Glomerulonefrites Primárias Glomerulonefrite proliferativa difusa aguda Pós-estreptocócica Gl rapidamente progressiva (crescêntica) Glomerulopatia membranosa Doença de lesão mínima Glomerulosclerose segmentar e focal Gl membranoproliferativa Nefropatia por IgA Gl proliferativa focal Gl crónica

Glomerulonefrites Secundárias LES Diabetes Amiloidose Sínd. de Goodpasture Poliartrite nodosa Granulomatose de Wegener Púrpura de Henoch-Scholein Endocardite bacteriana Hereditárias Síndrome de Alport Doença das membranas finas Doença de Fabry

Glomerulonefrites Síndromes Glomerulares Nefrite aguda, proteinúria, IRA Glomerulonefrite rapidamente progressiva S. Nefrótico ( Proteinúria>3,5 g, Hipoalbuminémia, Hiperlipidémia, lipidúria) S. Nefrítico ( Hematúria, Azotémia, Oligúria, Edema, HTA, Proteinúria) Insuficiência Renal Crónica Hematúria ou Proteinúria assintomática.

Glomerulonefrites Lesões Glomerulares Difusa – Todos glomérulos Focal – Alguns glomérulos Global – Todo o glomérulo Segmentar – Parte do glomérulo Mesangial – Afectam o mesângio Hipercelularidade Endocapilar Extracapilar/crescente epitelial – 2 ou + camadas de células entre o epitélio visceral e parietal da cápsula de Bowman. Mesangial - + de 3 cél mesangiais por área mesangial Esclerose – Depósito de material PAS + e Prata + na matriz extracelular Esclerose nodular – Depósitos nodulares mesangiais PAS +

Glomerulonefrites Mecanismos da Lesão Glomerular Mediada por Acs Deposição in situ de imunocomplexos Ags intrínsecos Acs anti-MBG (difuso e linear) Nefrite de Heymann (granular e não difuso nas células viscerais) – Glomerulonefrite Membranosa Ags mesangiais Ags implantados – padrão granular Exógenos (Agentes infecciosos, fármacos) Endógenos (DNA, Igs, IgA, Imunocomplexos) Deposição de Imunocomplexos circulantes – padrão granular subendotelial ou subepitelial Ags endógenos Ags exógenos Acs citotóxicos – anti cél glomerulares cél endoteliais – trombos cél mesangiais – mesangiólise cél epiteliais viscerais - proteinúria

Glomerulonefrites Mecanismos da Lesão Glomerular Mediada por Células Linfócitos T e macrófagos Ex: Glomerulonefrite crescêntica Mediada pela via alternativa do complemento Ex: Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo II Mediadores da Lesão Glomerular Células Neutrófilos, macrófagos, linfócitosT, plaquetas, cél mesangiais Não celulares C5b-C9 – quimiotaxia e proteinúria Eicosanóides, óxido nítrico e endotelina – alt hemodinâmicas Citocinas ( IL 1) Factor de crescimento derivado das plaquetas – proliferação das células mesangiais TGF-B – glomerulosclerose Fibrina Fibrinogénio – Proliferação celular

Glomerulonefrites Glomerulonefrites agudas Síndrome nefrítico Glomerulonefrite proliferativa aguda Pós-infecciosa/pós-estreptocócica

Glomerulonefrites Glomerulonefrite Proliferativa Aguda Pós-estreptocócica 1 a 4 semanas após infecção faríngea ou cutânea Mais frequente em crianças MO: Gl aumentados e hipercelulares (neutrófilos, monócitos, proliferação de cél endoteliais, mesangiais e epiteliais) Difusa Entumescimento de cél endoteliais – obliteração de capilares Fibrina nos capilares Edema e inflamação intersticial Cilindros hemáticos Imunofluorescência: Depósitos granulares de IgG, IgM e C3 no mesângio e Membrana Basal ME: Depósitos electrodensos no lado epitelial da MB + tumefacção de células endoteliais e mesangiais Bom prognóstico – recuperação em 95% das crianças e 60% dos adultos

Glomerulonefrites Associação a infecções: Glomerulonefrite Aguda Não-estreptocócica Associação a infecções: bacterianas (endocardite estreptocócica, pneumonia por pneumococo, meningococo) virusais (Hep B, Hep C, Parotidite, HIV, Varicela) parasitárias (malária, toxoplasmose) Depósitos granulares e elevações subepiteliais característicos da nefrite por imunocomplexos.

