIA NUTRICIONAL NA LIPODISTROFIA A demanda calórica total que a maioria dos pacientes com lipodistrofia necessita varia de 35 a 50 Kcal /kg/ dia de peso corpóreo atual; A ingestão adequada de carboidratos é recomendada entre 50-60% do valor calórico total (VCT); Uma alimentação hiperprotéica (15-20% do VCT), de 1,5 a 2,5 g /kg do peso corporal atual;

TERAPIA NUTRICIONAL NA LIPODISTROFIA Os lipídios devem compor a dieta por volta de no máximo 30% das Kcal totais; Os ácidos graxos ômega-3 quando administrados com os triglicerídeos de cadeia média (TGM), podem representar uma melhora da função imunológica; As fibras, média de 20 a 30 gramas /dia, promovem efeitos benéficos no TGI e atenuam os níveis de colesterol e glicose séricos.

ANEMIA Deficiência de vitamina B12 , folato e ferro É uma importante manifestação clínica nestes indivíduos; 30% assintomáticos e em aproximadamente 80% naqueles com AIDS; (Zon LI, 1998; Levine AM,1999; Sullivan e cols, 1998) Etiologia multifatorial (AZT, DO´s, HIV); Deficiência de vitamina B12 , folato e ferro                                   

ANEMIA Deficiência de hemácias: perda demasiadamente rápida; produção excessivamente lenta de hemácias. ( Belingieri, JC)                                                           Ht Hb Homens 38 a 52% 13 a 17g /dl Mulheres 35 a 48 % 12 a 16g / dl

 ANEMIA VCM baixo Deficiência de Deficiência de vitamina B12 e RETICULÓCITO RETICULÓCITO SANGÜÍNEO BAIXO SANGÜÍNEO ALTO     BILIRRUBINA BILIRRUBINA BILIRRUBINA BILIRRUBINA INDIRETA NORMAL INDIRETA INDIRETA INDIRETA OU BAIXA ALTA ALTA NORMAL   VCM baixo Deficiência de Deficiência de vitamina B12 e ferro folato Levine, AM.1999

VITAMINA B12 Cianocobalamina ; cobalamina; Presente em alimentos de origem animal; DRI (Dietary References Intakes,1998)  2,4 mcg / dia para adultos;

Prevalência de baixos níveis séricos de vitamina B12 em pacientes HIV+ Boudes et al - 1990 10% Remacha et al - 1991 16.7 % Burkes et al - 1987 20% Harriman et al - 1989 13.5% Kieburtz et al - 1991 12% Seminars in Hematology,1999.

FOLATO  adultos – 400 mcg / dia Presente em alimentos de origem vegetal; vegetais folhosos; Folato (latim: “ folium”) folhas DRI (Dietary References Intakes,1998)  adultos – 400 mcg / dia

Prevalência de baixos níveis séricos de folato em pacientes HIV+ Boudes et al - 1990 57% Remacha et al - 1991 15% Burkes et al - 1987 6% Harriman et al - 1989 9.1% Falguera et al - 1995 10% Dowling et al - 1993 Seminars in Hematology,1999.

FERRO Fritz K. Matzkies et al / 2000 - 18% Carnes = ferro heme; Vegetais folhosos verde - escuros, leguminosas = ferro não – heme; DRI (Dietary References Intakes,1998)  mulheres – 15 mg / dia  homens - 10 mg / dia

LOCAIS DE ABSORÇÃO FERRO VIT B12 FOLATO

Características dos pacientes com anemia e infectados pelo vírus HIV atendidos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre n ( % ) Sexo Masculino – 17 (50%) Feminino - 17 (50%) Raça Branco – 28 (82,3%) Pardo ou negro – 06 (17,6%) Idade 23 – 53 anos Ambultorial Internação 14 (41,2%) 20 (58,8%) Tto com ARV Sim 20 (58,8%) Não 14 (41,2%)

Análise laboratorial dos pacientes com anemia e infectados pelo vírus HIV atendidos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre n ( % ) VCM  80 - 05 (14,7%) 80 – 96 - 20 (58,8%)  96 - 09 (26,5%) RDW  11% - 01 (2,9%) 11 – 14% - 15 (44,1%)  14% - 18 (53%) Vit B12 (pg/ml)  180 – 03 (8,8%) 180 – 900 – 29 (85,3%)  900 – 02 (5,9%) Folato  3 – 14 (41,2%) 3 – 17 – 19 (55,9%)  17 – 1 (2,9%) Ferro  50 – 15 (44,1%) 50 – 160 - 18 (53%)  160 – 1 (2,9%) Ferritina 12 – 02 (5,9%) 12 – 300 – 12 (35,3%) 300 – 20 (58,8%) Capacidade Ferropéxica  250 – 26 (76,5%) 250 – 400 – 08 (23,5%)  400 – 0 (0%) Reticulócitos  0,53 – 0 (0%) 0,53 – 2,7 – 27 (79,4%)  2,7 – 06 (17,6%)  

