O quanto a VIGILÂNCIA DOS ÓBITOS INFANTIS pode contribuir ... na melhoria da qualidade da informação e da assistência: A experiência do Recife

Contextualizando os desafios: Reduzir iniqüidades Magnitude Perfil epidemiológico polarizado Estrutura organizacional ineficiente Modelo de Atenção: - baixa complexidade da rede - centrado na demanda espontânea - focado na assistência curativa - hospitalocêntrico Precedentes: Vigilância - SIM e Sinasc municipalizado (1994) - vigilância doenças notificação compulsória e óbito materno (1994) Assistência - tradição de boa formação pediátrica - herança da 2ª maior rede pública de hospitais - duplo comando da rede pública - ausência de coordenação da assistência à saúde (nível central da Secretaria Municipal de Saúde)

Política Municipal de Atenção à Saúde da Ciainça Problemas prioritários - Menor de um ano: mortalidade infantil 1 a 9 anos: violência contra a criança 10 a 19 anos: gravidez na adolescência Componentes da intervenção para Redução da Mortalidade Infantil Promoção e educação em saúde PACS/PSF Programa de Assistência Integral a Saúde da Criança Programa de Assistência Integral a Saúde da Mulher Assistência Hospitalar e Pré-hospitalar à criança Assistência ao Parto Sistema de Informação em Saúde Vigilância do óbito

Reordenamento do Modelo de Atenção à Saúde e as implicações na assistência à Saúde da Criança Em construção a partir dos pressupostos do SUS Necessidade de compreender/introjetar proposta (PSF e política saúde da criança) Perspectivas do trabalho: - formação dos trabalhadores - cobertura - integralidade - intensidade Dimensões: - Organizacional (acesso, globalidade, continuidade) - Técnica (qualidade, adequação de critérios e normas) - Relações interpessoais (apoio ao usuário, satisfação)

Aspectos relacionados aos Sistemas de Informação VIGILÂNCIA DE ÓBITOS INFANTIS na implementação da qualidade do sistema de saúde Aspectos relacionados aos Sistemas de Informação Avaliação da Adequação dos SIS: cobertura, regularidade e a definição da causa básica, completitude das variáveis, fidedignidade dos dados ... SIS pouco utilizados para tomada de decisão (definições de prioridades e alocação de recursos) Motivos: indisponibilidade, baixa qualidade dos dados e oportunidade Uso regular dos dados: aprimora a base de dados e as análises Cobertura dos SIS e a magnitude e variabilidade das causas mal definidas: relacionam-se às condições sócio-econômicas, culturais e de saúde na localidade O óbito notificado e com causa básica declarada: influencia o perfil de mortalidade O acesso aos serviços: influenciam a qualidade da Declaração da causa básica do óbito Cálculo Mortalidade Infantil no Brasil

O óbito infantil como evento sentinela Aspectos relacionados a Avaliação dos serviços Rustein (1976) - qualquer caso de doença, incapacidade ou óbito prevenível por um sistema de saúde efetivo Casos que não deveriam ocorrer Ocorrência é diretamente ligada à qualidade ou à efetividade do sistema de saúde Implica necessidade de investigação do evento (estudo de caso, trajetória de caso) Relaciona-se com o acesso (relacionados a disponibilidade, oportunidade, conformidade e responsividade) e a qualidade de assistência prestada Vigilância Epidemiológica desses eventos para identificar falhas na assistência, como parte integrante da operacionalização do PAISC

A construção de um olhar crítico reflexivo a partir do evento sentinela: óbito infantil Aspectos relacionados aos ao processo formativo Paradoxo - sobrevivência de prematuros extremos tecnologia - mortes por desnutrição, diarréias, doenças imunopreviníveis O Profissional de Saúde: está preparado para atuar com competência neste cenário ? Discurso X Prática Conhecimento científico X atitudes e práticas Hiatos existentes ... ( gestores, profissionais de saúde e de educação e mães)

Como pensar um processo formativo ... Formação universitária (separa os objetos de seu contextos e as áreas de conhecimento, fechada em disciplinas, fragmentada, atemporal, reducionista, ênfase na especialização e forma profissionais com uma visão tecnicistas e biologicistas) “Como esperar de profissionais com esta formação o exercício de uma prática integralizadora, crítica, intencional e transformadora” A Vigilância do Óbito e a educação permanente o inacabamento da formação aprendizagem contextualizada aprendizagem significativa a construção de estratégias de mudança da lógica instituída

A Vigilância do Óbito Infantil na formação dos profissionais de saúde A compreensão do SUS, do modelo de atenção e integração com a realidade local Trabalhar os profissionais para enfrentar problemas do seu tempo Pensar uma nova lógica de organizar o conhecimento Permanência da ênfase no conteúdo é insustentável Aprender é enfrentar incertezas Na prática a problematização do óbito infantil envolve: Parte da realidade concreta do sujeito Cria o conflito cognitivo Cria uma situação onde o sujeito possa dar o seu referencial Identifica o que precisa ser mudado Busca os conhecimentos necessários para intervir na realidade

