Clube de Revista Internos: Marcelo O. Prata Nícolas Cayres Coordenador:Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

Segurança e eficácia do uso precoce de aminoácidos em pré-termos <28 semanas de gestação: comparação prospectiva observacional ( Safety and efficacy of early amino acids in preterm <28 weeks gestation: prospective observational comparison) J Perinatol 2006; K Kotsopoulos1,2, A Benadiba-Torch2, A Cuddy2 and PS Shah1,3 1-Department of Paediatrics, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, Canada; 2-Department of Nutrition and Food Services, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, Canada and 3-Department of Paediatrics, University of Toronto, Toronto, Canada

Introdução Restrição do crescimento neonatal é comum entre os recém nascidos pré- termo; Restrição do crescimento neonatal é comum entre os recém nascidos pré- termo; Nutrição inadequada Déficit protéico-calórico Comorbidades Medicamentos Prejuízo Crescimento A maioria dos deficiências protéico-calórico ocorrem nas 2 primeiras semanas pós-natal.

Introdução Retardo no início da NPT (especialmente proteínas e lipídios) é uma das causas do baixo crescimento no período neonatal; Retardo no início da NPT (especialmente proteínas e lipídios) é uma das causas do baixo crescimento no período neonatal; Administração de aminoácidos (1,4-1,6g/kg/dia) precocemente reduz a perda energética e consequentemente a falência do crescimento; Administração de aminoácidos (1,4-1,6g/kg/dia) precocemente reduz a perda energética e consequentemente a falência do crescimento; Aumento da amônia sérica e acidose metabólica são preocupações nos neonatos pré-termos que recebem AA. Aumento da amônia sérica e acidose metabólica são preocupações nos neonatos pré-termos que recebem AA. Mudanças nas formulações e uso de soluções de AA específicos diminuíram essas preocupações; Mudanças nas formulações e uso de soluções de AA específicos diminuíram essas preocupações;

Introdução Estudos controlados e randomizados usando soluções de AA imediatamente após o nascimento não revelaram complicações, exceto um estudo envolvendo RN < 27 semanas; Estudos controlados e randomizados usando soluções de AA imediatamente após o nascimento não revelaram complicações, exceto um estudo envolvendo RN < 27 semanas;

Objetivo Avaliar a segurança e eficácia da administração precoce de AA em RN pré- termo < 28 semanas. Avaliar a segurança e eficácia da administração precoce de AA em RN pré- termo < 28 semanas. Segurança do iníco de AA tão breve como após o nascimento foi avaliado por comparação da incidência de acidose metabólica, uremia e acetato nos primeiros dias e fora do período neonatal em Rn pré-termo. Eficácia : dias para recuperar o peso do nascimento, duração NPT e o crescimento entre 32 e 36 semanas de IGC entre os grupos comparados que iniciaram precocemente ou não o uso de AA.

Material e Métodos Estudo prospectivo, comparativo e observacional de RN admitidos na Unidade de Cuidados Neonatais Intensivos do Hospital Mount Sinai, Toronto, Canadá entre março de 2003 até abril de 2005; Estudo prospectivo, comparativo e observacional de RN admitidos na Unidade de Cuidados Neonatais Intensivos do Hospital Mount Sinai, Toronto, Canadá entre março de 2003 até abril de 2005; RN pré-termo < 28 semanas registrados após 2 semanas de idade. RN pré-termo < 28 semanas registrados após 2 semanas de idade.

Material e Métodos RN com malformações congênitas, erros inatos do metabolismo e anormalidades cromossômicas foram excluídos; RN com malformações congênitas, erros inatos do metabolismo e anormalidades cromossômicas foram excluídos; Consentimento assinado pelos pais; Consentimento assinado pelos pais; Aprovado Conselho de Ética; Aprovado Conselho de Ética; IG utilizada foi da USG precoce ou DUM. IG utilizada foi da USG precoce ou DUM.

Material e Métodos Procedimentos: Procedimentos: Baseado em estudos uma equipe multidisciplinar decidiu iniciar a administração de AA imediatamente após a ressuscitação (março de 2003); Avaliou-se 2 grupos: Um grupo tratados de forma conservadora (AA administrados tardiamente de março de 2003 a março 2004) Um grupo tratado com a nova prática (AA precocemente de abril de 2004 a abril de 2005)

