Amilton Antunes Barreira Departmento de Neurociências Esclerose Múltipla Amilton Antunes Barreira Departmento de Neurociências Faculdade de Medicina and Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto - USP

Esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante inflamatória crônica, auto-imune, confinada ao sistema nervoso central (SNC). As proteínas da bainha de mielina constituem os alvos das agressões.

 1.1 Sexo As mulheres são acometidas duas vezes mais que os homens. 1.2 Idade Início predominante entre 20 e 40 anos.

1.3   Distribuição geográfica 1.3.1 Populações de alto risco Europa Central e do Norte, da Itália, do norte dos Estados Unidos, do Canadá, do Sul da Austrália, de parte da União Soviética e da Nova Zelândia são consideradas de alto risco. 1.3.2 Populações de médio risco. Sul da Europa, o sul dos Estados Unidos, o norte da Austrália, partes da União Soviéticas e África do Sul. 1.2.3 Populações de baixo risco África, a Ásia, o Caribe, o México e, possivelmente, a América do Sul.

1.4 Imunogenética e Fatores Ambientais Etiologia da doença é desconhecida. Possibilidade: doença autoimune decorrente da interação de um ou mais fatores ambientais.

Encefalite alérgica experimental (EAE). 1.4   Modelo experimental Encefalite alérgica experimental (EAE). Induzida em camundongos, ratos e cobaias pela inoculação de componentes da bainha de mielina do sistema nervoso central (SNC) Alguns componentes da mielina do SNC: - proteína básica da mielina (PBM), proteína proteolipídica (PLP) e glicoproteína da mielina do oligodendrócito (MOG).

1.5.1 Patologia

Trapp - 2003

1.5.2 Patogenia

1.6 Manifestações Clínicas A maioria dos pacientes (85%) apresenta-se inicialmente com a forma recorrente-remitente (EMRR), caracterizada por períodos de manifestação de sintomas neurológicos com recuperação plena ou com déficits residuais.

1.6 Manifestações Clínicas Ao longo de 10 anos, 50% dos pacientes com EMRR passam a apresentar o componente progressivo da doença, fase que se convencionou chamar de progressiva secundária (EMPS).

1.6 Manifestações Clínicas Cerca de 10% dos pacientes com EM apresentam a forma progressiva primária (EMPP), que evolui, desde a sua instalação, com períodos de agravamento, sem remissões.

1.6 Manifestações Clínicas Um pequeno grupo de pacientes com EM evolui desde o inicio com episódios agudos de piora (surto), associados a progressão (EMSP).

1.6 Manifestações Clínicas O primeiro episódio clínico, associado a desmielinização, é referido como síndrome inflamatória desmielinizante (SID). Sua caracterização pode ser feita através de ressonância magnética (RM) e sua investigação deve incluir o estudo do líquido cefalorraqueano (LCR).

1.7 Formas de Apresentação Clínica da EMRR - Síndrome Medular - Neurite Óptica - Síndrome de Tronco Cerebral - Síndrome cerebelar - Neuralgia do trigêmio - outras

1.8 O que causa os sintomas? Os sintomas são decorrentes de desmielinização e lesão axonal, cujo corolário eletrofisiológico é a redução da velocidade de condução do impulso nervoso e o bloqueio da condução. A melhora dos sintomas ocorre por redução da inflamação (edema) e pela remielinização. A lesão axonal pode ser precoce. A axonopatia e a capacidade limitada de remielinização constituem as razões principais para os déficits residuais e a perda progressiva da capacidade funcional.

1.10 Ressonância Magnética

1.10 Ressonância Magnética

1.10 Ressonância Magnética

1.10 Ressonância Magnética

1.10.1 Critérios de Barkhof modificados. Estabelecidos exclusivamente para achados à RM. Três dos quatro itens abaixo tornam o conjunto de imagens compatível com o diagnóstico de EM. Uma lesão captando gadolínio ou nove lesões hiperintensas (T2). 2. Uma ou mais lesões infratentoriais. 3. Uma ou mais lesões justacorticais. 4. Três ou mais lesões periventriculares. Uma lesão na medula espinhal pode substituir uma cerebral.

1.11 Líquido Cefalorraquidiano (LCR) Elevação de imunoglobulina G (IgG), do índice de IgG, da taxa de síntese de IgG e a presença de bandas oligoclonais. Índice de IgG 0,7 ou maior favorece o diagnóstico.

