Prof. Dr. José Geraldo Speciali Cefaléias Importância Clínica Prof. Dr. José Geraldo Speciali Prof. Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

ADÃO E EVA EXPULSOS DO PARAÍSO Michelangelo Capela Sistina

Mecanismos de Origem das Cefaléias Nem todas as estruturas da cabeça são sensíveis á dor. São relativamente insensíveis a dor: parênquima cerebral; pequenas artérias da superfície. Os receptores para a dor localizados nas estruturas sensíveis são estimulados por dilatação, contração dos vasos sanguíneos .

Qualquer situação que provoque alterações em algumas dessas Anatomia Qualquer situação que provoque alterações em algumas dessas estruturas pode levar á dor de cabeça.

Cefaléias : Classificação I. Segundo a etiologia I.a Cefaléias primárias I.b Cefaléias secundárias II. Segundo a instalação da dor II.a Cefaléias explosivas II.b Cefaléias agudas. II.c Cefaléias subagudas II.d Cefaléias crônicas recidivantes persistentes

CEFALÉIAS PRIMÁRIAS 1. Enxaqueca com aura sem aura 2. Cefaléia tipo tensional episódica (frequente/infrequente) crônica 3. Cefaléias em salvas e outras cefalalgias trigemino- autonômicas 4. Cefaléias diversas não associadas a lesão estrutural (idiopática em facadas, por estímulo frio, de esforço, da atividade sexual )

Cefaléias secundárias 5. Headache attributed to with head and neck trauma 6. Headache caused by or associated with cranial and cervical vascular disorders 7. Headache attributed to non-vascular intracranial disorder and other causes 8. Headache attributed to or associatd with substances or their withdrawal 9. Headache associated with infection 10. Headache attributed to metabolic and non-infectious systemic disorders 11. Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial structures 12. Headache attributed to psychiatric disorders 13. Cranial neuralgias and central causes of facial pain 14. Headache not classicable

Cefaléias Primárias 1.1 Migrânea sem aura 9% ( 7-11) 1.2 Migrânea com aura 6% ( 5-8) 2.1 Cefaléia tipo tensional episódica 66% ( 62-69) 2.2 Cefaléia tipo tensional crônica 3% ( 2-5 ) 3.1 Cefaléia em salvas 0,1% ( 0-1 ) 4.1 Cefaléia idiopática em facadas 2% ( 1-4 ) 4.2 Cefaléia por compressão externa 4% ( 3-6 ) 4.3 Cefaléia por estímulo frio 15% (12-17 ) 4.4 Cefaléia benigna da tosse 1% ( 0-2 ) 4.5 Cefaléia benigna do esforço 1% ( 0-2 ) 4.6 Cefaléia associada a atividade sexual 1% ( 0-2 )

CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS Cefaléia da ressaca 72% Cefaléia da febre 63% Cefaléia metabólica 22% Cefaléia do nariz e dos seios paranasais 15% Cefaléia postraumática 4% Cefaléia por drogas 3% Cefaléia ocular 3% Cefaléia da coluna cervical 1%

QUANDO DEVEMOS PARTIR PARA INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL E/OU RADIOLÓGICA? - História não sugestiva de cefaléia primária - Cefaléias primárias que não respondem às medidas terapêuticas indicadas - Alterações no exame clínico e/ou neurológico (não sequelares) - Cefaléia de início agudo, recente e de forte intensidade - Mudança de característica de cefaléia crônica - Cefaléia de esforço e explosiva - Cefaléia com componente facial de dor - Cefaléia associada à infecção pelo vírus HIV - Cefaléia noturna de início recente - Estado enxaquecoso resistente à medicação (principalmente no sentido de afastar patologias inflamatórias ou infecciosas do espaço subaracnoideo)

Dificuldade no Atendimento Cefaléia é o sintoma neurológico que mais se associa as mais diversas doenças As etiologias podem ser desde emocionais até doenças crônicas ou agudas letais Traz insegurança aos médicos que atendem ao doente

Alertas em Cefaléia

Alertas em Cefaléia

Alertas em Cefaléia

Alertas em Cefaléia § A primeira ou pior cefaléia       Hemorragia subaracnóide §         Meningite §         Lesão estrutural com efeito de massa §        Neuroimagem §      Exame de LCR