Material e Métodos Late AA Goup (Grupo Tardio): NPT iniciada após 12-30h. Late AA Goup (Grupo Tardio): NPT iniciada após 12-30h. 1g/Kg/dia de AA e 0,5-1g/kg/dia de lipídios. Aumentados 1g/kg/dia a cada 24hrs se tolerados até o máximo de 3-3.5g/kg/dia. 1g/Kg/dia de AA e 0,5-1g/kg/dia de lipídios. Aumentados 1g/kg/dia a cada 24hrs se tolerados até o máximo de 3-3.5g/kg/dia. Administração de glicose foi iniciada imediatamente após a ressuscitação e considerados dextrose a 10% de acordo com a glicose plasmática; Administração de glicose foi iniciada imediatamente após a ressuscitação e considerados dextrose a 10% de acordo com a glicose plasmática; Early AA Goup (Grupo Precoce) Iniciado soluções de AA e glicose na sala de reanimação com o objetivo de início antes de 6hrs de idade.Soluções de AA a 2% contendo dextrose 10% com 80cc/kg/dia providenciando g/kg/dia. Lipídos foram administrados conforme o grupo Late AA group. Aumento foi de 1g/kg/dia ate 3.5 a 4g/kg/dia AA e 3g/kg/dia lipídeos. A glicose foi ajustada de acordo com os níveis séricos. Early AA Goup (Grupo Precoce) Iniciado soluções de AA e glicose na sala de reanimação com o objetivo de início antes de 6hrs de idade.Soluções de AA a 2% contendo dextrose 10% com 80cc/kg/dia providenciando g/kg/dia. Lipídos foram administrados conforme o grupo Late AA group. Aumento foi de 1g/kg/dia ate 3.5 a 4g/kg/dia AA e 3g/kg/dia lipídeos. A glicose foi ajustada de acordo com os níveis séricos.

Material e Métodos Fluidos totais foram iguais entre os grupos; Fluidos totais foram iguais entre os grupos; Nutrição enteral foi iniciada similarmente quando possível em ambos os grupos 2-3 dia e avançado 20cc/kg/dia. Nutrição enteral foi iniciada similarmente quando possível em ambos os grupos 2-3 dia e avançado 20cc/kg/dia. Os RN foram alimentados através de leite materno ordenhado (LMO) ou fórmulas pretermo. LMO foi suplementados com leite humano fortificado. Os RN foram alimentados através de leite materno ordenhado (LMO) ou fórmulas pretermo. LMO foi suplementados com leite humano fortificado. Objetivo era um ganho de peso 15g/kg/dia Objetivo era um ganho de peso 15g/kg/dia

Coleta de Dados: Realização de exames de sangue com 24 hrs de vida para análise de gasometria,bases, uréia, creatinina; Peso, estatura e PC avaliados 28, 32 e 36 semanas de IGC, uso de medicações, número de dias para alcançar a nutrição enteral máxima, necessidade de suporte ventilatório, presença de PCA, sepse, doença pulmonar, enterocolite, osteopenia da prematuridade, hiperglicemia( >8mmol/l com glicosúria), acidose metabólica (bicarbonato 6. Coleta de Dados: Realização de exames de sangue com 24 hrs de vida para análise de gasometria,bases, uréia, creatinina; Peso, estatura e PC avaliados 28, 32 e 36 semanas de IGC, uso de medicações, número de dias para alcançar a nutrição enteral máxima, necessidade de suporte ventilatório, presença de PCA, sepse, doença pulmonar, enterocolite, osteopenia da prematuridade, hiperglicemia( >8mmol/l com glicosúria), acidose metabólica (bicarbonato 6. Material e Métodos

Análise: Análise: SPSS (Version 12, Chicago, IL, USA); Grupos comparados usando teste X²; Variáveis contínuas Student’s t-test and Wilcoxon sum test; Significativo um p<0.5; Grupos similares; Post hoc Análise de poder mostrou que para identificar uma diferença de 2 dias no tempo para o ganho de peso do nascimento para o erro tipo 1 de 0.05, este estudo tem 73% de poder com 54 paciente e seria necessário 62 pacientes para o estudo ter um poder de 80%;

Resultados Período do estudo → março 2003 – abril 2005; Período do estudo → março 2003 – abril 2005; 252 neonatos < 28 semanas; 252 neonatos < 28 semanas; 59 mortes antes de 2 semanas de vida (31 – “late AA” X 28 “early AA”); 59 mortes antes de 2 semanas de vida (31 – “late AA” X 28 “early AA”); 193 remanescentes; 193 remanescentes; 91 pais concordaram em participar das pesquisa = 108 neonatos ( 2 grupos de trigêmeos e 7 grupos de gêmeos); 91 pais concordaram em participar das pesquisa = 108 neonatos ( 2 grupos de trigêmeos e 7 grupos de gêmeos);