Operações envolvidas no método utilizado na vigilância do óbito infantil Representação do óbito infantil - Partir do conhecimento empírico dos profissionais de saúde - Construção do conflito cognitivo Relação - Leitura do caso - discussão interdisciplinar e utilização de múltiplos focos - Releitura das diversas fontes de informação - Contato prático na “vida real” Ação - Prática nos diferentes níveis de gestão e atenção - Proposições para resolução de problemas - Testar as proposições

Alteração da digitação das variáveis Fluxo Operacional do SIM - Recife Coleta diária (75 estabelecimentos de saúde, 15 cartórios, 6 DS, SVO, IML) Emissão da DO (+ 20.000 / ano) Codificação (causa básica, logradouro, estabelecimento, ocupação) Lote “limpo” (+ 7.000 DO = 35%) Vigilância de óbitos de residentes: Menor 1 ano (+ 300 DO) MIF (+ 600 DO) DNC (+ 500 DO) Produção de lotes Lote “sujo” (+ 13.000 DO = 65%) Digitação Resgate de variáveis (óbitos ocorridos: + 11.600 DO) Banco final Alteração da digitação das variáveis Codificação de variáveis (vigilância / resgate) (causa básica, logradouro, estabelecimento, ocupação)

A construção da proposta de Vigilância do óbito em Recife Elaboração em 2002 pelas Diretorias de Epidemiologia e de Saúde da Criança Fase de discussão da proposta: - oficinas municipais, distritais, e de avaliação Participação de técnicos e gestores dos níveis Local, Distrital, Central Implantação: 2003 (2 DS), 2004 (1 DS), 2006 (3 DS)

Características Finalidade e Função Vigilância do Óbito Infantil em Recife Características Natureza institucional, multiprofissional, confidencial, não punitiva, educativa e formativa Análise do óbito (evitabilidade) Informativa (correção estatísticas oficiais, divulgação) Formativa e Educativa (discussão e debate) Medidas de promoção e preventivas Mobilizadora (interlocução com outras secretarias municipais e instituições a partir das conclusões e recomendações) Finalidade e Função

Componentes da VIGILÂNCIA DO ÓBITO INFANTIL Declaração de Óbito (SIM)  Distritos Sanitários IDENTIFICAÇÃO DOS ÓBITOS INFANTIS INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA Hospital, unidades de atendimento, domicílio e serviços de necrópsia DISCUSSÃO  Ação Técnicos/Gestores de hospitais, atenção primária, Distritos e Nível central SISTEMA DE INFORMAÇÃO Níveis Central, Distrital e Local

IDENTIFICAÇÃO DOS ÓBITOS Declaração de Óbito Coleta diária Triagem das DO residentes Codificação do Logradouro e Bairro Cópia da DO e DNV  DS (compatibilização SIM-SInasc) Notificação Semanal aos DS Notificação Semanal dos Óbitos Infantis aos DS Validação dos endereços

INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA Critério de inclusão: Todos os óbitos < 1 ano, exceto Malformação Congênita Instrumento para investigação: Ficha Confidencial de Investigação Fontes de Informação DO, DNV, cartão da gestante e da criança, prontuários ambulatoriais e hospitalares, serviços de necrópsia e entrevista domiciliar

INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA Distritos Sanitários (DVE ou PSF) - validação do endereço     - abertura de Ficha de Investigação - triagem dos óbitos infantis Óbitos de residentes ocorridos em hospitais que realizam a investigação Óbitos de residentes ocorridos em outros hospitais, domicílio, transporte ou via pública Investigações: - Hospitalar NEPI- hospitalar DS/DVE - Ambulatorial DS (PSF/gerência território ou DVE) - Domiciliar DS (PSF/gerência território ou DVE) - IML/SVO DVS Conclusão da investigação 60 dias após notificação do óbito

DISCUSSÃO DOS CASOS SISTEMA DE INFORMAÇÃO Enfoques Causalidade Fatores de evitabilidade Medidas de intervenção Participantes Atenção Primária: PSF, ACS, Centros de Saúde Atenção Secundária: Profissionais do hospital de ocorrência do óbito Gestão: Equipes da VE, Sistema de informação e de Atenção à Saúde (criança e adolescente, mulher, atenção básica), gerente de território e Distrito Conclusões e recomendações SISTEMA DE INFORMAÇÃO Distrito Sanitário (DVE) Processamento dos casos Encaminhamentos das recomendações Análise da situação epidemiológica do DS DVS (nível central) Incorporação dos dados ao SIM Análise situação epidemiológica do município