Alertas em Cefaléia § § Início após os 50 anos § Arterite temporal §         Lesão estrutural com efeito de massa §         VHS §         Neuroimagem

Alertas em Cefaléia § Início súbito § Hemorragia subaracnóide §         Lesão estrutural com efeito de massa §     Neuroimagem §     Exame de LCR

Alertas em Cefaléia § Cefaléia refratária e progressiva     Lesão estrutural com efeito de massa Hematoma intracraniano         Abuso de analgésicos §         Neuroimagem

Alertas em Cefaléia § Anormalidades ao exame neurológico          Lesão estrutural com efeito de massa          Mal-formação arteriovenosa          AVC          Vasculite   §         Exames laboratoriais §         Neuroimagem

Alertas em Cefaléia § Febre ou sinais de doença sistêmica          Meningite, encefalite          Infecção sistêmica          Doenças do colágeno §         Exames laboratoriais §         Exame de LCR §         Neuroimagem        

Alertas em Cefaléia § História de câncer ou AIDS Meningite         Abscesso cerebral          Tumores primários ou metastáticos §         Exames laboratoriais §         Exame de LCR §         Neuroimagem

Cefaléia na Emergência Pacientes com baixo risco para cefaléia secundária - Jovem - Com cefaléia pregressa e/ou história familiar - Alerta, orientado, com capacidade de deambular - Exame neurológico repetidamente normal - Sem febre - Sem qualquer evidência de irritação meníngea

Cefaléia na Emergência Pacientes com elevado risco para cefaléia secundária - Papiledema - Alteração da consciência e/ou orientação - Sinais neurológicos focais - Sinal de Babinski mesmo que duvidoso PS : Tomografia computadorizada craniana normal não exclui pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites

Alguns Números da Cefaléia RASMUSSEN (1995): 5% a 10% da população procura médicos intermitentemente, por cefaléia FERRI DE BASTOS & NITRINI (1996): Cefaléia é o terceiro diagnóstico mais comum (10,3%) em ambulatórios de clínica geral FERRI DE BASTOS & NITRINI (1996): Cefaléia é o diagnóstico mais comum em ambulatórios de neurologia (28,5%) SPECIALI et al (1992): no ano de 1990, um total de 1270 pacientes procuraram a Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas (UE) com queixa principal de cefaléia BIGAL, 2000 : No ano de 1996, 0,9% dos atendimentos na UE foram conseqüentes a cefaléia enquanto queixa principal

Cefaléia nos Postos de Saúde Porcentagem de pacientes que procuram Posto de Saúde com queixa de cefaléia 9,3% Causas : Migrânea 45,1 Cefaléia tipo tensional episódica 7,7 Febre 15,7 Pico hipertensivo 11,0 Sinusite 7,8 Substancias 4,6 Outros 8,1

MIGRÂNEA

Fatores Precipitantes: jejum ou falta de uma das refeições redução ou excesso de horas dormidas fadiga, odores distúrbios emocionais alterações dos níveis hormonais (menstruação) mudanças de clima e altitude bebidas e alimentos.

Aspectos Epidemiológicos das Cefaléias Primárias

PRÓDROMOS DA ENXAQUECA Estado Mental : depressão, euforia, irritabilidade,hiperatividade, sonolência, falante, inquietude Neurológicos : foto/fonofobia, hiperosmia, bocejos, dificuldade de concentrar-se Gerais : sensação de frio, desejos alimentares,anorexia, diarréia/constipação, retenção de fluidos, sede, indolência

A MULHER QUE CHORA Picasso

Sintomas Neurológicos após 5 a 20 min CEFALÉIA MIGRÂNEA COM AURA Enxaqueca clássica AURA: é o conjunto de manifestações neurológicas de origem central, que podem ou não estar relacionados á cefaléia,surgindo antes ou durante a crise ou mesmo em sua ausência,com duração de até uma hora. Sintomas Neurológicos após 5 a 20 min CEFALÉIA Exemplos de aura: Alterações visuais; distúrbios da fala e da linguagem; parestesias das mãos; distúrbios auditivos. *Aura de migrânea sem cefaléia

