Assistência Ventilatória no Domicílio Marco Antônio Soares Reis Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte Hospital Universitário São José

Rancho Los Amigos - Dowey / Califórnia

Epidemia de Poliomielite 1953 – Rancho Los Amigos

Centro de Reabilitação Respiratória para Poliomielite Rancho Los Amigos 1949 a 1995 → 560 pacientes submetidos a ventilação não invasiva com insuficiência respiratória por doenças neuromusculares ou de parede torácica

79 pacientes permaneceram em suporte ventilatório Thorax 2000;554-11

● Cuidados com mobilização das secreções - drenagem postural - tosse manualmente assistida - aparelho da tosse com insuflação-exsuflação ● Respiração glosso-faríngea em 1/3 dos pacientes ● Traqueostomia necessária em 37% dos casos Thorax 2000;554-11

National survey by ANTADIR (National Association for the Home Treatment of Chronic Respiratory Insufficiency) of patients treated at home for chronic respiratory insufficiency in the corresponding sector. Soins1984;423:33-6 Treatment of respiratory failure during sleep in patients with neuromuscular disease. Positive-pressure ventilation through a nose mask. Ellis ER, Bye PT, Bruderer JW, Sullivan CE Am Rev Respir Dis. 1987 Jan;135(1):148-52

VNI em 276 pacientes heterogêneos 1985-1990 Chest 1994;105:100-105

Pacientes VNI (%) VMI (%) Cifoescoliose 912 30,2 13,3 Neuromuscular 941 57,1 29,8 DPOC 12594 3,0 2,0 Chest 1994;105:100-105

Benefícios da Ventilação Domiciliar Dias de hospitalização/ano basal ano 1 ano 2 Cifoescoliose 34 6 5 p < 0,0001 Sequela TBC 31 10 9 p < 0,0001 Duchenne 18 7 2 p < 0,0001 DPOC 49 17 25 Chest 1994;105:100-105

Total 257 pacientes

211 pacientes

Mudança no Tipo de Ventilador

Sobrevida de acordo com a doença

Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent (16) Eur Respir J 2005;25:1025-1031

Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent Ano do início da Ventilação Domiciliar Eur Respir J 2005;25:1025-1031

Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent Tipo de Doença Doenças pulmonares Duração VM < 1 ano Doenças da parede torácica Duração VM 6-10 anos Doenças neuromusculares Duração VM > 6 anos Eur Respir J 2005;25:1025-1031

Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent Tipo de Ventilador Ventilador pressórico Ventilador volumétrico → 15% doenças pulmonares 28% parede torácica 41% neuromusculares Eur Respir J 2005;25:1025-1031

Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent Tipo de Interface nas Doenças Neuromusculares Máscara nasal Máscara facial 8% doenças pulmonares 5% parede torácica 24% neuromusculares Traqueostomia Eur Respir J 2005;25:1025-1031

PaO2 PaCO2 Eur Respir J 2007;30:203-306

144 pacientes randomizados para Oxigênio vs VNI + Oxigênio Apesar de melhora na sobrevida houve piora na Qualidade de Vida no grupo VNI + Oxigênio 1998-2004 Thorax 2009;64:561-566

VNI alta = 29 ± 4cmH2O VNI baixa = 14 cmH2O Chest 2011;140:939-945

Conferência de Consenso Quando iniciar Ventilação Não Invasiva na DNM PaCO2 ≥ 45 mmHg SpO2 noturno ≤ 88 %  05 minutos seguidos Se doença neuromuscular progressiva : - PImax < 60 cmH2O , ou - CVF < 50 % Leger P, Hill N, Criner G, Chest 1999;116:521-534

Conferência de Consenso Quando iniciar Ventilação Não Invasiva na DPOC Sintomas de fadiga, cefaléia matinal, dispnéia associado a um dos seguintes: PaCO2 ≥ 55 mmHg PaCO2 de 50-54 mmHg + dessaturação noturna (SpO2 noturno ≤ 88 %  05 minutos seguidos com O2 ≥ 2L/min) PaCO2 de 50-54 mmHg + internações recorrentes ( 2 em 12 meses por insuficiência respiratória hipercápnica) Leger P, Hill N, Criner G, Chest 1999;116:521-534

