SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL - SUD UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIA DISCIPLINA: TOCOGINECOLOGIA I ALUNOS: GLADSON DA SILVA BRAZ HÉLIO LIMA DA MOTA JÚNIOR RODRIGO GARCIA OLIVEIRA

INTRODUÇÃO CONCEITO: a SUD é uma síndrome caracterizada por um desvio menstrual para mais, devido à alteração dos mecanismos de controle da menstruação, com exclusão da gravidez e das doenças orgânicas; Componentes da síndrome Componente positivo: é a alteração dos mecanismos de controle situados em algum ponto do eixo hipotálamo-hipófise-ovário; Componente negativo: ausência de gravidez ou doenças orgânicas da genitália; Há uma exceção: em caso de leiomioma, por ser muito comum (20%), é possível admitir a coexistência do leiomioma com SUD e tratar somente o processo funcional. Os fatores etiopatogênicos do SUD são múltiplos e cada etiologia ou fisiopatologia tem seu tratamento específico para aumentar as chances de cura e diminuir a incidência de recidivas;

EPIDEMIOLOGIA Adolescentes e mulheres na perimenopausa são particularmente vulneráveis.  Cerca de 20% dos indivíduos afetados estão na faixa etária de adolescentes, e 50% apresentam 40-50 anos. Nos EUA representa de 5 a 10% de todos os atendimentos ambulatoriais

MORBIMORTALIDADE Geralmente o prognóstico é bom Episódios repetitivos podem aumentar o risco de anemia ferropriva Fluxo pode ser abundante o suficiente para exigir a hospitalização para controle de fluidos, transfusão, ou terapia hormonal por via intravenosa Estimulação crônica do revestimento endometrial pode aumentar o risco de hiperplasia e carcinoma endometrial em 1-2% das pacientes Pode haver também infertilidade relacionada ao SUD

CLASSIFICAÇÃO Período de evolução genital: Adolescência: é o período muito sujeito aos desvios menstruais. O primeiro ciclo quase sempre é anovulatório, é comum ocorrência de dismenorréia. É um período marcado por irregularidades menstruais; Menacme: a exclusão de neoplasia benigna, infecções pélvicas e complicações da gravidez é fundamental. É comum no puerpério e acontece mais em multíparas; Climatério: incide em cerca de 60 a 70% dos casos, a maioria na pré-menopausa. Fundamental afastar doença orgânica. Na pós-menopausa 505 dos casos estão associados com hiperplasia endometrial;

CLASSIFICAÇÃO Estado da função ovariana: Ovulatória: Sem disfunção lútea Fase folicular curta: proio ou polimenorréia Fase folicular longa Hemorragia do meio do ciclo: queda excessiva do estrógeno Com disfunção lútea Fase lútea persistente: associada à hipermenorréia ou hipermenorragia (cerca de 10 a 20% dos casos de SUD têm como causa fase lútea persistente); Fase lútea insuficiente: progesterona abaixo de 8 ng/ml Anovulatória: ação persistente do estrógeno Caracteriza-se por ciclo de intervalo prolongado e hipermenorragia

ETIOPATOGENIA DA DISFUNÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO Fatores axiais neurais: relacionados a deficiência de GnRH e com o controle da secreção de prolactina. Disfunções límbicas:estresses, conflitos intrapsíquicos; Disritmia cortical: epilepsias; Disfunções hipotalâmicas: Síndrome da imaturidade axial: imaturidade do eixo H-H-O; Síndrome da ovários policísticos: resistência insulínica e hiperandrogênismo; Síndrome puerperal: estado hipogonadotrópico (aumento dos esteroides na gravidez, inibição de GnRH e PRL inibindo as gonadotrofinas);

ETIOPATOGENIA DA DISFUNÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO Fatores axiais hipofisários: Hiperprolactinemia funcional: é secundário a evento neural; Prolactinoma; Fatores axiais ovarianos: Insuficiência ovariana Fatores extra-axiais: doenças crônicas

ETIOPATOGENIA DA DISFUNÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO Fatores extra-axiais: doenças crônicas insuficiências hepáticas (hiperestrogenismo); insuficiência renal crônicas; DM; Hiper e hipotireoidismo; Obesidade; Iatrogenia medicamentosa; Idiopática (eventos emocionais);

DIAGNÓSTICO De exclusão; Deve-se: comprovar a ausência de gravidez ou doença orgânica; comprovar a alteração dos mecanismos de controle da menstruação;

