Prof. Dra. Renata Daud-Gallotti ALIANÇA MUNDIAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE SEGUNDO DESAFIO GLOBAL: Cirurgias Seguras Salvam Vidas Dr. Lucas Santos Zambon Prof. Dra. Renata Daud-Gallotti Profa. Dra. Hillegonda Maria Dutilh Novaes

INTRODUÇÃO A origem da Campanha Cirurgias Seguras Salvam Vidas

Tudo tem início com a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente Em maio de 2004, a 57ª Assembleia Mundial da Saúde aprovou a criação de uma aliança internacional para melhorar a segurança do paciente globalmente e a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente foi lançada em outubro de 2004. O objetivo da Aliança é favorecer as normas e práticas de segurança do paciente. As ações são organizadas sob a forma de campanhas de segurança denominadas Desafios Globais para a Segurança do Paciente.

Esta Aliança lança Desafios Globais para a Segurança do Paciente A área escolhida para o primeiro Desafio, em 2005–2006, foi a infecção relacionada à assistência à saúde. Para o segundo Desafio, em 2007–2008, a área escolhida foi a segurança da assistência cirúrgica. O objetivo desse segundo Desafio Global foi aumentar os padrões de qualidade na assistência cirúrgica em todo o mundo.

Por que esse movimento pela Segurança em Cirurgias é tão importante?

Os dados sobre incidentes em pacientes cirúrgicos são preocupantes! Para cada 4 pacientes cirúrgicos internados, pelo menos 1 sofre alguma complicação no pós-operatório. Quase 50% de todos os eventos adversos em pacientes hospitalizados estão relacionados à assistência cirúrgica. A taxa de mortalidade relatada após cirurgia varia de 0,4 a 0,8% em países desenvolvidos e de 5 a 10% em países em desenvolvimento.

Os dados sobre incidentes em pacientes cirúrgicos são preocupantes! A estimativa é que 7 milhões de pacientes cirúrgicos sofrem complicações significativas a cada ano, 1 milhão dos quais chega ao óbito durante ou imediatamente após a cirurgia. Nos casos em que o processo cirúrgico levou a lesões, pelo menos metade delas era evitável. Princípios conhecidos para promover segurança em cirurgias, como a antibioticoterapia profilática, são aplicados de maneira inconsistente.

Por que há tantas dificuldades para mudar esse cenário mundial?

Dificuldades para a segurança cirúrgica A segurança cirúrgica ainda não foi reconhecida como uma preocupação significativa em saúde pública. Faltam infraestrutura e equipamentos. A segurança de alguns medicamentos é ainda duvidosa. O treinamento das pessoas ainda é insuficiente. Há falhas no controle de infecções.

Dificuldades para a segurança cirúrgica As práticas de segurança existentes parecem não ser efetivamente empregadas em nenhum país. A falta de recursos é um problema em países de baixa renda, mas não é necessariamente o mais importante. Os antimicrobianos, por exemplo, ainda são administrados de maneira inadequada.

Dificuldades para a segurança cirúrgica As complicações anestésicas ainda são uma importante causa de morte durante as cirurgias no mundo, apesar de os padrões de segurança e monitorização virem reduzindo esses números.

Dificuldades para a segurança cirúrgica Mesmo os procedimentos mais simples envolvem dezenas de etapas críticas, cada uma com diversas chances para ocorrerem falhas que têm potencial para causar lesão nos pacientes. Por exemplo: identificação correta do paciente e identificação correta do lado do corpo.

Dificuldades para a segurança cirúrgica O ponto mais crítico deste cenário é a interação dos membros da própria equipe cirúrgica: os cirurgiões, os anestesiologistas, os enfermeiros e outros. Contudo, as equipes cirúrgicas têm recebido pouca orientação ou estrutura para promover um trabalho de equipe efetivo e, assim, minimizar os riscos, promovendo uma cirurgia segura.

Quais os objetivos da Campanha “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”?

Os Objetivos da Campanha A campanha “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” tem 10 objetivos essenciais.

Objetivos Essenciais da Campanha A equipe irá operar o local correto do paciente correto. Por quê? Estimou-se que as cirurgias em local errado e no paciente errado ocorrem em cerca de 1 em 50.000–100.000 procedimentos nos Estados Unidos, o equivalente a 1.500–2.500 incidentes por ano. Em 2005, uma análise de 126 casos de cirurgias em sítio errado ou paciente errado revelou que 76% foram realizados no local errado, 13% no paciente errado e 11% envolveram o procedimento errado. A literatura apoia a suposição de que a cirurgia em local errado é mais comum em determinadas especialidades cirúrgicas, particularmente em cirurgia ortopédica. Em um estudo com 1.050 cirurgiões da mão, 21% relataram ter realizado pelo menos uma cirurgia em local errado em suas carreiras. Uma análise dos acionamentos de seguros para erro médico que ocorreram após cirurgias ortopédicas mostraram que 68 % derivaram de cirurgias em locais errados.

