Principais Ações da ANS voltadas aos Consumidores de Planos de Saúde Terceira Cúpula Justina João Barroca – Secretário Executivo Agência Nacional de Saúde Suplementar A agência reguladora de planos de saúde do Brasil Rio de Janeiro, 21 de junho de 2013

2 Breve evolução

IMAGEM DO SINAL Ações voltadas para o consumidor Foco no Acesso Portabilidade: ampliação das regras; portabilidade especial; exercício extraordinário; e para os que perderam a condição de dependência do titular. Adaptação e Migração: aperfeiçoamento. Prazos máximos de atendimento. Monitoramento Prazos Máximos de Atendimento e Negativa de Cobertura Dezembro 2012 a Março 2013 – 120 planos suspensos Aposentados e demitidos. Princípios para a oferta de medicação de uso domiciliar. Reajuste para os contratos dos planos coletivos com menos de 30 beneficiários.

Ações voltadas para o consumidor Foco no Acesso 10 Entendimentos: cobertura relacionada a saúde ocupacional; proíbe políticas de comercialização restritivas; proíbe limitação de nº de exames; prazos de carência já cumpridos; estabelece o que é companheiro para condição de dependente de titular. Notificação de Investigação Preliminar – NIP. Obrigatoriedade de criação pelas operadoras de Ouvidorias vinculadas às suas estruturas organizacionais. RN nº 323, de Informação por escrito da negativa de autorização de procedimentos.

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Ações voltadas para o consumidor Foco na Qualidade 14 Divulgação das redes de prestadores nos portais das operadoras na internet. Criação de Ouvidorias pelas operadoras. Incentivos para oferta de programas de promoção e prevenção e para a participação de beneficiários da terceira idade em programas de acompanhamento da saúde e também gerenciamento de doenças crônicas.. QUALISS Indicadores - indicadores de qualidade dos prestadores de serviços. QUALISS Divulgação - ícones da qualidade dos prestadores nos livrinhos de rede e nos portais das operadoras. Monitoramento Assistencial – Risco Assistencial - dez.2012 – ops monitoradas = 550 risco baixo/77 pré-moderado/330 moderado/68 risco alto Monitoramento Qualificação Operadoras (ano base 2011) – 913 ops avaliadas = 47 milhões de beneficiários Monitoramento prestadores de serviços Espaço Qualidade para avaliar qualidade das operadoras. Espaço Você Saudável

15 MS/ Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa Departamento Nacional de Auditoria do SUS - DENASUS NOTA TÉCNICA Assunto: Força-Tarefa das Auditorias de OPM – Port. GM/MS nº 455, de 25/03/13. No esforço por garantir os princípios do Sistema Único de Saúde entende-se que é urgente superar o desperdício de recursos públicos, aumentando a eficiência e a efetividade das políticas públicas existentes, efetuando ações na área de controle interno do SUS. Os gastos do Ministério da Saúde com procedimentos que utilizaram Órteses/Próteses e Materiais Especiais – OPM na assistência hospitalar em 2012 foram de R$ ,01 (hum bilhão, cinquenta e nove milhões, novecentos e dez mil, duzentos e oitenta e cinco reais e um centavo), dos quais 60,42% nas Cirurgias do Aparelho Circulatório, correspondendo ao montante de R$ ,34 (seiscentos e quarenta milhões, quatrocentos e quarenta e oito mil, seiscentos e oitenta e cinco reais e trinta e quatro centavos) e 17,58% nas Cirurgias do Sistema Osteomuscular, num total de R$ ,66 (R$ cento e oitenta e seis milhões, trezentos e setenta e cinco mil, oitenta e dois reais e sessenta e seis centavos). Esta ação abrangerá a área de aquisição das OPM (em unidades públicas) e a área assistencial hospitalar nas unidades que receberam pagamentos relativos a procedimentos cirúrgicos que utilizaram OPM na Alta Complexidade em Tráumato-Ortopedia e Cardiovascular, no período de janeiro a dezembro de 2012, visto que estas duas áreas corresponderam a 78% dos gastos do Ministério da Saúde com OPM em Serão auditados também os procedimentos de Tratamento com Cirurgias Múltiplas e Outros Procedimentos Com Cirurgias Sequenciais, lançados por estas unidades nas áreas de Tráumato-Ortopedia e Cirurgia Cardiovascular, pois a crítica do Sistema SIHD/SUS está ajustada para permitir neles a cobrança de dois ou mais procedimentos com o mesmo código.