Análise da ingestão de vitamina B12, Folato e Ferro dos pacientes com anemia e infectados pelo vírus HIV atendidos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre n ( % ) Vitamina B12 (2,4 mcg)  2,4 – 05 (14,7%)  2,4 – 29 (85,3%) Folato (400 mcg)  400 – 19 (55,9%)  400 – 15 (44,1%) Ferro Homens – 10 mg  10 – 09 (53%)  10 – 08 (47%) Mulheres – 15 mg  15 – 03 (17,6%) 15 – 14 (82%)

Análise semi - quantitativa da ingestão dos alimentos ricos em vitamina B12, folato e ferro dos pacientes com anemia e infectados pelo vírus HIV atendidos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre ++++ n (%) +++ n (5) ++ n (%) + n (%) nunca Fígado 0 (0) 9 (26,4) 4 (11,8) 6 (17,6) 15 (44,1) Bife de hamburguer 9 (26,4) 2 (5,9) 3 (8,8) 20 (58,8) Salsicha 1 (2,9) 10 (29,4) 16 (47) Carne de porco Carne de frango 26 (76,5) Peixe 5 (14,7) 8 (23,5) 11 (32,3) Carne de gado 13 (38,2) 18 (53) Ovos 7 (20,6) Leite 21 (61,8) Queijo 9 (26,5) Iogurte    

Análise semi - quantitativa da ingestão dos alimentos ricos em vitamina B12, folato e ferro dos pacientes com anemia e infectados pelo vírus HIV atendidos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre ++++ n (%) +++ n (%) ++ n (%) + n (%) Nunca Cereais 1 (2,9) 3 (8,8) 0 (0) 1 92,9) 29 (85,3) Levedo 0(0) 34 (100) Espinafre 9 (26,5) 6 (17,6) 18 (53) Brócolis 8 (23,5) 2 (5,9) 20 (58,8) Farelo de trigo 2 (2,9) 32 (94,1) Repolho 19 (55,9) 5 (14,7) Banana 14 (41,2) 13 (38,2) Germe de trigo 33 (97,1) Abóbora 15 (44,1) Cenoura 7 (20,6) Grão de bico Milho 4 (11,8) 10 (29,4)

Análise semi - quantitativa da ingestão dos alimentos ricos em vitamina B12, folato e ferro dos pacientes com anemia e infectados pelo vírus HIV atendidos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre ++++ n (%) +++ n (%) ++ n (%) + n (%) Nunca Arroz 30 (88,2) 3 (8,8) 0 (0) 1 (2,9) 0 (0) Feijão 23 (67,7) 9 (26,5) Lentilha 2 (5,9) 13 (38,2) 6 (17,6) 10 (29,4) Alface 12 (35,3) 17 (50) Pão integral 33 (97,1) Pão branco 4 (11,8) Batata 5 (14,7) 24 (70,6) Maçã 11 (32,3) 8 (23,5) Suco de laranja Massa 23 (67,6) Legenda : ++++ - mais de 5x / sem +++ - 4 a 2x / sem ++ a cada 15 dias + 1x / mês

Antropometria de acordo com o índice de massa corporal (IMC) dos pacientes com anemia e infectados pelo vírus HIV atendidos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre IMC (Kg / m²) Classificação n (%)  16 Magreza grau I 03 (8,8%) 16,0 – 16,9 Magreza grau II 02 (5,9%) 17,0 – 18,4 Magreza grau III 18,5 – 24,9 Eutrofia 22 (64,7%) 25,0 – 29,9 Pré – obeso 04 (11,8%) 30,0 – 34,9 Obesidade grau I ---------- 35,0 – 39,9 Obesidade grau II  40 Obesidade grau III ------------

Desnutrição Moderada 70 – 80 % Antropometria de acordo com a circunferência muscular do braço (CMB) dos pacientes com anemia e infectados pelo vírus HIV atendidos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre CMB n (%) Desnutrição Grave  70% 01 (2,9%) Desnutrição Moderada 70 – 80 % 10 (29,4%) Desnutrição Leve 80 – 90% 12 (35,3%) Eutrofia 90% 06 (17,6%)  100% 05 (14,7%)

Efeitos terapêuticos da Terapia Antiretroviral TERAPIA NUTRICIONAL A desnutrição descrita no início do surgimento da AIDS:  perda ponderal involuntária, enfraquecimento,febre e diarréia, que acometia entre 60 – 90% dos pacientes  Efeitos terapêuticos da Terapia Antiretroviral  da incidência de infecções oportunistas, controle da multiplicação da CV e da Wasting Sindrome

TERAPIA NUTRICIONAL HAART  resultou na redução da morbi – mortalidade, em nível internacional e também no Brasil.  Efeitos colaterais, e com uso prolongado: resistência à insulina , lipodistrofia , do LDL e VLDL e TG

Terapia nutricional na AIDS Objetivos: Evitar ou reverter a DESNUTRIÇÃO; Minimizar os sintomas de má absorção; Minimizar os efeitos da HAART; Manter composição corporal; Promover melhor qualidade de vida.

