DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO CLÍNICO Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico Facial Santa Casa de Misericórdia de Curitiba PUC-PR DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO CLÍNICO CLÁUDIA P.P. SAMPAIO ABRIL 2011

DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO - Apnéia Central Primária - Padrão Respiratório de Cheyne Stokes - Respiração Periódica de Alta Altitude - Apnéia do Sono Central- drogas - Apnéia Primária da Infância - Hipoventilação não Obstrutiva Alveolar Idiopática do Sono

Distúrbios Respiratórios do Sono Sd. da Hipoventilação Central Alveolar Sd. da Hipoventilação-Hipoxemia por Dça. Pulmonar Sd. da Hipoventilação-Hipoxemia por Obstrução de VAs Sd. da Hipoventilação-Hipoxemia por Dist. Neuromusculares Sd. da Apnéia Obstrutiva do Sono em Pediatria Sd. da Apnéia do Sono

SAHOS Dça. das VAS---Colapso faríngeo Sher AE et al. Otolaryngol Clin North Am 1990;337:593-608 Smirne S et al. Lancet 1991;337:597-99 Robinson A et al. Sleep Disorders Medicine. 2ª edição. Wobeirn: Butterworth Hernemann, 1999. p.351-54

SAHOS FISIOPATOLOGIA: Conceito evolucionista- H. sapiens - P. troglodytes - Estreitamento das VAS durante o sono

Relaxamento da musculatura SAHOS Relação espacial Esqueleto facial Excesso de tecido + Relaxamento da musculatura Efeito Bernoulli Resistência da VA > Colapso faríngeo = SAHOS

RONCO É UM SOM RESPIRATÓRIO GERADO NA VIA AÉREA SEM EPISÓDIOS DE APNÉIA E HIPOVENTILAÇÃO The International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. Diagnosis & coding manual. Westchester, Il, USA: American Academy of Sleep Medicine 2005

SAHOS SAHOS  dano cardiovascular SAHOS  hipóxia < óxido nítrico no endotélio  processo aterosclerótico Lavie P et al. J Clin Hypertens (Greenwich), 2001;3(5):296-301

SAHOS  hipoxemia  disfunção autonômica simpática SAHOS  HAS SAHOS  hipoxemia  disfunção autonômica simpática Godfriend TL et al. Hypertension, 2004;43(3):518-24

SAHOS + > arritmicidade REM < nº mortes noturnas SAHOS  IAM/ AVC/ MORTE SÚBITA SAHOS + > arritmicidade REM < nº mortes noturnas Koskenvolo M et al. Lancet,1985;1(8434):893-89

SAHOS  hipoxemia  alt. fç. adrenérgica sobre a regulação da glicose SAHOS  distúrbio metabólico glicêmico SAHOS  hipoxemia  alt. fç. adrenérgica sobre a regulação da glicose * Restrição do tempo de sono  < tolerância à ação da glicose  > risco  diabettes mellitus (II) Ayas NT et al. Diabettes Care, 2003;26(2):380-84 Kavakami N et al. Diabettes Care, 2004;27(1):282-3

SAHOS SAHOS  dislipedemia SAHOS  hipoxemia  lesão hepatocelular  hiperlipedemia Chin Y et al. Am J Med, 2003;114:370-76

SAHOS SAHOS  obesidade SAHOS  apnéia  > resistência  leptina e insulina  obesidade Taheri S et al. Plos Med, 2004;7(1):62

Sd. Metabólica *Distúrbios do metabolismo da glicose *Distúrbios do metabolismo lipídico *HAS *Obesidade

Sd. Metabólica Z * Cintura masculina > 94 cm Cintura feminina > 80 cm Hiperlipedemia/ triglicerídeos > 150mg/dl HDL < 40 mg/dl HAS > 130/85 mmhg Glicemia > 100mg/dl

SAHOS SAHOS  Sd. Z > Despertares noturnos > Liberação pulsátil de cortisol > Secreção de catecolaminas > Ativação hipotálamo hipofisária adrenal = Risco para desenvolvimento de síndrome metabólica

