RECUSAR TRANSFUSÃO SANGUÍNEA: tenho esse direito? Flavia A. Dias Lucila A. Cecilio Maristela Raquel Terezinha Achkar

O sangue Tudo o que se move e vive vos servirá de alimento; eu vos dou tudo isto, como vos dei a erva verde. Somente não comereis carne com a sua alma, com seu sangue. (Gênesis 9:3-4) A todo israelita ou a todo estrangeiro, que habita no meio deles, e que comer qualquer espécie de sangue, voltarei minha face contra ele, e exterminá-lo-ei do meio de seu povo. (Levítico 17:10) O fundamento de que se valem as Testemunhas de Jeová para o não recebimento de transfusão está na natureza sacra conferida ao sangue. Segundo os crentes o sangue derramado de JC representa a vida humana que ele deu em prol da humanidade, e, é fundamental para a esperança dos cristãos. Biblicamente, o sangue é mais que um complexo biolõgico. Ela menciona o sangue mais de 400 vezes e algumas destas referencias envolvem a salvação de vidas. SANGUE = Base para o perdão dos pecados e para a esperança de vida eterna Um cristao que se abstem de sangue, na verdade, está expressando a sua fé  apenas o sangue derramado por Messias pode realmente redimi-lo e salvar a sua vida. CREEM OS ADEPTOS DESSA RELIGIAO QUE DEUS OS PROIBIU DE RECEBER SANGUE ALHEIO. QUEM DESOBEDECER SERÁ CONSIDERADO IMPRO AOS OLHOS DO SENHOR. Assim, a transfusao forcada nestes crentes, significa uma afronta ao principio de dignidade humana.

Transfusão sanguínea Adesão aos dogmas religiosos – dever de obediência às ordens emanadas na Bíblia Conflito ético- jurídico; Vida – bem supremo e indisponível; Dignidade da pessoa humana – direitos do paciente Importante: Aceitação de tratamentos alternativos Adesão aos dogmas religiosos origina um dever de obediência às ordens emanadas na Bíblia com a finalidade de uni-las a Deus  relação vital para o desenvolvimento espiritual. Conflito ético- jurídico: surge quando o médico insiste na necessidade do tratamento de saúde com transfusão de sangue alogênico, envolvendo dilemas importantes relacionados principalmente à vida e à morte. Vida: No conflito entre direitos fundamentais (ex: vida e liberdade religiosa) aquela tinha prevalência.  VISAO SIMPLISTA E ULTRAPASSADA EM PRINCIPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. Atualmente, mediante a colisão dos direitos fundamentais, a dignidade da pessoa prevalece como limite e fundamento do exercício dos demais direitos. Dignidade – guia a decisão final a cerca de um direito fundamental

Constituição Federal Art 1º, III – Princípios fundamentais: Dignidade da pessoa humana; Art 5º, II – Autonomia da vontade; Art 5º, VI e VIII – Liberdade de crença e consciência; Art 5º, X – Direito à privacidade Romper tais normas envolvidas seria tão criminoso quanto provocar a própria “morte física” do individuo. Direito a vida/ dignidade da pessoa humana – Envolve tanto elementos materiais e biológicos da pessoa, quanto elementos morais, emocionais e espirituais. (Estes serão atingidos caso seja procedido o tratamento com o uso de sangue sem o seu consentimento). Ou seja, ao recusar a transfusão, o paciente invoca o direito à própria vida, que se vincula aos valores inerentes à pessoa e, portanto, à sua dignidade. O paciente tem pleno direito de recusar um determinado tratamento médico. Art 5, II (ninguem é obrigado a fazer ou deixar de fazer algo, salvo em virtude de lei – legalidade- = automomia da vontade) No caso, recusa da tranfusao sanguinea sera legitima e deverá ser respeitada. Art 5º, VI e VIII – Liberdade de crença e consciencia; Agir 2º sua própria determinação e de acordo com as normas Permite que o indivíduo possa manifestar seus pensamentos, sentimentos e convicções. Portanto, a recusa de determinados tratamentos, mesmo que se baseie estritamente em convicções religiosas ou filosóficas devem ser respeitadas. Art 5º, X – Direito à privacidade: Intimidade, honra, vida privada e imagem das pessoas tornam-se invioláveia

Privacidade São invioláveis: Intimidade Vida privada Honra Imagem da pessoa Paciente: Tal estado não retira seu direito à privacidade Direito a confiabilidade, preservação sua imagem

