Caso Clínico 3 IRL, 28 anos, branco, analista de sistemas, natural e procedente de Porto Alegre Encaminhado para avaliação por obesidade. Paciente com história de obesidade desde a infância, com diferentes tratamentos prévios com endocrinologistas, tanto em São Paulo como em Porto Alegre. Já havia feito uso de Sibutramina como auxiliar em dieta prévia, com perda de 27kg em seis meses, mas reganho de peso após. Revisão alimentar: poucas refeições, almoça e janta “pesado”; ingestão de muita carne e carboidratos. Medicamentos em uso: Alopurinol 300mg VO 1x/dia Combivent spray QN

Revisão de sistemas / História Médica Pregressa: História de asma desde a infância; Dores eventuais em região lombar e joelhos Ronco intenso, desperta cansado, sonolência excessiva diurna, relato de apneia obstrutiva do sono – PSG aos 14 anos, sem tratamento Nunca fumou Consumo de álcool esporádico (cerveja 1 ou2x/mês) Nega DM2, HAS, cardiopatia isquêmica, gota, alterações trato gênito-urinário, pirose, dor abdominal, tratamentos psiquiátricos e/ou uso de drogas História Familiar: Obesidade (pais, avós) DM2 (avó) HAS (pais e avós) Cardiopatia isquêmica (avô)

Dados Antropométricos: Estatura: 1,90m (3,61) Peso Inicial: 186kg IMC Inicial: 51,5kg/m2 Cintura: 149cm Quadril: 156cm Circ. Braço: 46cm Peso normal: 90kg Excesso peso: 96kg Circ. Pescoço: 50cm Exame Físico: BEG, LOC, MUC, eupneico, apirético TA: 140X90mmHg (antebraço) FC: 72bpm RR, 2T Pulmões limpos Abdome globoso Ext: sem edema

Exames: Laboratório – normais, exceto Insulina= 38,5 ECG – ritmo sinusal, demais OK RX Tórax – hipoexpandido, sem alterações Cintilografia miocárdica – normal Espirometria: CVF= 5,09 (85%) – 5,41 (+6%) VEF1=3,39 (67%) – 3,95 (+17%) VEF1/CVF= 67 CVF dentro dos limites previstos Limitação leve ao fluxo aéreo Presença de variação significativa ao BD no teste Eco abdominal total – esteatose hepática Endoscopia digestiva alta – esofagite grau B, pesquisa HP +

Polissonografia (agosto/2008): E.S. Epworth = 18 Eficiência do sono= 55,6% 332 despertares breves (74,3/h) 499 eventos respiratórios (IAH= 111,7/h) SatO2 min= 80%

Evolução Agosto/2008 Asma não controlada (dispneia, chiado no peito, sintomas noturnos) – iniciado Salmeterol/Fluticasona 50/250mcg 2x/dia e Budesonida nasal, com boa resposta Titulação de CPAP com Autoset = 10,3 cmH2O Novembro/2008 Bem adaptado ao CPAP Rinossinusite bacteriana aguda tratada com ATB Dezembro/2008 Submetido à cirurgia bariátrica (bypass gástrico), sem intercorrências, alta no 2º PO Biópsia hepática transop. – esteatose maciça micro-macrovacuolar

Pós-operatório: 1º mês Peso= 169kg ( 17,7% do excesso de peso) Medicações: Omeprazol, Centrum, Folin, Salmeterol/Fluticasona Em uso de CPAP, tolerando bem 2º mês Peso= 157kg ( 30,2% do excesso de peso) 3º mês Peso= 152k,5g ( 34,7% do excesso de peso) Medicações: Omeprazol, Alopurinol, Centrum, Salmeterol/Fluticasona Em uso de CPAP, bem 6º mês Peso= 136,5kg ( 51,6% do excesso de peso) Medicações: Omeprazol, Centrum, Salmeterol/Fluticasona

Nova PSG com titulação CPAP: IAH= 7,2/h com pressão de 8cmH2O (apneia leve) 9º mês Peso= 129kg ( 59,4% do excesso de peso) Medicações: Omeprazol, Alopurinol, Centrum, Salmeterol/Fluticasona, Budesonida nasal Em uso de CPAP, bem 12º mês Peso= 124kg ( 64,6% do excesso de peso) Medicações: Omeprazol, Centrum, Folin, Salmeterol/Fluticasona Sem usar o CPAP, sentindo-se bem. EDA – normal Eco abdominal total – sem esteatose Biópsia hepática – esteatose discreta simples

20º mês Peso= 128,5kg ( 59,9% do excesso de peso) Medicações: Centrum, Alopurinol, Salmeterol/Fluticasona, Budesonida Sem uso do CPAP, bem EDA – esofagite grau A Biópsia hepática – esteato-hepatite não-alcoólica grau 1, estádio 1 30º mês Peso= 131kg ( 57,3% do excesso de peso) Medicações: Centrum, Salmeterol/Fluticasona, Citoneurin, Atenolol Hiperferritinemia  esteatose hepática + hemocromatose: heterozigoto para o gene H63D (RNM hepática mostrou discreto aumento do ferro hepático)  sangrias terapêuticas

38º mês Peso= 134kg ( 52,2% do excesso de peso) Medicações: Centrum, Salmeterol/Fluticasona, Atenolol 25mg, Alopurinol, Citoneurin 2/2m Sem uso de CPAP, porém com queixas de dificuldade de concentração, “cansaço” PSG: ESE = 13 Eficiência do sono= 85,9% 164 despertares breves (20,5/h) Ronco de intensidade leve a moderada IAH= 10,9/h IDR= 12,1/h Sat.O2% min= 90% Indicado novamente o uso do CPAP