SAHOS SAHOS & Diagnóstico ANAMNESE RONCO APNÉIA SONOLÊNCIA EXCESSIVA DIURNA

SAHOS SAHOS & Diagnóstico EXAME FÍSICO Morfologia crânio facial Obesidade – pescoço curto - circunf. cervical alargada - gordura submentual

SAHOS SAHOS & Diagnóstico EXAME FÍSICO Cavidade Oral- Classe II Angle Orofaringe- amígdalas/ palato Cavidade Nasal- septo/ cornetos/ massas

Amígdalas G0- pcte. amigdalectomizado GI- 25% do espaço da orofaringe GII- 50% do espaço da orofaringe GIII- 75% do espaço da orofaringe GIV- 100% do espaço da orofaringe

Mallampati Classe I- ponta da úvula e base da língua visualizadas Classe II- ponta da úvula não visualizada Classe III- visualização apenas da inserção da úvula Classe IV- não visualização da inserção da úvula

SAHOS POLISSONOGRAFIA- SAHOS & Diagnóstico EXAMES COMPLEMENTARES IAH até 5/h- NL IAH 5- 15/h- APNÉIA LEVE IAH 16-30/h- APNÉIA MODERADA IAH >31/h- APNÉIA GRAVE

CASO CLÍNICO I Masculino, 8 anos, diagnóstico SAOS. Assinale a alternativa que define parâmetros compatíveis com o paciente: IAH> 5/ sat. Oxig.< 92/ Co2 > 53mmhg IAH > 1/ sat. Oxig.< 92/ Co2 > 53mmhg IAH > 5/ sat. Oxig. < 86/ Co2 > 60mmhg IAH > 3/ sat. Oxig. < 86/ Co2 > 60mmhg IAH > 1/ sat. Oxig.< 86/ Co2 > 60mmhg

POLISSONOGRAFIA- SAOS SAHOS SAHOS & Diagnóstico Crianças POLISSONOGRAFIA- SAOS IAH> 1 Saturação de O2 < 92 Retenção de CO2 > 53 Tempo do sono que passou CO2> 50 = 10% do sono Duração do evento obstrutivo > 2 eventos respiratórios (+/- 5 min)

CASO CLÍNICO I Masculino, 8 anos, diagnóstico SAOS. Assinale a alternativa que define parâmetros compatíveis com SAOS: IAH> 5/ sat. Oxig.< 92/ Co2 > 53mmhg IAH > 1/ sat. Oxig.< 92/ Co2 > 53mmhg IAH > 5/ sat. Oxig. < 86/ Co2 > 60mmhg IAH > 3/ sat. Oxig. < 86/ Co2 > 60mmhg IAH > 1/ sat. Oxig.< 86/ Co2 > 60mmhg

SAHOS NASOFIBROLARINGOSCOPIA SAHOS & Diagnóstico EXAMES COMPLEMENTARES MASSAS OBSTRUÇÕES MÜLLER FUJITA

SAHOS MANOBRA DE MÜELLER FUJITA I- obstrução em orofaringe FUJITA II a- obstrução mista, + orofaringe FUJITA II b- obstrução mista, + hipofaringe FUJITA III- obstrução em hipofaringe Identificar o sítio Woodson BT, Wooten MR. Laryngoscope 1994;104:821-28 Kuna ST, Bedi DG, Ryckman C. Am Rev Respir Dis 1988;138:969-75

SAHOS EXAMES COMPLEMENTARES SONOENDOSCOPIA Propofol 1%  REM = NREM Midazolan Diazepan Marais J. Clin Otolaryngol, 1998;23:74-6 Sadaoka T et al. Clin Otolaryngol,1996;21:485-9 Tung A, Bergmann BM, Herera S et al. Anesthesiology 2004;100:1341-42