Autonomia Poder que tem a pessoa de tomar decisões- valores, crenças, expectativas, prioridades Condutas médicas- autorizadas pelo paciente, desde que dotado de capacidade e responsabilidade Médico é obrigado- informar diagnóstico, tratamento e prognóstico

Consentimento Informação adequado e clara sobre os diferentes serviços e produtos Necessidade- direto que o do paciente tem de opor-se ao tratamento, opção por outro menos invasivo Diretrizes contidas em documento-Diretrizes Antecipadas Relativas a Tratamento de Saúde e Outorga de Procuração: TT alternativo

Consentimento Informado x Constrangimento Ilegal Paciente não constrangido a submeter-se a qq tratamento, exceto em caso de risco iminente de morte- crime de constrangimento ilegal Intervenção médica sem risco morte- crime Risco morte iminente- possível outro tt alternativo: caso contrário pena por não justificar a intervenção Transfusão sg- risco, não se pode obrigar o pte a aceitá-lo

Liberdade de crença A Constituição Federal, no artigo 5º, VI, estipula ser inviolável a liberdade de consciência e de crença, assegurando o livre exercício dos cultos religiosos e garantindo, na forma da lei, a proteção aos locais de culto e as suas liturgias.

Qual é o fundamento que se valem as testemunhas de Jeová para o não recebimento de transfusão sanguínea?? - A todo israelita ou a todo estrangeiro, que habita no meio deles, e que comer qualquer espécie de sangue, voltarei minha face contra ele, e exterminá-lo-ei do meio do meu povo (Levítico 17:10) TRANSFUSÃO FORÇADA DE SANGUE IMPLICARIA EM AFRONTA AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE HUMANA Testemunhas de Jeová crêem que Deus os proibiu de receber sangue alheio e quem desobedecer será considerado impuro aos olhos do Senhor – o pior castigo que lhes poderia acometer. Testemunhas de Jeová não têm pretensão de renunciar à vida, querem continuar vivas e para isso aceitam todas as terapias disponibilizadas pela medicina, exceto a transfusão de sangue e o uso de derivados. É uma escolha justificada. O fundamento que se valem as testemunhas de Jeová para o não recebimento de transfusão está na natureza sacra conferida ao sangue. - Tudo que se move e vive vos servirá de alimento: eu vos dou tudo isto, como vos dei a erva verde. Somente não comereis carne com a sua alma, com seu sangue (Gênesis 9: 3-4) - A todo israelita ou a todo estrangeiro, que habita no meio deles, e que comer qualquer espécie de sangue, voltarei minha face contra ele, e exterminá-lo-ei do meio do meu povo (Levítico 17:10) Quando o cristão se abstém de sangue, ele está expressando sua fé em que apenas o sangue derramado pelo Messias pode realmente redimi-lo e salvar sua vida -> o testemunha de Jeová pode rejeitar todos os elementos que compõe o sangue ou apenas um dos 4 primários: glóbulos vermelhos, plasma, glóbulos brancos e plaquetas -> a decisão é de cunho pessoal Testemunhas de Jeová crêem que Deus os proibiu de receber sangue alheio e quem desobedecer será considerado impuro aos olhos do Senhor – o pior castigo que lhes poderia acometer.

TESTEMUNHAS DE JEOVÁ - ADULTOS AUTONOMIA -> a pessoa tem poder de tomar decisões com base em valores, crenças, expectativas e prioridades, de forma livre e esclarecida. Condutas médicas devem ser autorizadas pelo paciente, desde que dotado de capacidade e responsabilidade. O doente pode optar pelo tratamento que acha adequado -> LIVRE-ARBÍTRIO não interfirir na esfera de ação do individuo, exceto quando dela possa resultar prejuízos à direitos de terceiros. Inclusive valores religiosos NÃO podem ser desconsiderados ou minimizados por outrem. QUALQUER PACIENTE ADULTO E CAPAZ TEM DIREITO À RECUSA DO TRATAMENTO MÉDICO, AINDA QUE ISTO IMPORTE EM PREJUÍZO A SUA SAÚDE.