1.12.3 Critérios de McDonald  Dois ou mais episódios de manifestações neurológicas, compatíveis com o acometimento da substância branca de qualquer topografia (os mais freqüentes são: medula espinhal, tronco cerebral e nervo óptico) através de um padrão surto-remissão – em presença de BO e/ou elevação do índice de IgG LCR/sangue, ocorrendo em um paciente jovem - constituem o conjunto de manifestações mais típicas de EM. Quando o paciente não preencher os critérios diagnósticos devem ser acompanhados clinicamente e RM. Novas imagens de RM podem ser realizadas aos 3 ou 6 meses de evolução

12.4 Diagnóstico Diferencial Neuromielite óptica (doença de Devic). Encefalomielite disseminada aguda. Lupus eritematoso sistêmico. Síndrome de Sjögren. Neurosarcoidose. Outras doenças do sistema nervoso central.

1.13 Tratamento 1.13.1 Surto Metil-prednisolona; Plasmaférese. Imunoglobulina humana em altas doses 1.13.2 SCI (síndrome clinicamente isolada). Tratamento com imunomoduladores ou não tratamento. 1.13.3 SRI Acompanhamento com imagens de RM

1.13.4 Esclerose múltipla recorrente-remitente Primeira linha Imunomodulador Dose Via Posologia IFN Beta 1b Betaferon® 9.6 mUI (~ 44 µg) SC Dias alternados IFN Beta 1a Rebif® 6 mUI (22 µg) 12 mUI (44 µg) Três vezes por semana, em dias alternados, seguidos por dois dias de repouso. Avonex® 6 mUI/ (30 µg) IM Uma vez por semana Acetato de Glatiramer Copaxone® 20 µg Diária

1.13.4 Esclerose múltipla recorrente-remitente Primeira linha Imunossupressor Dose Via Posologia Azatioprina Imuran® 50mg/comp O 50 a 400mg/dia

Segunda linha 1.13.5 Esclerose Múltipla Remitente-recorrente Dose Via Imunomodulador Dose Via Posologia Natalizumab Taysabri® 300mg EV (uma hora) Quadri-semanal Fingolimode Gylenia® 0,5mg O Diariamente

Células tronco Hematopoéticas 1.13.5 Esclerose Múltipla Remitente-recorrente Futuros Imunomodulador Dose Via Posologia Daclizumab EV Células tronco Hematopoéticas Dose Via Posologia B(BiCNU)EAM ou Ciclofosfamida

1.13.5 Esclerose múltipla progressiva secundária (EMPS) e surto-progressiva          (EMSP) Ciclofosfamida. Transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas A resposta pode depender da intensidade da inflamação ainda presente na sistema nervoso desses pacientes

1. 13. 6 Esclerose Múltipla Primária Progressiva (EMPP): rituximab ( 1.13.6 Esclerose Múltipla Primária Progressiva (EMPP): rituximab (?), ocrelizumab (???); transplante autólogo de células tronco hematopoéticas (????). 1.13.7 Novos Tratamentos          No momento há grande número de ensaios terapêuticos em realização em diferentes países (anticorpos monoclonais: daclizumab, rituximab); associações de imunomoduladores e imunossupressores, associações de novas drogas ativas com imunomoduladores, transplante autólogo de células tronco hematopoéticas.

Neuromielite óptica

Anti-aquaporina - 4 (NMO-IgG): um marco Lennon, et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet 364, 2106-12, 2004 Lennon et al. IgG marker of optic-spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel. J. Exp. Med. 202, 473-7, 2005

Espectro da NMO pós NMO-IgG Neuromielite óptica aguda, monofásica Neuromielite óptica recorrente Mielite recorrente Neurite óptica recorrente

A população brasileira é miscigenada. Esclerose múltipla acomete preferencialmente caucasianos. Neuromielite óptica é mais frequente em não caucasianos.

- não responde à interferona beta - reponderia a azatioprina Tratamento da NMO Preventivo - não responde à interferona beta - reponderia a azatioprina - responderia a micofenolato de mofetil - responderia a rituximab Dos surtos - pulsoterapia com corticosteróides - plasmaférese - IgIV em altas doses?

Características diferenciais de EM e NMO