DESNUTRIÇÃO Perda ponderal involuntária  10% do peso corporal; Enfraquecimento crônico; Diarréia (+ 2 evacuações líquidas por + 30 dias) Febre persistente; Perda de massa magra corpórea (Wasting Sindrome)

Mecanismos associados a desnutrição Baixa ingestão calórico – protéica (GI):disfagia, náuseas, vômitos ANOREXIA Diarréia; Alterações metabólicas:  GE, alterações ptn e lipídicas; Infecções oportunistas;

Mecanismos associados a desnutrição Alterações neurológicas: afetam o apetite e a capacidade de se alimentar; Fatores psicológicos: depressão e ansiedade; Interação droga – nutriente; Deficiências de vitaminas (A, C, B12) e minerais (Zn e Se).

Terapia nutricional em AIDS Avaliação nutricional: 1. Anamnese: ASG e R 24h Informações sobre o estágio da doença, presença de DO´s, sintomas GI, uso de ARV. 2. Exame físico: exame de pele e unhas;

Terapia nutricional em AIDS 3. Antropometria: peso, circunferência abdominal, prega triciptal. 4. Exames laboratoriais; 5. Bioimpedância: análise da composição corpórea.

Terapia nutricional em AIDS Ainda não há consenso sobre a dosagem adequada de vitaminas e minerais, mas devem suprir 100% das RDA´s para indivíduos saudáveis; Necessidade energética  calorimetria indireta ou equação de Harris–Benedict

Terapia nutricional em AIDS Homens: TMB = 66+ (13,7xP) +(5xE) -(6,8xI) Mulheres : TMB = 655+ (9,6xP)+ (1,7xE)- (4,7xI) Legenda: TMB = taxa de metabolismo basal P = peso atual quando IMC  40 kg/m² e peso ideal ou desejável quando IMC 40 kg/m² E (cm) = estatura I (anos) = idade

Terapia nutricional em AIDS Recomendações de energia e proteínas Assintomáticos Sintomáticos Calorias 25 a 30 Kcal / kg 35 a 40 Kcal / kg Proteínas 0,8 a 1,25 g de ptn/kg/dia 1,5 a 2,0 g ptn /kg /dia

Terapia nutricional enteral em AIDS Eficiente para correção de desnutrição em pacientes gravemente desnutridos com AIDS; Digestão e absorção comprometidas por diarréia – fornecer fórmula que contenha peptídeos e TCM; Fórmulas com nutrientes imunomoduladores (arginina, glutamina, ômega 3 e vitaminas) melhora a resposta imunológica e  da perda de massa magra nos pacientes com AIDS.

Terapia nutricional parenteral em AIDS Indicada quando a via oral ou enteral não forem toleradas em quantidades adequadas para atingir necessidades nutricionais.

Orientações nutricionais ao paciente 1. Perda de apetite: Refeições fracionadas (intervalos de 2 a 3 horas); Consumir os alimentos que mais preferir; Alimentos com alta densidade energético – protéica (vitaminas com leite, mingau);

Orientações nutricionais ao paciente Praticar atividade física; Evitar líquidos durante as refeições; Comer em ambiente tranqüilo; Mastigar bem os alimentos.

Orientações nutricionais ao paciente 2. Náuseas e vômitos: Preferir alimentos salgados e secos, Fracionar as refeições (5 a 6 /dia); Preferir alimentos de fácil digestão; Sucos e vitaminas;

Orientações nutricionais ao paciente Evitar excesso de condimentos; Preferir alimentos que não sejam gordurosos ou aromatizados; Comer preparações frias em vez de preparações quentes; Mastigar bem os alimentos.

Orientações nutricionais ao paciente 3.Diarréia: Selecionar alimentos com baixo teor de gordura, incluindo carnes magras e lácteos desnatados; Evitar alimentos ricos em fibras insolúveis (folhas, frutas com bagaço e casca, cereais); Prepara as carnes cozidas, grelhadas ou assadas;

Orientações nutricionais ao paciente Beber bastante líquido: água, sucos diluídos; Fracionar as refeições (5 a 6 / dia); Evitar alimentos que contenham cafeína e formadores de gases, tais como café preto, couve, brócolis, couve-flor, repolho, batata-doce, grão de feijão e de lentilha.

Considerações finais da terapia nutricional em AIDS  Avaliação nutricional: determinar os riscos de desnutrição,obesidade e distribuição da composição corporal;  Meta principal:minimizar as perdas de massa corpórea magra e evitar deficiências nutricionais;

Considerações finais da terapia nutricional em AIDS  Prevenir e / ou tratar os efeitos colaterais da HAART; Todos os instrumentos antropométricos (peso,altura,circunferência abdominal) são recomendados à avaliação nutricional e à monitorização da terapia nutricional;

Considerações finais da terapia nutricional em AIDS “A meta básica do aconselhamento nutricional é a realização de um mínimo de mudanças no estilo de vida e nos padrões alimentares do indivíduo, necessárias à promoção de um estado nutricional ótimo, ao mesmo tempo que se oferece o máximo de conforto e qualidade de vida”

OBRIGADA! luisa.castro@pucrs.br  OBRIGADA! luisa.castro@pucrs.br