SAHOS SAHOS & DIAGNÓSTICO EXAMES COMPLEMENTARES CEFALOMETRIA CONVENCIONAL CEFALOMETRIA MODIFICADA POR MACEDO

SAHOS CEFALOMETRIA MACEDO Bell/ McNamara/ USP Comprimento do palato mole Extensão do espaço faríngeo superior Extensão do espaço faríngeo inferior Espaço posterior palatal mediano Bell, Philadelphia:WB Saunders, 1992, 2022-58 McNamara JJA. Amer J Orthod 1984, dez;86(6):449-69 Interlandi S. Rev Fac Odont São Paulo 1968;6:63-74

SAHOS EXAMES COMPLEMENTARES TC RNM Obstrução anatômica

CASO CLÍNICO II CASO CLÍNICO I Paciente portador de SAOS, masculino, 50 anos. Amígdalas G IV, Mallampati III, IMC 42. Tem como indicação de tratamento, inicialmente: Amigdalectomia Uvulopalatofaringoplastia Amigdalectomia+ uvulopalatofaringoplastia CPAP N.d.a

FRIEDMAN estágio mallampati tonsila IMC upfp I 1 ou 2 3 ou 4 <40 80% II 1 ou 2 1 ou 2 <40 40% 3 ou 4 3 ou 4 <40 40% III 3 0, 1 ou 2 <40 8% 4 0, 1 ou 2 <40 8% IV 1, 2, 3, 4 1, 2, 3, 4 >40 não operar Friedman M et al. Otolaryngol Head and Neck Surg 2002;127(1):13-21

CASO CLÍNICO II CASO CLÍNICO I Paciente portador de SAOS, masculino, 50 anos. Amígdalas G IV, Mallampati III, IMC 42. Tem como indicação de tratamento, inicialmente: Amigdalectomia Uvulopalatofaringoplastia Amigdalectomia+ uvulopalatofaringoplastia CPAP N.d.a

SAHOS TRATAMENTO CLÍNICO Reduzir IMC Obesidade gordura pescoço SRVAS Koenig JS et al. J Appl Physiol 1988;64:2294-9 Circunf. cervical >  > colapsabilidade faríngea Ryan CF et al. Am J Respir Crit Care Med, 1996;154:806-12

SAHOS TRATAMENTO CLÍNICO Postural apnéia/ hipopnéia posição supina 60% Cartwright RD. Sleep, 1984;7:110-14 OKsenberg A et al. Chest, 2000;118:10(8-24)

SAHOS TRATAMENTO CLÍNICO tabagismo edema de mucosa  > RVAS Philips B et al. Arch Intern Med, 1995;155:734-7

SAHOS TRATAMENTO CLÍNICO higiene do sono relaxantes musculares/ benzodiazepínicos/ bebidas alcoólicas  > colapsabilidade faríngea

disfunção tireoidiana  relação com colapsabilidade faríngea SAHOS TRATAMENTO CLÍNICO endocrinologia disfunção tireoidiana  relação com colapsabilidade faríngea Skatrud DJ et al. Am Rev Respir Dis, 1981;124:325-9

SAHOS TRATAMENTO CLÍNICO oxigênio oxigênio diminui evento apnéia não diminui frequência Gold AR et al. Am Rev Respir Dis, 1986;134:925-9

SAHOS TRATAMENTO CLÍNICO Protriptilina – reduz apnéia  reduz REM Brownell LG et al. N Engl J Med, 1982;307:1037-42 Fluoxetina- aumenta a ação dos dilatadores das VAS Modafinil- promove vigília- sonolência residual Lyons TJ et al. Aviat Space Environ Med, 1991;62:432-5

SAHOS TRATAMENTO CLÍNICO- PAPs CPAP BiPAP APAP

CASO CLÍNICO III GRT, masculino, 54 anos, diagnóstico SAOS. Diabético, hipertenso, IMC 41. Optado por tratamento com CPAP. O mesmo refere que não se adaptou ao tratamento. Para podermos atendê-lo é fundamental sabermos que é considerada adesão, o paciente que apresenta uso do CPAP: 4 horas por noite durante 5 noites por semana. 1 hora por noite durante 7 noites por semana. Qualquer número de horas, desde que seja 7 noites por semana. 8 horas por noite em dias alternados durante a semana. 5 horas por noite durante 7 noites por semana.

