Esporotricose conjuntival primária: uma apresentação atípica da doença Thiago Amparo Ferreira Julia Magarão Costa Celso Tavares Sodré Cláudia Regina Pimenta Setta Serviço de Dermatologia, Curso de Graduação e Pós-Graduação HUCFF-UFRJ, Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio de Janeiro Ausência de conflito de interesse

RELATO DO CASO Paciente, do sexo feminino, 78 anos, admitida no hospital com quadro de edema, eritema, dor e calor em região periorbitária esquerda com início há 15 dias, tendo evoluído com prurido, lacrimejamento, exsudação amarelada e redução da acuidade visual Referia contato domiciliar com gato. Negava trauma local, febre ou outros sintomas Como comorbidades apresentava: psoríase; obesidade; história de tabagismo; hipertensão; diabetes; insuficiência cardíaca leve e doença renal crônica As Figuras 1 e 2 mostram a paciente no momento da admissão. Notava-se, à esquerda, edema periorbital, com intensa infiltração avermelhada, distribuída por toda conjuntiva bulbar, sem comprometimento da conjuntiva palpebral Não havia linfonodos palpáveis, nem nódulos na pele local ou à distância

Figura 1: Aspecto clínico à admissão. Edema periorbital à esquerda com infiltração de conjuntiva bulbar

Figura 2: Aspecto clínico à admissão. Infiltração de conjuntiva bulbar em detalhe

RELATO DO CASO Exames laboratoriais evidenciavam: hiperglicemia (glicose 329 mg/dL); discreta anemia (Hb 12,8 g/dL; Ht 37,8%); Leucócitos 6.300/mm³; Plaquetas 225.000 /mm³ e função renal alterada (Ur 59 mg/dL; Cr 1,5 mg/dL; Na 131 mEq /L; K 4 mEq/L) A ressonância magnética do crânio (Figura 3) revelou infiltração de partes moles superficiais periorbitárias e de conjuntiva do olho afetado Aventou-se a hipótese de celulite peri-orbitária tendo sido realizado antibioticoterapia com amoxilina + sulbactam por 7 dias, sem melhora (Figura 4) Foram então realizadas biópsias de pálpebra e de conjuntiva bulbar sendo enviado material para histopatológico e cultura. Em 4 dias, houve o crescimento do Sporothrix schenckii apenas no material da conjuntiva Iniciado tratamento por via oral com itraconazol 100 mg ao dia Após um mês de tratamento foi possível observar melhora importante das lesões (Figuras 5 e 6) Pouco depois, a paciente faleceu de causa diversa a motivada pela internação – infarto agudo do miocárdio

Figura 3: RM de crânio – Infiltração de partes moles de região periorbitária esquerda. Ausência de lesões intraoculares

Figura 4: Infiltração em conjuntiva bulbar após 7 dias de amoxicilina + sulbactam. Ausência de resposta ao tratamento

Figura 5: Aspecto clínico após 1 mês de itraconazol 100 mg/dia

Figura 6: Aspecto clínico após 1 mês de itraconazol 100 mg/dia. Detalhe de melhora em conjuntiva bulbar

DISCUSSÃO Nos escassos casos relatados de esporotricose conjuntival primária, o acometimento da conjuntiva palpebral é a forma mais comum, sendo o acometimento da conjuntiva bulbar um aspecto raro, tendo sido descrito em apenas dois casos na literatura.3,4 O acometimento da conjuntiva ocular frequentemente ocorre por trauma local, embora alguns poucos casos tenham sido relatados sem antecedentes de trauma.4,5 Hipóteses sugerem inoculação primária, a partir do simples contato do agente com a mucosa, outras sugerem inalação do fungo e posterior disseminação hematogênica.1,4 No caso relatado, o acometimento exuberante da conjuntiva, sem outros sinais sistêmicos, sugere transmissão através de inoculação primária do fungo. Além disso, a localização em conjuntiva bulbar, região de difícil acesso à lambedura de animal ou contato com feridas do felino infectado, pode sugerir inoculação do parasita mediada pelas mãos da paciente.

DISCUSSÃO O diagnóstico definitivo da doença é feito com o isolamento do fungo em cultura.1 Na análise histopatológica poderá ser observado processo piogênico e granulomas. Em alguns casos, é possível identificar o Sporothrix schenckii no tecido. Testes sorológicos mais modernos mostraram-se com boa acurácia, embora ainda pouco disponibilizados.1 O iodeto de potássio é a terapia tradicional para a doença com alto índice de sucesso, mas com efeitos colaterais gastrointestinais frequentes e com possíveis repercussões na função tireoideana.1 O Itraconazol tem sido usado com boa resposta e baixa incidência de efeitos colaterais, tanto na forma linfocutânea, quanto na extracutânea.1

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Barros MB, de Almeida Paes R, Schubach AO. Sporothrix schenckii and Sporotrichosis. Clin Microbiol Rev. 2011; 24: 633-54. Ribeiro AS, Bisol T, Menezes MS. Síndrome oculoglandular de Parinaud causada por esporotricose. Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (5):317-2 . Schubach AO, Barros MB, Schubach TM, Francesconi-do-Valle AC, Gutierrez-Galhardo MC, Sued M, et al. Primary conjunctival sporotrichosis: two cases from a zoonotic epidemic in Rio de Janeiro, Brazil. Cornea. 2005; 24:491-3. Kashima T, Honma R, Kishi S, Hirato J. Bulbar conjunctival sporotrichosis presenting as a salmon-pink tumor. Cornea. 2010; 29:573-6. Hampton DE, Adesina A, Chodosh J. Conjunctival sporotrichosis in the absence of antecedent trauma. Cornea. 2002 Nov; 21(8):831-3.