Diretrizes da Sociedade Canadense de Tórax Ventilação Mecânica Domiciliar Grau de Recomendação para VNI Hipoventilação Obesidade 1A Cifoescoliose, Distrofia Muscular de Duchenne 1B Doenças Neuromusculares (ELA, Hipoventilação Central, TRM, Pós-polio, Miopatias) 1C DPOC 2C Can Respir J 2011;18:197-215

Diretrizes da Sociedade Canadense de Tórax Higiene Brônquica nas DNM Pico de fluxo da tosse < 270 L/min Pemax < 60 cmH2O SpO2 < 95% Tosse manualmente assistida + CIM com Ambú Assistência mecânica “aparelho da tosse” PFT < 160 L/min  disfunção bulbar Traqueostomia Can Respir J 2011;18:197-215

Medida da Capacidade de Insuflação Máxima Kang S, Bach J, Chest 2000;118:61-65

Medida do Pico de Fluxo da Tosse Assistida Tzeng A, Bach J, Chest 2000;118:1390-96

Tosse Assistida com Insuflação-Exsuflação Tzeng A, Bach J, Chest 2000;118:1390-96

Diretrizes da Sociedade Canadense de Tórax Indicação de VNI nas DNM Avaliação de sintomas e provas funcionais Ortopnéia Pimax < - 60 cmH2O Sniff < 40 cm CVF < 50% Dessaturação noturna Considerar VNI Tolerância a VNI Intolerância a VNI PaO2 < 90 e PaCO2 > 50 mmHg ou retenção secreção Tentar VNI novamente Cuidado paliativo Considerar traqueostomia e VM Miller RG, Neurology 2009;73;1218

Programação da VNI no Domicílio  Ventiladores pressóricos (BIPAP) ou volumétricos  Volume corrente  individualizar cada doença  Se ventilador a pressão  PSV/IPAP = 10-30 cmH2O: ● FR < 25 ipm ● aliviar a dispnéia ● reduzir o uso da musculatura acessória ● melhorar conforto do paciente Individualizar a PEEP/EPAP para cada doença Manter diferença (IPAP – EPAP) > 6 cmH2O Adicionar umidificação Lechtzin N, Clin Pulm Med 2005;12:168-176 Shneerson JM, Eur Respir J 2002;20:480-487 Hess D, Respir Care 2006;51:896-911

Ventiladores Volumétricos ou Pressóricos

Como escolher a melhor Interface

Complicações da VNI Ulceração da ponte nasal  5-10% Obstrução nasal  20-50% Irritação ocular  10-20% Distensão gástrica  5-10% Vazamentos  80-100%

Instituto de Ortopedia e Traumatologia da USP - 1953

Crianças vítimas de Poliomielite internadas no IOT-USP

Dr. Paulo Affonso Pinto Saraiva e Eliana Zagui

Poliomielite 2 VNI e VMI no Domicílio Experiência do Serviço de Pneumologia do Hospital Madre Teresa 1992-2006 Poliomielite 2 Diagnóstico indefinido 2 Trauma raquimedular 1 Outras Miopatias 6 Esclerose Lateral Amiotrófica 25 Cifoescoliose 4 Hipoventilação-Obesidade 4 Esclerose Múltipla 2 Outros 6 Total 52

Uso de VNI e Traqueostomia no Domicílio Ambulatório do Hospital Madre Teresa - BH 52 pacientes

Experiência de Ventilação Mecânica Domiciliar da Saúde Complementar Belo Horizonte – Dados Abril 2012 DPOC 23 Sequela de Polio 3 Trauma raquimedular 2 Outras 22 Esclerose Lateral Amiotrófica 24 Cifoescoliose 2 Hipoventilação-Obesidade 19 Distrofia Muscular 2 Asma 2 Total 99 VNI 66 VMI 33

Eliana Zagui