REUNIÃO DE DISCUSSÃO DO ÓBITO INFANTIL VIII. Conclusão Tipo de Óbito:  Neonatal Precoce1 (< 6d)  Neonatal Tardio2 (7- 27d)  Pós-Neonatal3 (28-364d) Causas Antes da investigação CID Após a investigação Linha a Linha b Linha c Linha d Parte II Causa básica

REUNIÃO DE DISCUSSÃO DO ÓBITO INFANTIL VIII. Conclusão Há evidências de falhas? Quais? No preenchimento da DO  1.Sim 2. Não Na assistência pré-natal 1.sim 2.não  3.inconclusivo  9.Ign  No acesso oportuno à assistência hospitalar ao nascimento 1.sim 2.não  3.inconclusivo 9.Ign  Na atenção hospitalar ao nascimento 1.sim 2.não 3.inconclusivo  9.Ign No acompanhamento de puericultura e doenças anteriores 1.sim 2.não 3.inconclusivo No acesso oportuno a assistência à doença que levou ao óbito 1.sim 2.não  3.inconclusivo Na atenção ao agravo que levou ao óbito da criança 1.sim 2.não 3.inconclusivo Nos cuidados familiares 1.sim 2.não  3.inconclusivo

REUNIÃO DE DISCUSSÃO DO ÓBITO INFANTIL VIII. Conclusão O óbito era: Evidências de evitabilidade Fatores de evitabilidade  Possível de ser evitado  Reduzível por Imunoprevenção  Reduzível por adequado controle da Gravidez  Reduzível por adequada Atenção ao Parto  Reduzível por Ações de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce  Através de parcerias com outro Setores  Outras__________________  Profissionais  Infra-estrutura de Saúde  Sociais  De cunho pessoal da família Não evitável xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx Mal definido xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx Inconclusivo xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

REUNIÃO DE DISCUSSÃO DO ÓBITO INFANTIL IX. Recomendações: Nível / Recomendação Nível local Nível distrital Nível central Outros

VIGILÂNCIA DO ÓBITO INFANTIL Nº total de Óbitos 60 50 48 67 38 19       282  Recife 222 óbitos elegíveis 97,8% dos óbitos investigados 51,4% discutidos em grandes grupos de técnicos e gestores Demais discutidos por técnicos da Vigilância (nível central + DS)

Proporção de óbitos infantis segundo Redutibilidade da Causa Básica Proporção de óbitos infantis segundo Redutibilidade da Causa Básica. Recife, 2000 e 2007 2000 2007 104 óbitos Óbitos redutíveis por medidas do setor saúde: 186 (65,5%) 33 óbitos 49 óbitos Fonte: DVS/Secretaria de Saúde do Recife

Critérios de Evitabilidade Coeficiente de mortalidade infantil segundo critérios de evitabilidade. Recife, 2000 e 2007 Critérios de Evitabilidade 2000 2007 Variação Nº CM 1. Redutíveis por imunoprevenção 1 0,04 -100,0 2. Redutíveis por adequado controle na gravidez 65 2,6 104 4,8 +60,0 +84,6 . ITU 5 0,2 13 0,6 160,0 + 200,0 . Hipertensão Materna 0,5 25 1,1 92,3 +120,0 . Demais 47 1,9 66 3,0 40,4 57,8 3. Redutíveis por adequada atenção ao parto 33 1,5 -49,2 - 42,3 . Complicações da placenta, cordão e membranas 34 1,3 22 1,0 -35,3 -23,0 . Hipoxia intra-uterina 12 4 -66,7 -60,0 . Asfixia ao nascer 15 7 0,3 -53,3 -50,0 4. Redutíveis por ações prev dignóst e trat prec 192 7,5 49 2,3 -74,5 -69,3 5. Redutív p/intermédio de parcer c/outros setores 94 3,7 57 -39,4 -29,7 II. Não evitáveis 98 3,8 37 1,7 -61,9 -55,3 III Mal definidas -20,0 Total 520 20,4 284 13,0 -45,3 -36,2 Fonte: DVS/Secretaria de Saúde do Recife

Coeficiente de Mortalidade Infantil. Recife, 1980 a 2007 Situação atual Coeficiente de Mortalidade Infantil. Recife, 1980 a 2007 Fonte: DVS/SM Recife

Coeficientes de Mortalidade Infantil, Neonatal e Pós-neonatal (por 1000 Nascidos Vivos). Recife, 2000 e 2007* Coeficientes 2000 2007 Variação Nº CM Mortalidade Infantil 520 20,4 284 13,0 - 45,4 - 36,3 Mortalidade Neonatal 383 15,0 194 8,9 - 49,3 - 40,7 Neonatal Precoce 319 12,5 156 7,2 - 51,1 - 42,4 Neonatal Tardia 64 2,5 38 1,7 - 40,6 - 32,0 Mortalidade Pós-neonatal 137 5,4 90 4,1 - 34,3 - 24,1 Fonte:DVS-SMS-PCR *Dados provisórios até 10.08.2006