Objetivos Essenciais da Campanha 2. A equipe irá utilizar métodos conhecidos para evitar danos pela administração de agentes anestésicos, ao mesmo tempo em que garante analgesia ao paciente.   Por quê? Em países desenvolvidos, a anestesiologia está associada a um baixo risco de morbidade séria ou mortalidade. Há, entretanto, poucas informações confiáveis para determinar a verdadeira taxa de mortalidade associada à anestesiologia. A mortalidade associada à anestesiologia, particularmente em países em desenvolvimento, é primariamente relacionada a duas causas: problemas nas vias aéreas e anestesiologia na presença de hipovolemia. Estudos também indicam que a técnica deficiente e a falta de treinamento, supervisão e monitorização contribuem para a alta mortalidade. O potencial para que os profissionais aprendam lições sobre mortes evitáveis é limitado em muitos hospitais, pois tais eventos são pouco registrados ou formalmente discutidos.

Objetivos Essenciais da Campanha A equipe irá reconhecer e se preparar efetivamente para o risco de perda da via aérea ou função respiratória. Por quê? A asseguração das vias aéreas de um paciente submetido à anestesiologia geral é o evento isolado mais crítico durante a indução anestésica. Mortalidade originada de procedimentos relacionados à anestesiologia frequentemente se deve à falha em reconhecer e resolver os problemas das vias aéreas e da ventilação, que comprometem a oxigenação do paciente. Dificuldades com as vias aéreas durante a intubação podem ocorrer em até 20% dos casos de emergência. A incidência de intubação e ventilação fracassadas é dez vezes mais alta em anestesias obstétricas do que em outros contextos. Essas crises relacionadas às vias aéreas resultaram em morte em 58% e em danos cerebrais em 100% dos casos. As tentativas persistentes de intubação foram associadas a uma probabilidade maior de morte ou de dano cerebral. Um estudo sobre mortalidade associada à anestesiologia mostrou uma taxa de mortalidade de 1,4 por 10.000 anestesias; das 119 mortes relacionadas à anestesiologia, 12 (10%) estavam associadas ao manejo da ventilação.

Objetivos Essenciais da Campanha A equipe irá reconhecer e se preparar efetivamente para o risco de elevada perda de sangue. Por quê? A perda de um grande volume de sangue, especialmente quando relacionada à instabilidade hemodinâmica, tem sido claramente associada a resultados cirúrgicos deficientes. Alguns procedimentos, tais como a cesariana ou a cirurgia vascular de grande porte, inevitavelmente envolvem perda sanguínea maciça. Outras circunstâncias também podem predispor um paciente a sangramento extraordinariamente maciço durante uma cirurgia, tais como reoperação ou dissecções sabidamente difíceis. O primeiro passo na atenuação de perda sanguínea durante uma cirurgia é a prevenção. A hipovolemia pode ter consequências desastrosas para pacientes cirúrgicos e foi reconhecida como a principal colaboradora na morbidade e mortalidade evitáveis. A identificação de hipovolemia potencial ou em curso e a instituição de um plano de ressuscitação são essenciais na redução da morbidade e mortalidade cirúrgicas. 

Objetivos Essenciais da Campanha A equipe irá evitar induzir qualquer alergia ou reação adversa a medicamento conhecido por ser um risco significativo para o paciente.   Por quê? Os erros de medicação são problemas importantes em todo sistema de saúde e têm aparecido de maneira proeminente em estudos sobre danos iatrogênicos conduzidos nos Estados Unidos e em muitos outros países. Em um projeto da Sociedade Americana de Anestesiologistas, notou-se que os erros na administração de drogas resultaram em sérios problemas, incluindo a morte em 24% e morbidade importante em 34% dos casos revisados. As infusões de drogas envolvem outra área de risco potencial, na medida em que os erros podem ocorrer durante a mistura de soluções, no cálculo da concentração e das taxas de infusão e na coadministração de drogas incompatíveis por meio da mesma cânula endovenosa.