MENORES TESTEMUNHAS DE JEOVÁ Criança tem direito à liberdade de opinião, expressão, crença e culto religioso – Estatuto da criança e do adolescente. TEORIA DO MENOR ESCLARECIDO As mães testemunhas de Jeová desde a gestação orientam seus filhos por meio da leitura de passagens biblícas. Disso resulta a convicção dos jovens que não se devem receber a transfusão sanguínea. Estatuto da criança e do adolescente -> CRIANÇA TEM DIREITO À LIBERDADE DE OPINIÃO, EXPRESSÃO, CRENÇA E CULTO RELIGIOSO (art. 15 c / c o art. 16, incisos II e III). Sendo assim é possível a manifestações de vontade de um paciente menor de idade, porém com maturidade emocional, sobre se deseja ou não realizar o tratamento médico prescrito. - As mães testemunhas de Jeová desde a gestação orientam espiritualmente seus filhos por meio da leitura de passagens biblícas. E ainda na primeira infância as crianças recebem ensino religioso. Disso resulta a convicção dos jovens de que não se devem receber trasfusão de sangue. TEORIA DO MENOR ESCLARECIDO -> deve-se levar em conta se o menor jovem já está em condição de emitir vontade consciente, caso em que deve ser ouvido a vontade consciente deverá ser respeitada

O menor testemunha de Jeová é detentor de um documento, que se afigura uma declaração elaborada por seus pais e registrada em cartório, no qual são estabelecidos os procedimentos médicos que podem ou não ser realizados em caso de necessidade. E, para configurar o consentimento esclarecido, às crianças e adolescentes são prestadas informações prévias acerca do porquê de não se transfundir sangue, em obediência às disposições contidas no Livro Sagrado. CRIANÇAS: - pais podem fazer mártires de si próprios por uma convicção religiosa, mas não tem liberdade para fazer de seu filho um mártir. Em muitas decisões judiciais as cortes têm dado aos médicos o direito de fazer transfusões ou outras terapias aceiráveis quando há risco de vida para a criança. Constituição brasileira, no artigo 5º, inciso VI, faz segura referencia aos direitos de liberdade, inclusive o “inviolável” direito da liberdade religiosa. Por se tratar de criança CONSELHO TUTELAR recorre à Justiça -> artigo 98 do estatuto da criança e do adolescente, parágrafo 2º, diz que nós podemos acionar a Justiça por omissão dos pais ou abuso do poder familiar. O menor testemunha de Jeová é detentor de um documento, que se afigura uma declaração elaborada por seus pais e registrada em cartório, no qual são estabelecidos os procedimentos médicos que podem ou não ser realizados em caso de necessidade. E, para configurar o consentimento esclarecido, às crianças e adolescentes são prestadas informações prévias acerca do porquê de não se transfundir sangue, em obediência às disposições contidas no Livro Sagrado. Não é justo buscar a manifestação do Judiciário sobre o tratamento cabível no caso concreto, dada a impossibilidade de se conhecer a formação da criança e suas convicções religiosas sobre a sacralidade do sangue. Código civil art. 1634, compete aos pais, quanto aos filhos menores, representá-los, até os 16 anos, nos atos da vida civil e assisti-los após essa idade. Art. 932, inciso I, também no código civil, leva a concluir que a responsabilidade dos pais quanto aos filhos menores estende-se à escolha do tratamento médico mais adequado à recuperação da saúde de cada um dos indivíduos que compõe a prole. -> JUÍZ TEM DOIS CAMINHOS: 1º) Privilegiar a BENEFICIÊNCIA sob justificativa de preservar um bem supremo, a VIDA. Assim autorizará o médico a submeter o paciente a transfusão sanguinea, ainda que contra o seu desejo expresso e o de seus pais. E orientaria e recomendaria – em atenção a um principio fundamental da bioética, o respeito à dignidade e a autonomia da crença da pessoa humanam enquanto paciente – que fosse feito o possivel para que tal procedimento não fosse realizado, utilizando outros meios. 2º) privilegiar a AUTONOMIA do paciente, não dando a autorização para a transfusão. Essa decisão seria louvável, se se tratasse de paciente competente e autônomo, porém no caso de crianças a tendência não é essa. Normalmente as cortes autorizam os médicos a transfundirem quando em iminente risco de vida.