A Construção do Novo Olhar a partir de um processo crítico reflexivo cotidiano Formação de novos Profissionais Mudanças Estruturais Um novo sistema de saúde universal, acolhedor, integral e eqüanime

Metas do milênio Para 2015: reduzir em 2/3 Mortalidade Infantil de 1990 Mortalidade Infantil do Recife 1990: 47,1 /1000 nv meta 2015: 15,7/1000 nv 2006: 14,4 /1000 nv - META ALCANÇADA 2007: 13,0 /1000 nv Estimativa de alcance da meta Brasil (2012), Norte (2018), Nordeste (2010), Sul (2008), Sudeste (2011)

Número e Coeficiente de Mortalidade (por 100000) segundo Faixa Etária Número e Coeficiente de Mortalidade (por 100000) segundo Faixa Etária. Recife. 2000 e 2007 Faixa etária 2000 2007 Variação % Nº. CM   No  CM <1 ano** 520 20,4 284 13,0 - 45,4 - 36,3 1-9 anos 112 51,9 72 30,3 -35,7 - 41,6 10-19 anos 323 116,1 372 121,3 + 15,2 + 4,5 20-39 anos 1477 301,1 1328 245,6 - 10,1 - 18,4 40-59 anos 2129 757,7 2092 675,6 - 1,7 - 10,8 60 e +anos 5593 4188,5 5773 3922,9 + 3,2 - 6,3 Ign 17 - 34 +100 Total 10171 714,8 9955 634,8  - 2,1  - 11,2 Fonte:DVS-SMS-PCR *Dados provisórios até 29062008 ** CM para os < 1 ano é calculado com os nascidos vivos por 1000 *** População projetada pela GOIMN/GEPI/DVS/SS-Recife

Número e coeficiente de mortalidade ( por 100000) por grupo de causas Número e coeficiente de mortalidade ( por 100000) por grupo de causas. Recife, 2000 a 2007* Grupo de Causas 2000 2007 <1 ano** 1-9 anos No. CM Algumas doenças infecciosas e parasitárias 32 1,3 20 9,3 13 0,6 9 3,8 Neoplasias 1 0,0 6 2,8 10 4,2 Doenças sangue órgãos hemat e transt imunitár 2 0,9 3 0,1 0,4 Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas 12 0,5 4 1,9 Transtornos mentais e comportamentais Doenças do sistema nervoso 0,2 16 7,4 Doenças do aparelho circulatório 0,8 Doenças do aparelho respiratório 38 1,5 0,7 Doenças do aparelho digestivo Doenças da pele e do tecido subcutâneo Doenças do aparelho geniturinário Algumas afec originadas no período perinatal 338 13,3 163 7,5 Malf cong deformid e anomalias cromossômicas 79 3,1 4,6 67 8 3,4 Sint sinais e achad anorm ex clín e laborat Causas externas de morbidade e mortalidade 11 27 12,5 21 8,8 Total 520 20,4 112 51,9 284 13,0 72 30,3   Fonte: DVS

Indicadores de Natalidade. Recife, 2000 – 2007 Variação Nº de Nascidos Vivos (NV) residente 25471 21784 - 14,5 Nº de Nascidos Vivos (NV) ocorridos 42586 41283 - 3,0 % de Mães sem Pré-Natal 4,0 2,1 - 47,5 % de Mães com 4 consultas e + de PN 85,1 87,9 + 3,3 % de Mães com Baixa Escolaridade (< de 4 a de estudo) 11,0 5,3 - 51,9 % de NV com Hipóxia no 5º min. de vida (Apgar<7) 1,6 0,9 - 43,8 % de NV com Baixo Peso ao Nascer (< 2500g) 8,4 8,8 + 4,8 % de NV com peso ao nascer nascer < 1000g 0,6 1,3 + 116,7 % de NV Prematuros (idade gestacional < 37 semanas) 7,5 8,2 + 9,3 % de NV de Parto Cesariano 41,8 50,8 + 21,3 % de Mães Adolescentes (10 a 19 anos) 24,0 19,9 - 17,1 10 a 14 anos 1,0 + 11,1 15 a 19 anos 23,1 19,0 - 17,7 Fonte:DVS

Desafios para a próxima gestão - Manter os ganhos com a sobrevivência - Investir no desenvolvimento infantil Enfrentar as questões relacionadas as subespecialidades pediátricas Qualificar a atenção básica com foco particular na atenção pré-natal Melhorar a estrutura física dos hospitais pediátricos e maternidades Desenvolver programas de saúde do adolescente com alcance populacional que estimule o protagonismo juvenil Estruturar atenção hospitalar aos adolescentes