DIAGNÓSTICO O exame físico deve ser completo e avaliar: A obesidade (IMC) Os sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne) Alargamento da tireóide ou manifestações de hipertireoidismo ou hipotireoidismo Galactorréia (pode sugerir hiperprolactinemia) Deficiências do campo visual (levantar a suspeita de lesão / intracraniana pituitária) Equimose, púrpura (sinais de hemorragia) Sinais de anemia ou perda crônica de sangue

DIAGNÓSTICO Será provisório a medida que não for comprovada doença orgânica pélvica pelos exames: Curetagem; C.O. e colposcopia; USG pélvica e transvaginal; Histeroscopia; Laparoscopia;

DIAGNÓSTICO Excluir as causas iatrogênicas de hemorragia, incluindo hemorragia secundária a corticoterapia, contracepção hormonal, terapia de reposição hormonal, ou outros tratamentos hormonais Excluir SOP. Essas pacientes geralmente apresentam ciclos irregulares e / ou infertilidade, hirsutismo, com ou sem hiperinsulinemia e obesidade.

DIAGNÓSTICO Excluir defeitos enzimáticos adrenais, hiperprolactinemia, doenças da tireóide, ou outros distúrbios metabólicos que também podem provocar sangramento anovulatório. Recomenda-se também realizar exame de Papanicolau e screening para DST’s

DIAGNÓSTICO Quando a consulta for: Fora do período de sangramento: Curva térmica por três ciclos: normal quando for bifásica e anormal quando for monofásica (insuficiência ou persistência da fase lútea); Dosagem de progesterona na segunda fase do ciclo, 22º ao 24º dias, num ciclo de 28 dias; No período do sangramento: Biopsia endometrial aspirativa + citologia para casos de alto risco de CA; Histeroscopia com biópsia;

DIAGNÓSTICO Sangramento repetitivos, deve-se também: Dosar PRL, FSH e LH; Perfil androgênico: testosterona e androstenediona (SOP); USG pélvica e transvaginal para avaliar: Ovários: policísticos, cisto folicular ou de corpo lúteo e tumores sólidos; Útero: miomas e adenomiose; Histeroscopia; Histerossonografia de contraste; Laparoscopia;

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Discrasias sanguíneas; Vulvovaginites; Pólipo cervical; Pólipo endometrial; Aborto; CA de endométrio; Endometriose; DIP; Tumor ovariano;

TRATAMENTO A terapia instituída vai depender da intensidade do sangramento, do diagnóstico e de suas repercussões clínicas.

TRATAMENTO Tratamento Não Hormonal Tratamento Hormonal Tratamento Cirúrgico

TRATAMENTO Tratamento Não Hormonal AINES Antifibrinoliticos

TRATAMENTO AINES Reduzem o sangramento uterino por inibir a produção de prostaglandinas endometriais. Estes medicamentos representam uma boa opção terapêutica para as pacientes que apresentam ciclos ovulatórios com sangramento importante. Reduzem o sangramento em torno de 30% a 50%.

TRATAMENTO Antifibrinoliticos Inibem os ativadores de plasminogênio. O principal fator limitante ao seu uso é o receio de um aumento da atividade trombótica. O ácido trenxenâmico reduz pela metade o sangramento menstrual.

TRATAMENTO Tratamento Hormonal Progestágenos Anticoncepcional Oral Estrogênios DIU com Levonorgestrel Androgênios Agonistas de GnRH

TRATAMENTO Progestágenos Formam uma camada endometrial compacta e permitem descamação universal. Essa terapia pode ser usada nas pacientes anovulatórias, com ciclos irregulares.

TRATAMENTO Anticoncepcionais orais Pílulas anticoncepcionais orais suprimem o desenvolvimento do endométrio, restabelecem padrões de sangramento, reduzem o fluxo menstrual e diminuem o risco de anemia por deficiência de ferro. Anticoncepcionais orais podem ser usados efetivamente em um regime cíclico ou contínuo para controlar o sangramento disfuncional. O sangramento geralmente é controlado nas primeiras 24 horas.

TRATAMENTO Estrogênio Sangramento uterino prolongado sugere atrofia do endométrio. Neste cenário, é improvável que um progestágeno controle a hemorragia O estrógeno sozinho irá induzir o crescimento do endométrio rapidamente. Altas doses de estrogênio são necessárias É interessante iniciar terapia com progestágeno logo após o início da terapia com estrogênio para evitar um episódio subsequente devido ao tratamento prolongado com estrogênio

TRATAMENTO Androgênios Danazol Alteram o tecido endometrial, tornando-o inativo e atrófico. Não oferecem vantagem real sobre os outros regimes e podem causar sinais de masculinização irreversíveis na paciente Raramente são utilizados para essa indicação hoje em dia

TRATAMENTO Agonistas de GnRH Suprimem esteroidogênese ovariana, por diminuição dos níveis de LH e FSH Os efeitos colaterias pós-menopausa, como o aumento do risco de osteoporose, bem como o alto custo, limitam o seu uso.