Art. 98 do estatuto da criança e do adolescente Podemos acionar a justiça por omissão dos pais ou abuso do poder familiar Conselho tutelar entra com ação judicial Juíz pode seguir dois caminhos: - Privilegiar a BENEFICIÊNCIA ou - Privilegiar a AUTONOMIA Por se tratar de criança CONSELHO TUTELAR recorre à Justiça -> artigo 98 do estatuto da criança e do adolescente, parágrafo 2º, diz que nós podemos acionar a Justiça por omissão dos pais ou abuso do poder familiar Respeitar essa autonomia significa não interfirir na esfera de ação do individuo, exceto quando dela possa resultar prejuízos à direitos de terceiros -> JUÍZ TEM DOIS CAMINHOS: 1º) Privilegiar a BENEFICIÊNCIA sob justificativa de preservar um bem supremo, a VIDA. Assim autorizará o médico a submeter o paciente a transfusão sanguinea, ainda que contra o seu desejo expresso e o de seus pais. E orientaria e recomendaria – em atenção a um principio fundamental da bioética, o respeito à dignidade e a autonomia da crença da pessoa humanam enquanto paciente – que fosse feito o possivel para que tal procedimento não fosse realizado, utilizando outros meios. 2º) privilegiar a AUTONOMIA do paciente, não dando a autorização para a transfusão. Essa decisão seria louvável, se se tratasse de paciente competente e autônomo, porém no caso de crianças a tendência não é essa. Normalmente as cortes autorizam os médicos a transfundirem quando em iminente risco de vida.

Conselho Federal de Medicina Resolução 1021/81 - 1º) se não houver iminente perigo de vida, o medico respeitará a vontade do paciente ou de seus representantes. - 2º) se houver iminente perigo de vida, o médico praticará a transfusão de sangue, independentemente de consentimento do paciente ou de seus responsáveis. AUTONOMIA DEVE SER RESPEITADA QUANDO O PACIENTE OFERECE UM CONSENTIMENTO INFORMADO, COMPETENTE E LIVRE DE QUALQUER PRESSÃO INTERNA OU EXTERNA. O próprio Conselho Federal de Medicina já editou resolução a respeito – Resolução 1021/81 – que assim conclui: "Em caso de haver recusa em permitir a transfusão de sangue, o médico, obedecendo a seu Código de Ética Médica, deverá observar a seguinte conduta: 1º - Se não houver iminente perigo de vida, o médico respeitará a vontade do paciente ou de seus responsáveis. 2º - Se houver iminente perigo de vida, o médico praticará a transfusão de sangue, independentemente de consentimento do paciente ou de seus responsáveis." MÉDICO X PACIENTE: - conflitos de interesse entre a indicação médica (principio da benevolência – preservar o bem supremo a vida) e o desejo do paciente e seus representantes (autonomia) A autonomia deve ser profundamente respeitada quando o paciente oferece um consentimento informado, competente e livre de qualquer pressão interna ou externa. * nos países desenvolvidos, com nível cultural mais elevado, prevalece o principio da AUTONOMIA * no Brasil, o principio prevalente é o da JUSTIÇA (saúde para todos) seguido pelo da BENEFICIÊNCIA (pela dificuldade em se obter consentimentos verdadeiramente informados e livres) terminando pelo da AUTONOMIA

Estratégias Alternativas à Transfusão Procedimentos médicos isentos de sangue Benefício para toda e qualquer pessoa enferma Evita riscos representados pelas transfusões

Eritropoetina recombinante + Ferro: hemáceas Interleucina 11 recombinante: plaquetas Ácido aminocapróico:coagulação Adesivos teciduais: pós- operatório Cristalóides: grande perda plasma

Instrumentos cirúrgicos hemostáticos Eletrocautério Laser Coagulador com raio de Argônio Vaso calibre grande Amplo controle da coagulação Visibilidade campo cirúrgico é maior

Considerações Finais O direito do paciente que não aceita receber sangue por convicções religiosas/filosóficas encontra fundamento nas disposições contidas nos incisos VI e VIII do art. 5º CF que garantem liberdade de crença e consciência: ninguém será privado de direitos por tais motivos. Obedecem regras: sangue é sagrado, não objeto de consumo. Conduta: unir homem a Deus – relação vital- não adianta salvar a vida física e perder a espiritual. Direito à vida: material, biológico, moral, emocional e espiritual. Dignidade da pessoa humana: nenhum direito é absoluto, é tolerável a preponderância de um sobre o outro.

Intervenção estatal/mandado judicial – análise cuidadosa sob pena de violar o princípio da dignidade: Transfundir em adulto contra vontade Transfundir em filhos contrariando os pais Ao menor:responsabilidade dos pais; menor amadurecido: deve ser esclarecido acerca da doença/alternativas tto. Liberdade religiosa é um dos pilares da democracia e uma extensão do direito de liberdade. Os direitos do paciente não são exclusivos da pessoa doente, e sim direitos fundamentais de todos os seres humanos, independente da religião que professem.