Migrânea - Aura ENXAQUECA COM AURA ( disfunção cortical e/ou do tronco cerebral ) Desenvolve-se de modo gradual em 5-20 minutos Dura menos de 60 minutos Seguida imediatamente após ou no máximo em uma hora da cefaléia típica A cefaléia pode não existir ou surgir antes, durante ou após

ENXAQUECA : clínica e diagnóstico diferencial ENXAQUECA COM AURA Aura típica : visual sensitiva motora disfásica Aura basilar : disartria vertigem tinitus hipoacusia ataxia parestresia bilateral paresia bilateral alterações da consciência

Michelangelo Parte de O JUIZO FINAL Capela Sistina

ENXAQUECA SEM AURA Duração das crises de 4 a 72 horas Pelo menos 2 ( dois ) de Unilateral Pulsátil Intensidade moderada ou severa Agravada por atividade física Pelo menos 1 ( um ) de Náuseas e/ou vômitos Foto e fonofobia Acrescidos de Exames clínico e neurológico normais

Diagnostico da Migrânea Sua dor de cabeça: É mais forte em um dos lados da cabeça ?  sim  não É pulsátil (latejante) ? Atrapalha suas atividades normais ? Piora com atividade física ?

Diagnostico da Migrânea Duração das crises: Duram de 4 a 72 horas ?  sim  não Durante as crises: Luz e som incomodam ? Você sente náuseas ou apresenta vômitos ?

AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DA DOR Se você pudesse dar uma nota de 0 a 10 para a sua dor de cabeça, na qual 0 é nenhuma dor e 10 seria a pior dor que você pudesse sentir, qual seria ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   Nos últimos 6 meses, se você pudesse dar uma nota para o quanto a sua dor de cabeça interferiu globalmente em suas atividades de lazer, sociais e familiares, onde 0 seria nenhuma interferência e 10 seria a extrema interferência quando você estivesse com dor, qual seria ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nos últimos 6 meses , se você pudesse dar uma nota para o quanto a sua dor de cabeça interferiu na sua capacidade de trabalhar , onde 0 seria nenhuma e 10 seria a extrema interferência, quando você estivesse com dor, qual seria ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perdas e faltas devido à Migrânea nos Funcionários do Hospital das Clinicas de Ribeirão Preto Faltas e horas não trabalhadas / mês

Quem somos, de onde viemos para onda vamos ? Gaugin

Enxaqueca CTT episódica CTT crônica Aura sim ou não não não Lateralidade uni ou bilateral bilateral bilateral Localização fronto-temporal holoraniana/occipital occipital Intensidade moderada/severa aca/moderada idem Caráter pulsátil pressão pressão Atividade física piora pode melhorar indiferente Náusea/vomito sim não não Foto/fonofobia sim não não Duração 4 a 72 horas 30min a 7 dias > 15 dias ao mês Fator desencadeante sim sim (diferentes) idem História familiar sim menos freqüente idem Período menstrual agrava não agrava não agrava

Cefaléias em Salvas

Cefaléias em Salvas

Migrânea Cefaléia em salvas Aura sim / não não Localização fronto-temporal orbitária => hemicrânica Lateralidade unilateral alternante sempre do mesmo lado Intensidade moderada ou severa insuportável Caráter pontadas pulsátil urente, pressão Freqüência algumas por mês/ano 2 a 3 diária Duração 4 a 72 horas 30 a 60 min Instalação gradual em 1 a 2 horas aguda em minutos Sinais autonômicos gastro-intestinais outros Predomínio por sexo feminino (3:1) masculino (9:1) Fatores desencadeantes vários álcool

Hiperexitabilidade neuronal na Migrânea Interictal a) Reatividade anormal ao CO2 b) Hiperpefusão e reatividade cerebrovascular anormal c) Resposta de arrasto aumentada ao EEG d) Aumento no contingente de variação negativa e) Menor limiar e maior incidência de fosfenos à estimulação magnética f) Maior instabilidade das membranas neuronais g) Potenciais evocados

Hipersensibilidade cortical - Deficiência de Magnésio ( Ramadan e col, Headache, 1989; 29:416-19) - Disfunção mitocondrial - Óxido Nítrico - Aumento de aspartato e glutamato ( Welch e col. Headache, 1990; 8 : 817-28) - Disfunção dos canais de Cálcio tipo P/Q (cromossoma 19p13 na migrânea hemiplégica familiar) (Joutel e col, Nature Genetics, 1993; 5:40-5)

DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR NA MIGRÂNEA Estímulos exógenos ou endógenos Hiperexitabilidade encefálica Predisposição genética premonitórios aura dor sintomas gastro- intestinais

Dienner e col, 1995 Ativação de áreas inespecíficas e específicas (locus cerúleos e núcleo dorsal da rafe, origem da crise mas não da dor) Dienner e col, 1995

DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR NA MIGRÂNEA Aura - Fluxo sangüíneo cerebral ( Olesen e col, Ann. Neurol. 1990; 28 : 791-8. Woods e col N.Eng.J.Med. 1994; 331 : 1689-92) - Depressão alastrante de Leão ( Leao, J. Neurophysiol. 1944; 7 : 359-90 ) - Estimulação direta occipital - Estimulação via Locus coeruleus (Goadsby e col. Brain Res,1983; 278 : 175-83 )

DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR NA MIGRÂNEA Caminhos da dor - Inflamação neurogênica => tronco cerebral => tálamo (via trato V- talâmico e formação reticular mesencefálica ) => córtex => consciência 1o. neurônio - gânglio de Gasser 2o. neurônio - núcleo do trigêmeo + substancia gelatinosa de Rolando C1-2 3o. neurônio - núcleos talâmicos ( região ventro basal e núcleos mediais ) Córtex - local desconhecido

Cefaléias em Salvas PET durante crise de cefaléia em salvas ( May et al, Lancet, July, 1998 )

CEFALÉIAS PRIMÁRIAS Tratamento da Migrânea Da crise Profilático Situações especiais

CEFALÉIAS PRIMÁRIAS Tratamento da Migrânea Da crise Pródromo = metoclopramida + AINEs Aura = bloqueadores dos canais de calcio, furozemida, metoclopramida + AINEs Cefaléia = específicos, não-específicos Náuseas e/ou vômitos = metoclopramida, neurolépticos

CEFALÉIAS PRIMÁRIAS Tratamento da Migrânea Profilático Bloqueadores dos canais de cálcio Beta-bloqueadores Antidepressivos Antiepilépticos Antiserotonínicos

CEFALÉIAS PRIMÁRIAS Tratamento da Migrânea Situações especiais Gravidez Migrânea menstrual (da crise, profilaxia intermitente) Migrânea e anticoncepcional Na emergência

CEFALÉIAS PRIMÁRIAS Tratamento da Cefaléia do Tipo Tensional Fatores desencadeantes e mantenedores Terapia não farmacológico Tratamento farmacológico

CEFALÉIAS PRIMÁRIAS Tratamento das Cefaléias em Salvas Da crise Profilático Fatores desencadeantes e mantenedores

CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIA (CCD)

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Cefaléia em 15 dias ou mais por mês Duração maior que 4 horas por dia (exclui-se Cefaléia em Salvas, Hemicrania Paroxística Crônica, Nevralgia do Trigêmeo ) Quadro perdurando mais de 3 meses

CEFALÉIAS PRIMÁRIAS Cefaléia Crônica diária Migranea Transformada (Crônica) Cefaléia do Tipo Tensional Crônica Cefaléia Crônica Diária de Início Súbito

Facilitadores do aumento da CEFALÉIAS PRIMÁRIAS Cefaléia Crônica diária Facilitadores do aumento da freqüência de crises Abuso de analgésicos Evolução natural

na substancia periaquedutal está seletivamente, PERIAQUEDUCTAL GRAY MATTER DYSFUNCTION IN MIGRAINE : CAUSE OR THE BURDEN OF ILLNESS Welsh KMA, Nagesh V,Aurora S, Gelman N. Headache, 2001; 41:629-637 Homeostase do ferro na substancia periaquedutal está seletivamente, persistentemente e progres- sivamente diminuída nos migranosos e nos com CCD, possivelmente causada por repetidos ataques de cefaléia

CEFALÉIAS PRIMÁRIAS Cefaléia Crônica diária Tratamento Da síndrome dolorosa Da síndrome de abstinência Ambulatorial Internação

Prof. Dr. José Geraldo Speciali Prof. Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto speciali@netsite.com.br