CASO CLÍNICO OFTALMOLOGIA UE-FMRP-USP

Identificação: B.M, 2 anos e 11 meses, sexo feminino, procedente de Santo Antônio da Alegria. Queixa e Duração: Irritação em olho esquerdo há 10 dias. História da Moléstia Atual: Mãe refere que paciente apresenta quadro há 10 dias de irritabilidade, hiperemia e secreção abundante em olho esquerdo. Refere que há 4 dias houve acometimento do olho contralateral. Interrogatória dos Diversos Aparelhos: Nega outras queixas locais ou sistêmicas. Antecedentes pessoais: Nega doenças oculares, nega uso de medicações locais ou sistêmicas. Antecedentes familiares: Refere tia e irmã mais velha acometidos por quadro clínico semelhante, com resolução espontânea há 1 semana.

Exame Físico: AV: impossibilidade de realização. BIO: OD: pálpebras sem alterações hipermia +/4+ córnea transparente, F- , Siedel – câmara anterior formada íris sem alterações cristalino tópico. OE: pseudomembrana em pálpebra inferior hiperemia 2+/4+ córnea transparente, F-, Siedel-

Hipótese Diagnóstica: Conjuntivite viral aguda. Conduta: Retirada de pseudomembrana. Orientações quanto a higiene e infectividade. Compressas geladas se desconforto/dor local. Dexafenicol 15 dias. Retorno em 3 dias para reavaliação.

CONJUNTIVITE VIRAL Lucas Omomo Barão Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo

INTRODUÇÃO Inflamação das conjuntivas causadas por agentes virais. Agentes mais relevantes: Adenovirus, Echovirus, Coxsackie, Herpes Simples. Diagnóstico diferencial em “olho vermelho”.

MANIFESTAÇÕES GERAIS SINTOMAS: irritação ocular. sensação de areia/corpo estranho. prurido ocular. - embaçamento visual. fotofobia. SINAIS: - hiperemia ocular. edema. secreção intensa. folículos/papilas conjuntivais. membranas/pseudomembranas. Outros: adenopatia pré-auricular, blefarite, ceratite.

FOLÍCULOS x PAPILAS Folículos: estruturas elevadas, arredondadas, translúcidas, de diâmetro variável(0,5-5mm), avasculares(são circundadas por trama vascular). hiperplasia epitelial e linfóide. predomínio de linfócitos e macrófagos. Papilas: estruturas elevadas, poligonais, hiperêmicas, em geral maiores que os folículos, de aspecto carnoso, centrados por vasos que se ramificam superfície. infiltrados leucocitários difusos, sem organização precisa, edema e neovasos. predomínio de polimorfonucleares.

ADENOVÍRUS Principal causa de conjuntivite folicular aguda. Altamente contagioso. Ocorrência disseminada. Transmissão: DIRETAMENTE: por contato com paciente infectado(mãos, perdigotos) ou INDIRETAMENTE: por objetos, materiais oftalmológicos, piscina. Características: início geralmente abrupto, unilateral, acometendo o olho contralateral em 3-4 dias. Fase aguda: infecção conjuntival e epitélio corneano, autolimitada(2 semanas em média). Fase tardia: infiltrados corneanos(linfócitos, fibras de colágeno degeneradas, ausência de vírus vivo), pode persistir por semanas a meses. Apresentações comuns: Ceratoconjuntivite epidêmica(CCE). Febre faringoconjuntival(FFC).

CCE Associado aos sorotipos 8, 17, 19 e 37. Manifestações clínicas: prurido, sensação de corpo estranho, secreção aquosa/mucosa, fotofobia, gânglios pré-auriculares, folículos conjuntivais. quemose e hemorragia subconjuntival podem estar presentes. membranas/pseudomembranas em casos mais graves. ceratite: em 40% evoluem para infiltrados subepiteliais. não há acometimento extra-ocular.

FFC Associado aos sorotipos 3, 4 e 7. Conjuntivite, infecção de trato respiratório superior, febre. FFC x CCE: diagnóstico diferencial muitas vezes difícil. Geralmente na FFC o acometimento bilateral é mais precoce, as manifestações clínicas são mais leves e há menor acometimento da córnea.

DIAGNÓSTICO Clínico. Raspado conjuntival: citologia. imunofluorescência. cultura. PCR: mais sensível e específico, porém caro e pouco disponível.

TRATAMENTO Higiene e cuidados na transmissão. Compressas geladas, com gaze esterilizada, sobre os olhos fechados, durante 5 minutos, 5 a 6 vezes ao dia. Lubrificantes. Antibioticoprofilaxia é contra-indicado. Corticóides: - não indicados na fase aguda. indicado: se sintomas são insuportáveis, impedimento visual significativo, presença de membranas. Excisão de membranas(?)  

HERPES SIMPLES Ocorrência disseminada. Transmissão: contato íntimo com secreções de pessoa com episódio infeccioso ativo em sítio periférico. Infecção primária na infância. assintomática: 85% dos casos. sintomático: estomatite, blefaroconjuntivite, ceratite epitelial(acometimento estromal é raro-2%). Recorrências: acometimento estromal é frequente(envolvimento bilateral é incomum-10%). atopia: provável fator de risco para manifestação da infecção, aumento da prevalência bilateral, aumento da incidência de formas infecciosas herpéticas.

CERATITE EPITELIAL Lesão por ação direta da replicação viral: formação de vesículas que coalescem gerando aspecto elevado e arboriforme, ulcerando em seguida(úlcera dendrítica); estas, quando coalescem formam lesões extensas de formado amebóide(úlceras geográficas); quadro associado com uso de corticóide ou formas graves.                               

ÚLCERA EPITELIAL NEUROTRÓFICA Lesão decorrente a alteração da inervação corneana por efeitos diretos e indiretos do vírus no gânglio trigeminal, gerando baixa sensibilidade da córnea e diminuição do filme lacrimal. Úlcera rasa, fundo transparente ou acinzentado(lesão antiga), forma ovóide/arredondada, localizada geralmente no centro da córnea e bordas elevadas. Não é episódio infeccioso ativo. Complicações: infecção secundária, cicatrização, perfuração.                               

CERATITE ESTROMAL IMUNE E ENDOTELITE Reações inflamatórias recorrentes, tipo III e IV, em resposta a antígenos virais contidos na córnea. Perdas visuais progressivas.                               

TRATAMENTO Infecção primária/Ceratite epitelial: higiene local(evitar infecção secundária). desbridamento da lesão. Acyclovir tópico 3%(5 vezes/dia por 14 dias). Ceratite estromal imune/Endotelite: se olho calmo, não envolve eixo visual e não há neovascularização: Observação clínica e Lubrificante. Se há acometimento grave, envolve eixo visual, há neovascularização: Corticóide tópico e Acyclovir tópico ou sistêmico.

ACYCLOVIR SISTÊMICO Tratamento: 400mg VO 5 vezes/dia por 7 dias. infecção primária grave ou extensa, menores de 10 anos, imunocomprometidos. Profilaxia: 400mg VO 2 vezes/dia. mais de 2 recorrências/ano. envolvimento binocular. cicatriz próximo ao eixo visual. uso de corticóide. imunocomprometidos.