LEISHMANIOSE VISCERAL Ana Cláudia de Aquino Dantas Isabela Novais Medeiros Coordenação; Elisa Carvalho ESCS/SES/DF

Leishmaniose Visceral Definição: - É uma antroponose crônica e infecciosa, causada por um protozoário do gênero Leishmania (Chagasi). Epidemiologia: - Incidência no Brasil: 3000 casos/ano. O Nordeste possui 70 a 90% da população brasileira infectada.

Patogenia: do Lutzomyia longipalpis (homem/ Repasto sanguíneo pela fêmea do Lutzomyia longipalpis (homem/ cão) inoculando amastigotas promastigotas (intestino → saliva) novo repasto promastigotas no SMF amastigotas rompimento dos macrófagos reinfecção de novos macrófagos.

Resposta celular viral Hipersensibilidade tardia Patogenia CÉLULA T Tc = CD 8 Ta = CD 4 Ta1 = Th1 Ta2 = Th2 Resposta celular viral IL-4 e IL-10 IL-2 e INF- γ IL-12 Linfócitos B Ativação de macrófagos Imunoglobulinas Hipersensibilidade tardia

Quadro Clínico Período de incubação: 2 a 7 meses Manifestações Clínicas: Febre irregular e de longa duração Hepatoesplenomegalia (↑ volume abdominal) Linfoadenopatia Emagrecimento Edema Palidez Astenia Anorexia Caquexia e morte se não for tratado Cílios longos e cabelos secos

Complicações: Laboratório: -Hipergamaglobulinemia -Pancitopenia -Hipergamaglobulinemia -Hipoalbuminemia e/ou albuminúria -Aumento do VHS -Diminuição da Atividade de protrombina -Aumento de TGO e TGP Complicações: Infecções bacterianas secundárias (PNM, sepse, otite média, dermatite infecciosa, diarréia)

Diagnóstico Critério clínico-laboratorial: paciente com manifestações clínicas compatíveis com leishmaniose visceral e que apresente teste sorológico (IFI ou ELISA positivo) ou exame parasitológico positivo. Critério clínico-epidemiológico: todo indivíduo procedente de área endêmica, com quadro clínico compatível com leishmaniose visceral e que respondeu favoravelmente ao teste terapêutico.

Diagnóstico Epidemiologia e quadro clínico; Pesquisa do parasita: hemocultura (30% são positivas), mielograma (75% são positivas) e aspirado de baço (padrão ouro); Pesquisa do anticorpo, por meio de IFI ou ELISA.

Tratamento → Antimonial pentavalente (Glucantime) primeira escolha → Anfotericina-B – casos de falha terapêutica com antimônio - Anfotericina B lipossomal – possui menores efeitos colaterais.

ESTUDO PROSPECTIVO X ESTUDO RETROSPECTIVO

Delineamento Experimental De acordo com o delineamento experimental, os trabalhos clínicos podem ser divididos em: relato de caso, estudo retrospectivo e prospectivo. Tanto o trabalho retrospectivo como o prospectivo podem ser controlados ou não controlados e os controles podem ser escolhidos ao acaso ou não.

Estudo Prospectivo Estudo Retrospectivo Prospectivo  “Acompanhamento” As definições dos eventos de interesse e o delineamento da investigação são feitos antes da coleta de dados; Há uma uniformidade de critérios para a coleta de dados, o que lhe confere melhor qualidade (em comparação com o estudo retrospectivo). Estudo Retrospectivo Retrospectivo  “Resgate de dados”; Utilizam-se dados do passado sobre exposição e doença “duvidoso” A informação de padronização é discutível pois os prontuários rotineiramente não preenchidos segundo critérios uniformes.

Ana Cláudia de Aquino Dantas Aspectos Clínicos e Epidemiológicos da Leishmaniose Visceral em menores de 15 anos procedentes de Alagoas, Brasil. Célia Maria Silva Pedrosa Eliana Maria Maurício da Rocha Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2004;37: 300 – 304 Ana Cláudia de Aquino Dantas ESCS / FEPECS/SES/DF

Objetivo Investigar características epidemiológicas e clínicas da Leishmaniose Visceral em menores de 15 anos em Alagoas no período de 1981 – 1995.

