Hospital Central Coronel Pedro Germano Estágio Supervisionado da Residência Acadêmica TUBERCULOSE Thomas R Frieden, Timothy R Sterling, Sonal S Munsiff, Catherine J Watt, Christopher Dye THE LANCET-vol.362- September 13, 2003 07/12/2004 Ddo.Carlos Eduardo

Epidemiologia: Segunda causa mais comum de morte por doenças infecciosas no mundo 8.000.000 de novos casos/ano 2.000.000 óbitos/ano 5-6.000.000 têm entre 15-49 anos Países menos desenvolvidos Infecção pelo HIV

Fisiopatologia: Transmissão através da inalação de gotículas contaminadas com o M.tuberculosis Risco de transmissão: Inóculo X Resistência Natural

Fisiopatologia:

Fisiopatologia: Fagocitose por macrófagos alveolares Replicação lenta e contínua Disseminação linfo-hematogênica Órgãos e sistemas

Fisiopatologia: 2-8 semanas: desenvolvimento da imunidade celular (“viragem sorológica”) Ativação de macrófagos por células T CD4+ (Interferon gama) Formação do granuloma caseoso Reativação: DM, falência renal, neoplasias, quimioterapia, desnutrição, corticosteróides

Fisiopatologia: Predisposição genética Polimorfismo do gen NRAMP1(“natural resistance-associated macrophage protein”) Receptores da vitamina D e IL-1 Influência de fatores ambientais

Manifestações Clínicas: Pulmonar Pleural SNC Ósteo-articular Renal Pericárdica Gastrointestinal Oftálmica Genito-urinária Ganglionar

Diagnóstico: Doença ativa: Suspeita clínica, radiografia de tórax e estudo bacteriológico Cultura para BK: sensibilidade-80 a 85% Baciloscopia (Ziehl-Neelsen):50-80% de sensibilidade Amplificação de ácidos nucléicos: sensibilidade de 95% e especificidade de 98% em pacientes com baciloscopia positiva

Diagnóstico: Infecção latente: PPD: melhor método diagnóstico para infecções latentes Obs.:Limitações * baixa sensibilidade em pacientes imunodeprimidos * reação cruzada com BCG e outras micobactérias

Diagnóstico: Infecção latente: IGRA (“interferon gama release assay”) * Menor sensibilidade e especificidade do que o PPD * Menor reação cruzada com a BCG

Tratamento: Objetivos: Assegurar a cura sem recidiva da doença Prevenir a morte Interromper a transmissão Prevenir o surgimento de resistência às drogas * Tratamento de longa duração com drogas combinadas

Tratamento: Fase inicial: destruir os bacilos ativos e impedir o crescimento dos bacilos latentes Fase de continuação: eliminação de bacilos residuais e reduzir o número de falências ou recidivas

Tratamento: Categoria I: Novos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva ; tuberculose extrapulmonar grave ; tuberculose pulmonar grave com baciloscopia negativa ; concomitância com o HIV Fase Inicial: IRPE por 2 meses IRPS por 2 meses Fase de continuação: IR por 4 meses IE por 6 meses I = Isoniazida R = Rifampicina P = Pirazinamida S = Estreptomicina E = Etambutol

Tratamento: Categoria II: Tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva previamente tratada ; recaída ; falência terapêutica Fase Inicial: IRPES por 2 meses IRPE por 1 mês Fase de Continuação: IRE por 5 meses I = Isoniazida R = Rifampicina P = Pirazinamida S = Estreptomicina E = Etambutol

Tratamento: Categoria III: Novos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa ou formas de tuberculose extrapulmonar menos graves Fase Inicial: IRPE por 2 meses Fase de continuação: IR por 4 meses IE por 6 meses I = Isoniazida R = Rifampicina P = Pirazinamida S = Estreptomicina E = Etambutol

Tratamento: Principais reações adversas: Isoniazida – náuseas, vômitos, hepatotoxicidade, neuropatia periférica, reação lúpus-like Rifampicina – náuseas, vômitos, hepatotoxicidade, hiperssensibilidade, trombocitopenia, nefrite intersticial aguda, síndrome gripal

Tratamento: Pirazinamida – náuseas, vômitos, hepatotoxicidade, hiperuricemia, gota Estreptomicina – labirintopatia, ototoxicidade, nefrotoxicidade Etambutol – náuseas, vômitos, alterações visuais Etionamida – náuseas, vômitos, icterícia, diarréia

Tratamento: Formas Extrapulmonares: Esquema I: formas graves Esquema III: formas leves Grávidas: Isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol Hepatopatas: Estreptomicina, etambutol e ofloxacina

Tratamento: Nefropatas: Isoniazida, rifampicina e pirazinamida HIV/SIDA: Tratamento semelhante ao HIV negativo; tioacetazona é contra-indicada

Tratamento: Casos resistentes: Drogas de segunda linha devem ser administradas diariamente sob observação direta Monitorização através de culturas e baciloscopia

Tratamento: Três ou quatro drogas orais associado a uma droga IV(capreomicina, amicacina ou kanamicina) por 3-6 meses Drogas orais por 15-18 meses, totalizando 12-18 meses após negativação da cultura

BCG: 1ª dose : recém-nato 2ª dose : 6 anos Proteção eficaz contra as formas graves em crianças (meníngea e miliar) Eficácia variável contra tuberculose pulmonar em adultos

Controle: Participação política Diagnóstico precoce Tratamento efetivo (observação direta) Monitorização dos pacientes em tratamento

Conclusão: “O estágio atual no diagnóstico, tratamento e controle da tuberculose revela contrastes. De um lado, o desenvolvimento de novos métodos diagnósticos e a aplicação de estratégias de controle têm aumentado o número de pacientes diagnosticados e efetivamente tratados. Entretanto, 60% dos pacientes com tuberculose não são efetivamente diagnosticados, tratados ou monitorizados. O progresso futuro requer aplicação rigorosa da tecnologia corrente e será enormemente facilitado pela descoberta de novas técnicas diagnósticas, drogas e estratégias de prevenção, bem como uma vacinação efetiva”.