17 Foco no monitoramento PANORAMA DAS OPERADORASAbril de 2013 Processos em análise de Autorização de Funcionamento 0 Ops que se encontram em IN nº 15/DIOPE/2008 –TAO 127 Ops com solicitação de Plano de Recuperação Econômico-financeiro IN nº 15/DIOPE/ Ops em Plano de Recuperação Econômico-financeiro RDC nº 22/ Ops com indicação para regime de Direção Fiscal 42 Ops em regime de Direção Fiscal 107 Ops em Regime Especial de Liquidação Extrajudicial 76 Ops avaliadas quanto ao Risco Assistencial 444 Ops em Plano de Recuperação Assistencial 0 Ops com Planos Suspensos RN nº 259/ Ops que assinaram Termo de Compromisso RN nº 259/ Ops com Indicativo de Direção Técnica RN nº 259/ Ops em Direção Técnica 1

18 Foco no monitoramento econômico-financeiro

19 Foco no monitoramento assistencial - Análise de Risco Assistencial, Plano de recuperação e Direção Técnica TOTAL DE DIREÇÕES TÉCNICAS TOTAL DE PLANOS DE RECUPERAÇÃO APROVADOS 11 08

20 Foco no monitoramento assistencial - Análise de Risco Assistencial, Plano de recuperação e Direção Técnica TOTAL DE DIREÇÕES TÉCNICAS TOTAL DE PLANOS DE RECUPERAÇÃO APROVADOS 11 08

21 Foco no monitoramento das operadoras Monitoramento do Risco Assistencial TOTAL DE DIREÇÕES TÉCNICAS TOTAL DE PLANOS DE RECUPERAÇÃO APROVADOS 1108

22 Foco no monitoramento das operadoras Abril 2013 Fonte: Procuradoria Geral da ANS, abril 2013 Aumento do nº de operadoras inscritas em dívida ativa e de inscrições em dívida ativa:

23 Foco no monitoramento das operadoras Abril 2013 Nota: Natureza da inscrição: uma mesma operadora pode ser inscrita mais de uma vez por motivos diferentes. Fonte: Procuradoria Geral da ANS, abril 2013

24 Intensificação do monitoramento das operadoras Programa Olho Vivo: Crescente adequação das operadoras à regulação (objetivo) Oportunidade de reparação da conduta por RVE Divulgação dos resultados (melhores e piores práticas) para o mercado Oportunidade da ANS verificar a aplicabilidade e necessidade das normas Operadoras fiscalizadas proativamente 39 com foco assistencial e econômico financeiro 48 com foco assistencial 55,5% do total dos beneficiários

25 Mudança no foco da multa para mediação de conflitos

26 Mudança no foco da multa para mediação de conflitos NIP: Solução de conflitos entre operadoras e consumidores, com foco em negativa de cobertura. Aperfeiçoamento do processo: a NIP passará a processar todas as demandas de reclamação, incorporando os demais temas, para tornar mais célere a análise pela ANS, buscando maior satisfação para o consumidor. ANO reclamações NIPs NIPs - 78,4% De cada 5 demandas 4 são resolvidas por medição de conflitos. A ampliação do escopo inclui todas as reclamações dos consumidores (assistenciais e não assistenciais); a obrigação das operadoras de se cadastrarem na NIP; a inserção das notificações de reclamações no portal da ANS para verificação das demandas pelas operadoras; e acompanhamento das demandas pelos consumidores.

27 Foco no aperfeiçoamento da tramitação de processos Implementação da Análise Eficiente de Processos – AEP (2010): Redução do prazo de análise, mesmo com o aumento da produção. Análise e julgamento coletivo de demandas: Grupo de Trabalho para definição de modelo de análise coletiva de demandas, com aumento da eficácia regulatória e maior celeridade processual. Mutirão para análise de processos: Contratação de 200 servidores temporários para agilização da análise dos processos.

Novo processo de Fiscalização Coletiva Cronograma Simplificado 28 Jul/13Out/13 Jan/14 Mar/14Jun/14 PUBLICA RN DA NOVA NIP IN IND. ASSIST. PUBLICA PACOTES DAS RN’S: 124; 48; FISC. COLETIVA; OLHO VIVO. 1º Resultado da NIP (assistencial sem efeito)20/01/2014 1º Resultado da NIP (completa sem efeito)20/04/2014 1º Resultado da NIP (completa com efeito)20/07/2014 *Salvo exceções: ops sem registro e embaraço à fiscalização.

34 Foco na Informação

35 Foco na Informação

36 Incremento importante do Ressarcimento ao SUS de 2010 a 2012

41 Obrigado! Disque ANS