DESCRIÇÃO DO ESTUDO E POPULAÇÃO ESTUDADA: Material e Métodos DESCRIÇÃO DO ESTUDO E POPULAÇÃO ESTUDADA: Estudo prospectivo no período de janeiro de 1981 a dezembro de 1995, em pacientes menores de 15 anos admitidos para tratamento de LV, no Hospital Escola Dr. Hélvio Auto (HEHA), em Maceió – AL. O HEHA é o único hospital público no Estado responsável pela internação e tratamento de pacientes com doenças infectocontagiosas.

MÉTODO DE INVESTIGAÇÃO: Material e Métodos MÉTODO DE INVESTIGAÇÃO: Instituição de um protocolo para o acompanhamento dos pacientes, sendo o preenchimento dos dados feito por um investigador ou participantes treinados.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DEFINIÇÃO DE CASO: Material e Métodos CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DEFINIÇÃO DE CASO: Definição de caso: pacientes com história e exame físico compatíveis com LV; Diagnóstico: Baseado em dados clínicos (presença de febre prolongada, palidez e hepatoesplenomegalia) e em dados epidemiológicos (procedência de áreas endêmicas); Foram incluídos todos os casos do período de tempo estudado (para eliminar viéses);

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DEFINIÇÃO DE CASO: Material e Métodos CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DEFINIÇÃO DE CASO: Confirmação de caso: presença de leishmanias em exame parasitológico de material obtido através de punção aspirativa da medula óssea. Sempre que possível!

Material e Métodos Intervalo de confiança de 95%; ANÁLISE ESTATÍSTICA: Programas Epi-info 6.02 e SPSS; Intervalo de confiança de 95%; Nível de significância de 5% (p<0,05).

Correspondendo a 82% do total de pacientes admitidos no HEHA com LV Resultados Total: 530 pacientes (< 15a) 530 pacientes: 57,9% (307) do sexo masculino Significância estatística 42,1% (223) do sexo feminino Variação deIdade: sexo masculino: 6m - 14a e 11m sexo feminino: 10 m - 14a e 11m 77,0% dos pacientes oriundos da zona rural de Alagoas Correspondendo a 82% do total de pacientes admitidos no HEHA com LV

Resultados Punção medular: realizada em 403 pacientes (76,03% do total) Duração da doença: Positiva em 81,2% dos 403 casos < 30 dias 22,4% dos pacientes 30 – 89 dias 38,1% dos pacientes 90 – 179 dias 25,1% dos pacientes 180 – 359 dias 8,9% dos pacientes >= 360 dias 5,5% dos pacientes

Resultados Freqüência das manifestações clínicas observadas na internação: Hepatomegalia 100% Palidez 98,9% Febre 96,8% Esplenomegalia 94,9%  linfonodos 86% Cílios longos 74,9% Cabelos secos 73,8%  Vol abdominal 72,6% Perda de peso 69,8% Astenia 66% Anorexia 61,9%

Resultados Fígado x Baço Aumento gradual desses órgãos acompanhou o tempo de duração da doença; Pacientes com menor tempo de duração da doença (<30d) apresentavam o tamanho das vísceras menor que aqueles doentes há mais tempo (>360d) Ao término do tratamento: fígado (1,2- 5,8 cm) baço (1,0 - 7,8 cm) Estatisticamente significativo Houve redução destes órgãos após o tto independentemente do tempo de duração da doença

Pp doença/complicações Resultados Fígado x Baço A redução desses órgãos ao término do tratamento foi maior naqueles pacientes com tempo menor de doença; O percentual de redução do baço foi maior nos pacientes que adoeceram há menos tempo; Afecções associadas no momento da internação: 23% dos pacientes (12,1% com pneumonia); Taxa de óbito: 12,6 %(67) Pp doença/complicações Não vale para o fígado Pp doença/complicações

Discussão Constatou-se uma maior prevalência de LV na região litorânea; A maioria dos pacientes procurou o hospital entre 30 e 90 dias de doença; Na admissão, observou-se contraste entre os cabelos (despigmentados, secos e sem brilho) e os cílios (longos e sedosos) Devido à migração de pessoas e seus animais domésticos Época das manifestações clínicas: febre, palidez e vol abdominal Desnutrição

Discussão Esplenomegalia ausente em 5% dos casos (o que dificulta o diagnóstico); Os tamanhos do fígado e do baço acompanham a duração da doença (tamanho do baço > fígado); A regressão do baço ocorreu mais rapidamente após a instituição do tratamento do que a regressão do fígado.