Resultados 108 neonatos – 54 em cada grupo; 108 neonatos – 54 em cada grupo; 5 mortes – “late AA” → 2 / “early AA” → 3; 5 mortes – “late AA” → 2 / “early AA” → 3; Momento do início da administração de AA → diferença estatística significante entre os grupos: diferença média =16 h / IC 95%; Momento do início da administração de AA → diferença estatística significante entre os grupos: diferença média =16 h / IC 95%; Dias necessários para atingir peso ao nascer → significância borderline → diferença média= 2 dias / IC 95%; Dias necessários para atingir peso ao nascer → significância borderline → diferença média= 2 dias / IC 95%; ↓ TIG devido hiperglicemia/intelerância à glicose → “early AA” → 3 X “late AA” → 7 (P= 0,18) ↓ TIG devido hiperglicemia/intelerância à glicose → “early AA” → 3 X “late AA” → 7 (P= 0,18)

Resultados “early AA” → ↑ uréia plasmática, défict de bases, necessidade de acetato e ↓ valores de bicarbonato → sem diferenças estatísticas significativas no nº de RNs c/ acidose metabólica clinicamente importante; “early AA” → ↑ uréia plasmática, défict de bases, necessidade de acetato e ↓ valores de bicarbonato → sem diferenças estatísticas significativas no nº de RNs c/ acidose metabólica clinicamente importante; ↓ estatística significativa → nº RN com peso < p10 e sepse confirmada cpm 32 semanas (IGPC). ↓ estatística significativa → nº RN com peso < p10 e sepse confirmada cpm 32 semanas (IGPC).

Discussão Administração precoce AA → ausência de efeitos clínicos adversos e recuperação do peso de nascimento 2 dias mais cedo → amenização de déficits pós-natais de crescimento; Administração precoce AA → ausência de efeitos clínicos adversos e recuperação do peso de nascimento 2 dias mais cedo → amenização de déficits pós-natais de crescimento; ↑ uréia plamática = ↑ turnover proteico e ↑ oxidação AA E NÃO toxidade! ↑ uréia plamática = ↑ turnover proteico e ↑ oxidação AA E NÃO toxidade!

Discussão Nutrição pós-natal inadequada → crescimento pós-natal, desenvolvimento neurológico, morbidades na vida adulta: DM e HAS; Nutrição pós-natal inadequada → crescimento pós-natal, desenvolvimento neurológico, morbidades na vida adulta: DM e HAS; Prevenção de acidose metabólica e hiperamonemia → ainda um desafio em estudos de formulações de AA p/ RN; Prevenção de acidose metabólica e hiperamonemia → ainda um desafio em estudos de formulações de AA p/ RN; ↓ incidência de sepse “early AA” → status nutricional reforçado → reforço nas defesas dos hospedeiro ou ↓ nº dias de acesso venoso; ↓ incidência de sepse “early AA” → status nutricional reforçado → reforço nas defesas dos hospedeiro ou ↓ nº dias de acesso venoso;

Discussão ↑ estatístico insignificante “early AA” → doença pulmonar crônica e suporte respiratório → monitoramento em estudos futuros; ↑ estatístico insignificante “early AA” → doença pulmonar crônica e suporte respiratório → monitoramento em estudos futuros; Desenvolvimento neuropsicomotor e crescimento → estudos a longo prazo → segurança da administração precoce AA. Desenvolvimento neuropsicomotor e crescimento → estudos a longo prazo → segurança da administração precoce AA.

Referências do artigo: Carlson SJ, Ziegler EE. Nutrient intakes and growth of very low birth weight infants. J Perinatol 1998; 18: 252–258. | PubMed | ChemPort | Carlson SJ, Ziegler EE. Nutrient intakes and growth of very low birth weight infants. J Perinatol 1998; 18: 252–258. | PubMed | ChemPort |PubMedChemPortPubMedChemPort Clark RH, Thomas P, Peabody J. Extrauterine growth restriction remains a serious problem in prematurely born neonates. Pediatrics 2003; 111: 986– 990. | Article | PubMed | ISI | Clark RH, Thomas P, Peabody J. Extrauterine growth restriction remains a serious problem in prematurely born neonates. Pediatrics 2003; 111: 986– 990. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISIArticlePubMedISI Cooke RJ, Ainsworth SB, Fenton AC. Postnatal growth retardation: a universal problem in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F428–F430. | Article | PubMed | ChemPort | Cooke RJ, Ainsworth SB, Fenton AC. Postnatal growth retardation: a universal problem in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F428–F430. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPortArticlePubMedChemPort Ehrenkranz RA. Growth outcomes of very low-birth weight infants in the newborn intensive care unit. Clin Perinatol 2000; 27: 325– 345. | Article | PubMed | ChemPort | Ehrenkranz RA. Growth outcomes of very low-birth weight infants in the newborn intensive care unit. Clin Perinatol 2000; 27: 325– 345. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPortArticlePubMedChemPort Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics 2001; 107: 270– 273. | Article | PubMed | ChemPort | Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics 2001; 107: 270– 273. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPortArticlePubMedChemPort

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