TRATAMENTO DIU com Levonorgestrel Indicado para mulheres que não toleram bem os progestágenos sistêmicos ou tem contra-indicação a agentes que contém estrogênio Controla o endométrio através de uma liberação local de levonorgestrel, evitando elevados níveis sistêmicos

TRATAMENTO CLÍNICO Se o sangramento for de pequena quantidade pode-se usar AINES ( piroxicam 20mg 2x/dia ou ác. Mefenâmico 500mg, 3x/dia) + medroxiprogesterona 10mg, VO, nos ultimos 10 dias; Se sangramento for de grande quantidade: Estrógenos conjugados: 20mg, EV, 4/4 ou 6/6 h; Pílula anticoncepcional combinada: 1 com, VO, 8/8h por 7 dias; Noretindrona 2mg + etinil-estradiol 10 microgramas, 3 com/dia , por 20 dias; Noretindrona 20 a 30 mg ,VO, por 20 dias; Tratamento de manutenção: ACO ou medroxiprogesterona , 10mg, a partir do 15º dia do ciclo, por 10 dias;

TRATAMENTO CLÍNICO Sangramentos recorrentes: Outros medicamentos que atuem mais intensamente no endométrio e no sistema neuroendócrino: danazol (esteróide de ação androgênica); gestriona; análogos do GnRH: goserelina; DIU com levonogestrel

TRATAMENTO COMPLEMENTAR Repouso; Transfusão de sangue fresco; Dieta adequada; Suspensão de medicamentos com psicotrópicos; Avaliação emocional; Tratamentos específicos;

TRATAMENTOS ESPECÍFICOS Disritmia cortical: ao neurologista + terapia hormonal com progestágenos ou raloxifeno Disfunção límbica: avaliação emocional; SOP: medroxiprogesterona ou progesterona micronizada e clomifeno para infertilidade; Síndrome da imaturidade axial: progestágenos ( amadurecem o eixo), por pelo menos, 4 a 6 meses. Medroxiprogesterona; Progesterona micronizada; Clomifeno para infertilidade; ACO caso a gravidez seja indesejada;

TRATAMENTOS ESPECÍFICOS Síndrome puerperal: semelhante a imaturidade axial Hiperprolactinemia: Não tumoral: bromocriptina ou carbegolina; Tumores hipofisários: bromocriptina ou cirurgia; Insuficiência folicular: progestágenos; Insuficiência crônica hepática e renal: estrógenos conjugados + progestágenos por mais de 6 meses;

TRATAMENTOS ESPECÍFICOS Disfunções do córtex supra-renal: dexametasona Disfunções tireoidianas: geralmente ligado ao hipotereoidismo, portanto, usar tireoxina; Desvios nutricionais: dieta + tratamento hormonal; Causa medicamentosa: suspender o medicamento; SUD idiopática: mesmo modo da síndrome da imaturidade axial;

TRATAMENTO CIRÚRGICO Curetagem cirúrgica: responsável por 40 a 60% de curas; Ablação endometrial via histeroscopia; Ressecção em cunha dos ovários: SOP aumentados de volume e SUD recidivante; Histerectomia: preferencialmente em pacientes climatéricas;

PROGNÓSTICO Mais reservado para pacientes cujos sintomas começaram na menarca; 30 a 60 % das pacientes normalizam os sintomas após 1 a 2 anos do início do quadro; Há maior risco de câncer de endométrio antes dos 35 anos de idade; A incidência de infertilidade é maior que na população em geral; Na menacme o prognóstico da forma ovulatória é melhor do que da forma anovulatória, devido esta representar maior grau de comprometimento do eixo; No climatério o prognóstico é menos favorável graças a maior incidência de problemas orgânicos e de hiperplasia endometrial. Pacientes com SUD nesse período estão mais sujeitas ao câncer de endométrio no pós-menopausa.

BIBLIOGRAFIA Halbe, Hans Wolgang. Sangramento uterino disfuncional. In: Halbe, Hans Wolgang. Roca, 2000, 1448. http://emedicine.medscape.com/article/2570 07-overview