Objetivos Essenciais da Campanha A equipe irá consistentemente usar métodos conhecidos para minimizar os riscos de infecção do sítio cirúrgico. Por quê? As infecções do sítio cirúrgico contribuem para cerca de 15% de todas as infecções relacionadas à assistência à saúde e para cerca de 37% das infecções de pacientes cirúrgicos adquiridas em hospital. As infecções de sítio cirúrgico levam a um aumento médio da duração da internação hospitalar em 4-7 dias. Os pacientes infectados têm duas vezes mais chance de ir a óbito, duas vezes mais chance de passar algum tempo na unidade de tratamento intensivo e cinco vezes mais chance de ser readmitidos após a alta. Os custos da assistência à saúde aumentam substancialmente para pacientes com infecções do sítio cirúrgico. No Reino Unido, o excesso de custo foi calculado em cerca de ₤ 1.594 por infecção.

Objetivos Essenciais da Campanha A equipe irá impedir a retenção inadvertida de instrumentos ou compressas em feridas cirúrgicas. Por quê? Compressas e instrumentais esquecidos na cavidade cirúrgica tendem a resultar em eventos adversos graves, incluindo infecção, reoperação para remoção, perfuração intestinal, fístula ou obstrução e até mesmo óbito. Devido à sua raridade, é difícil estimar a frequência com a qual ocorre. As melhores estimativas variam entre 1 em 5.000 e 1 em 19.000 cirurgias em pacientes internados, mas a probabilidade foi estimada tão alta quanto 1 em 1.000. Vários fatores contribuem para que a equipe esqueça materiais na cavidade cirúrgica, mas as evidências apontam para três fatores de risco claros: cirurgia de emergência, alto índice de massa corpórea e uma mudança não planejada na cirurgia.  

Objetivos Essenciais da Campanha A equipe irá garantir a identificação precisa de todos os espécimes cirúrgicos. Por quê? Uma análise dos acionamentos médico-legais por erros em patologia cirúrgica revelou que 8% se deveram a erros “operacionais”(2). Tais incidentes ocorrem em todas as especialidades e em todos os tipos de tecido, e são acompanhados por atrasos no tratamento, repetição dos procedimentos e cirurgia na parte errada do corpo. Em um estudo sobre identificação de erros em espécimes de laboratório de 417 instituições dos Estados Unidos, cerca de 50% se deveram a erros de identificação/ etiquetagem. A cada 18 erros de identificação, 1 resulta em eventos adversos. Nos Estados Unidos, estima-se que cerca de 160.000 eventos adversos ocorram anualmente devido a erros de identificação.

Objetivos Essenciais da Campanha A equipe irá se comunicar efetivamente e trocará informações críticas sobre o paciente para garantir uma condução segura da cirurgia. Por quê? As falhas humanas mais do que as falhas técnicas são a maior ameaça a sistemas complexos. Embora a falha humana possa ser moderada, não pode ser eliminada. Os fatores responsáveis por esses erros dividem-se em sete categorias amplas: alta carga de trabalho; conhecimento, habilidade ou experiência inadequada; estrutura deficiente das relações do fator humano; supervisão ou instrução inadequada; ambiente estressante; fadiga mental ou tédio; e mudanças rápidas. A Joint Comission relatou que, nos EUA, a comunicação era a causa primordial de cerca de 70% dos milhares de eventos adversos relatados à organização entre 1995 e 2005.  

Objetivos Essenciais da Campanha Hospitais e sistemas de saúde pública estabelecerão uma rotina de vigilância quanto à capacidade cirúrgica, volume cirúrgico e os resultados cirúrgicos. Por que? A ausência de dados sobre cirurgia pelas medidas de avaliação da OMS provavelmente contribuiu para falhas no reconhecimento do enorme volume de cirurgias que são realizadas pelo mundo e na sua contribuição para incapacidades evitáveis e óbitos. A avaliação sobre o sucesso, as falhas e o progresso na prestação e sobre a segurança da assistência cirúrgica depende da informação sobre o estado da assistência. Já foi demonstrado que os êxitos em outros campos da saúde pública, como a segurança do parto, a redução da transmissão do HIV e a erradicação da poliomelite, dependem da vigilância. A melhora da segurança e do acesso à cirurgia não é diferente.

Quais os focos principais da Campanha “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”?

O Desafio para Segurança em Cirurgias tem 4 grandes objetivos 1) Prevenir as infecções de sítio cirúrgico por meio de: Lavagem das mãos. Uso apropriado e sensato de antimicrobianos. Preparação antisséptica da pele. Cuidado atraumático da ferida. Limpeza, desinfecção e esterilização do instrumental.

O Desafio para Segurança em Cirurgias tem 4 grandes objetivos 2) Promover um ato anestésico seguro por meio de: Presença durante todo o ato cirúrgico de um profissional capacitado em anestesiologia. Verificação de segurança de máquinas e medicamentos para a anestesiologia. Monitorização de: Oximetria de pulso,Frequência cardíaca, Pressão sanguínea, Temperatura.