Conclusões A DURAÇÃO DA DOENÇA ESTÁ PATOGENETICAMENTE RELACIONADA À ESPLENOMEGALIA. PALIDEZ + ESPLENOMEGALIA  PENSAR EM LV INÍCIO TARDIO DA TERAPÊUTICA  PIOR PROGNÓSTICO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PRECOCES  MAIOR CHANCE DE RECUPERAÇÃO

Isabela Novais Medeiros LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA(CALAZAR) EM CRIANÇAS HOSPITALIZADAS DE ÁREA ENDÊMICA Rey LC, Martins CV, Ribeiro HB, Lima AA J Pediatr (Rio J) 2005:81:73-8 Isabela Novais Medeiros ESCS/FEPECS/SES/DF

Objetivos Estudar os aspectos epidemiológicos e clínicos da leishmaniose visceral americana (LVA) em crianças hospitalizadas do Ceará.

Métodos Estudo retrospectivo e observacional de crianças com LVA admitidas no Hospital Infantil Albert Sabin, em Fortaleza, entre janeiro de 1995 e dezembro de 2002; Dados colhidos por meio de revisão de prontuários; Critério de inclusão: crianças ou lactentes com esfregaços de medula ou baço positivos para Leishmania, ou IF positiva para Leismania sp. Análise estatística:Epi-Info 6,04 e SPSS; intervalo de confiança de 95%; p<0,05.

Resultados Total de pacientes foi de 450. Desses 53% eram do sexo masculino e 47% eram do sexo feminino; 65% < 5 anos e 12% < 1 ano. 22% residiam em Fortaleza, restante no entorno; Não se observou aumento de incidência de casos em Fortaleza e entorno; Mudança de transmissão da Leishmania chagasi de áreas rurais para urbanas: migração para cidade, desmatamento e ocupação de margens fluviais.

Resultados Sintomas e sinais mais prevalentes: febre(96%), palidez (86%) e aumento de volume abdominal (76%); Esplenomegalia em 99% e hepatomegalia em 95%; 25% Hg≤5g/dl; 25% leu≤2000/mm3; 73% dos aspirados de medula eram positivos; 81% dos aspirados de baço foram positivos; Queixas inespecíficas: tosse; diarréia; dispnéia; dores em membros e articulações; convulsões febris e alopecia;

Resultados As manifestações de doença grave (sangramento, edema, icterícia) não tiveram associação com maior duração da doença; Infecções secundárias foram observadas em 49% dos pacientes (pneumonia, sepse, otite média, dermatite infecciosa e diarréia); Pacientes com menos de 1 ano tiveram mais complicações (infecções e problemas hemorrágicos); Tempo médio de internação foi de 28 dias.

Antimoniato de meglumina (98%) Resultados Antimoniato de meglumina (98%) Anfotericina B (4%) Óbito (11%) A letalidade foi de 21,2% nos menores de 1 ano e 7,6% nos maiores de 1 ano; A desnutrição moderada a grave esteve associada a uma mortalidade de 13,2%, enquanto a desnutrição leve, a 7,0%; Causa mortis: infecção (74%), hemorragia (15%), insuficiência hepática (8%) e arritmia cardíaca (3%).

Discussão LVA acometeu principalmente crianças menores de 5 anos; A gravidade dos achados clínicos estaria relacionada à demora da assistência médica e à baixa idade dos pacientes; A doença mostrou-se sempre clinicamente aparente; O estado nutricional prévio é essencial para o desfecho clínico.

Discussão Critérios de cura clínica: ausência de febre, redução da hepatoesplenomegaliaegalia e da pancitopenia. A IF torna-se negativa meses após o tratamento e os esfregaços possuem valor preditivo negativo baixo. Não devem ser realizados para critério de cura.

Conclusão Diagnosticar e tratar precocemente ao nível local ou regional. Nesse sentido, testes rápidos para diagnóstico precoce deveriam ser disponibilizdos e ensaios clínicos com miltefosina oral, uma droga nova e altamente eficaz no tratamento do calazar indiano, deveriam ser realizados com a LVA em nosso meio.

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