SAHOS CPAP PADRÃO OURO SAHOS Sistema Pneumático  impede colpaso faríngeo Adesão = 4h por noite- 5 noites

CASO CLÍNICO III GRT, masculino, 54 anos, diagnóstico SAOS. Diabético, hipertenso, IMC 41. Optado por tratamento com CPAP. O mesmo refere que não se adaptou ao tratamento. Para podermos atendê-lo é fundamental sabermos que é considerada adesão, o paciente que apresenta uso do CPAP: 4 horas por noite durante 5 noites por semana. 1 hora por noite durante 7 noites por semana. Qualquer número de horas, desde que seja 7 noites por semana. 8 horas por noite em dias alternados durante a semana. 5 horas por noite durante 7 noites por semana.

SAHOS CPAP adesão por longos períodos - > fç cognitiva Weaver 2003 < sonolência excessiva Kingshott et al. 2003 controla o diabettes Babu et al. 2005 > atividade simpática Waradekar et al. 1996

SAHOS CPAP Titulação Polissonografia Split Night- < 4 cm H2O

SAHOS CPAP Efeitos colaterais Rinorréia Congestão nasal Epistaxe Conjuntivite Aerofagia

CASO CLÍNICO IV FRD, 56 a, masculino, vem com queixa de respiração bucal durante o uso de CPAP. A medida correta é: Abandonar o uso do CPAP, pois tecnicamente, seu uso não é possível. Umidificação aquecida, máscara facial e em caso de insucesso utilizar o BiPAP. Utilizar contentor mandibular para manter a boca do paciente fechada e possibilitar a passagem do ar do CPAP, por via nasal. Reduzir a pressão de inspiração do CPAP. Indicar o BiPAP, pois o uso de umidificação aquecida presdipõe à epistaxe, por mecanismo de vasodilatação.

SAHOS CPAP Efeitos colaterais Ressecamento da mucosa VAS  escape aéreo (dificuldade exp.)  respiração bucal Manejo - umidificação aquecida CPAP - máscara facial - BiPAP Martins de Araújo et al. Chest 2000;117:142-47

CASO CLÍNICO IV FRD, 56 a, masculino, vem com queixa de respiração bucal durante o uso de CPAP. A medida correta é: Abandonar o uso do CPAP, pois tecnicamente, seu uso não é possível. Umidificação aquecida, máscara facial e em caso de insucesso utilizar o BiPAP. Utilizar contentor mandibular para manter a boca do paciente fechada e possibilitar a passagem do ar do CPAP, por via nasal. Reduzir a pressão de inspiração do CPAP. Indicar o BiPAP, pois o uso de umidificação aquecida presdipõe a epistaxe, por mecanismo de vasodilatação.

SAHOS BiPAP DPOC Sd. Hipoventilação- obesidade Dças. neuromusculares INDICAÇÕES CPAP com pressão elevada DPOC Sd. Hipoventilação- obesidade Dças. neuromusculares Gay P et al. Sleep, 2006;29:381-401

SAHOS APAP Cpap inteligente P mínima manutenção permeabilidade VAS P  varia com a RVAS durante o sono Berthon-Jones M. Sleep, 1993;16:120-1

SAHOS AIO ELEVADORES DE PALATO MOLE ESTIMULADORES PROPRIOCEPTIVOS RETENTORES LINGUAIS REPOSICIONADORES MANDIBULARES

ELEVADOR DE PALATO MOLE

ESTIMULADOR PROPRIOCEPTIVO

RETENTOR LINGUAL

REPOSICIONADOR MANDIBULAR

C.C.F.O. Clínica de Cirurgia Facial & Otorrinolaringologia Prof. Dr. Carlos Roberto Ballin Prof. Dr. Luiz Carlos Sava Dr. André Luís de Ataíde Dr. Carlos Augusto Maeda Dr. Yasser Jebahi Dr. Rafael Souza Moraes Dr. Cristiano Roberto Nakagawa Dr.ª Jemima Herrero Moreira Hirata Dr.ª Cláudia P. P. Sampaio Fga. Carmem Lúcia Romero www.ccfo.com.br