O Desafio para Segurança em Cirurgias tem 4 grandes objetivos 3) Criar equipes cirúrgicas que trabalham de forma segura por meio de: Aprimoramento na comunicação. Confirmação de que o paciente, o local e o procedimento são os corretos. Obtenção do Consentimento Informado. Disponibilidade de todos os membros da equipe. Preparação adequada da equipe e planejamento do procedimento. Confirmação das alergias do paciente.

O Desafio para Segurança em Cirurgias tem 4 grandes focos 4) Utilizar indicadores de assistência cirúrgica cujas bases são: Busca constante da qualidade. Revisão em dupla – “double-check”. Monitoramento dos resultados.

O que a Campanha “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” planeja?

Abordagem da Campanha A campanha visa diminuir morbi-mortalidade relacionada a cirurgias de quatro formas: Conscientizando médicos, administradores hospitalares e funcionários sobre o papel de cada um e os padrões para uma cirurgia segura. Definindo um conjunto mínimo de indicadores de qualidade a serem analisados de uma forma sistematizada para vigilância nacional e internacional em cuidados cirúrgicos: “estatísticas cirúrgicas vitais”.

Abordagem da Campanha A campanha visa diminuir morbi-mortalidade relacionada a cirurgias de quatro formas: 3. Identificando um conjunto de normas de segurança em cirurgia, apresentado sob a forma de um checklist [lista de verificação], que possa ser usado em qualquer ato cirúrgico. 4. Testando e controlando o uso desse checklist [lista de verificação] em “estudos-piloto” desenvolvidos em serviços associados à OMS e disseminando o mesmo para hospitais no mundo todo.

Resumo A estimativa de eventos adversos em todo o mundo mobilizou a OMS a lançar a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente em 2004. O segundo desafio lançado por essa aliança foi a segurança em cirurgias, baseado na estimativa de que 7 milhões de pessoas sofrem eventos adversos relacionados a cirurgias por ano no mundo, dos quais 1 milhão vai a óbito. Foi lançada, então, a campanha “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”. A campanha visa diminuir a morbi-mortalidade relacionada a cirurgias.

Resumo Os objetivos da campanha são: A equipe irá operar local correto do paciente correto.   A equipe irá utilizar métodos conhecidos para evitar danos pela administração de agentes anestésicos, ao mesmo tempo em que garante analgesia ao paciente.   A equipe irá reconhecer e se preparar efetivamente para o risco de perda da via aérea ou função respiratória.   A equipe irá reconhecer e se preparar efetivamente para o risco de elevada perda de sangue.   A equipe irá evitar induzir qualquer alergia ou reação adversa a medicamento conhecido por ser um risco significativo para o paciente.  

Resumo Os objetivos da campanha são: 6. A equipe irá consistentemente usar métodos conhecidos para minimizar os riscos de infecção do sítio cirúrgico.   7. A equipe irá impedir a retenção inadvertida de instrumentos ou compressas em feridas cirúrgicas.  8. A equipe irá garantir a identificação precisa de todos os espécimes cirúrgicos.   9. A equipe irá se comunicar efetivamente e trocará informações críticas sobre o paciente para garantir uma condução segura da cirurgia.   10. Hospitais e sistemas de saúde pública estabelecerão uma rotina de vigilância quanto à capacidade cirúrgica, volume cirúrgico, e os resultados cirúrgicos.

“A assistência cirúrgica tem sido um componente essencial dos sistemas de saúde pelo mundo por mais de um século. Apesar de terem ocorrido progressos importantes nas últimas décadas, infelizmente a qualidade e a segurança da assistência cirúrgica têm variado em todas as partes do mundo. A iniciativa “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” tem o objetivo de mudar essa situação pelo aumento dos padrões de qualidade almejados pelos pacientes em qualquer lugar”. Dr. Atul Gawande Professor-Adjunto e cirurgião da Escola de Saúde Pública de Harvard e Líder do Programa “Segundo Desafio Global para a Segurança do Paciente”.

Leitura Adicional Organização Mundial da Saúde. Segundo desafio global para a segurança do paciente: Manual - cirurgias seguras salvam vidas (orientações para cirurgia segura da OMS) / Organização Mundial da Saúde; tradução de Marcela Sánchez Nilo e Irma Angélica Durán - Rio de Janeiro: Organização Pan-Americana da Saúde; Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2009. Disponível em: http://proqualis.net/seguranca/ Haynes AB et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N Engl J Med 2009;360:491-9. [Link Livre para o Artigo Original] Joint Commission. Universal protocol for preventing wrong site, wrong procedure, wrong person surgery. 2003. http://www.jointcommission.org/PatientSafety/UniversalProtocol/