Glomerulonefrites Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva / Crescêntica IR rapidamente progressiva 2 tipos: GNRP tipo 1 (d anti-MB) Idiopática, S. Goodpasture(hemorragia pulmonar + IR) GNRP tipo 2 (mediada por imunocomplexos) Idiopática, Pós-infecciosa, LES, Púrpura de Henoch-Shonlein GNRP tipo 3 (pauci-imune = ausência de Acs anti-MB ou Imunocomplexos) (associada a ANCA – Acs Anti-Neutrófilos) Idiopática, Granulomatose de Wegener, Poliarterite nodosa)

Glomerulonefrites Glomerulonefrites Rapidamente Progressivas / Crescêntica Macroscopia: Rins aumentados de volume, petéquias MO: Necrose focal de Glomérulos Proliferação endotelial focal ou difusa Proliferação mesangial Crescentes (cél parietais, linf, neut, monocitos + fibrina) ME: roturas da MB Imunofluorescência: Pós-infecciosos – Depósitos granulares Goodpasture – Depósitos lineares Idiopáticos – Dep granulares, lineares ou pauci-imunes

Glomerulonefrites Causas de Síndroma Nefrótica Doença Glomerular Primária Glomerulonefrite membranosa D de Lesão Mínima Glomerulosclerose focal e segmentar GN membranoproliferativa Nefropatia por IgA Doenças Sistémicas Diabetes Amiloidose LES Infecções Doença Maligna (carcinoma, melanoma) Drogas (ouro, penicilamina, heroína)

Glomerulonefrites Glomerulonefrite Membranosa Causa + comum de S nefrótica do adulto Idiopatica/secundária (fármacos, tumores, LES, infecções, diabetes) MO: GN normal ou com espessamento difuso da parede dos capilares glomerulares ME: Depósitos electro-densos e irregulares entre a MB e as células epiteliais tipo espículas (bem visíveis pela Prata) de material MBG Imunofluorescência: Depósitos granulares de imunoglobulinas e complemento Com a evolução da doença – esclerose do mesângio

Glomerulonefrites Doença de Lesão Mínima Causa + freq de S Nefrótico na criança Crianças 2 a 6 anos Proteinúria selectiva (albumina) Prognóstico excelente – resposta a corticoesteroides MO: normal ME: MB normal, apagamento uniformemente difuso dos processos podais, células dos tubulos proximais com abundantes lipídos Imunofluorescência: Sem depósitos Nos adultos pode estar associada a Linfoma Hodgkin, outros linfomas, leucemias e AINE.

Glomerulonefrites Glomerulosclerose Segmentar e Focal 10 e 15% do Síndroma Nefrótico da criança e adulto Primária/Secundária (HIV, Heroína, Anemia falciforme, obesidade mórbida, nefropatia IgA, estádios avançados de nefropatia de refluxo) Resposta aos corticoesteróides variável Prognóstico melhor em crianças 20% evolui para IR em 2 anos Recidiva no enxerto em 20 a 50% MO: Focal e segmentar/Inicialmente - Glomérulos justamedulares: esclerose e hialinose (massas hialinas)/vacuolos lipidos e células espumosas na áres esclerótica. Espessamento hialino das arteríolas aferentes. ME: Perda difusa dos pedicelos /desprendimento de células epiteliais com desnudação da MB Imunofluorescência: IgM e C3 nas massas hialinas

Glomerulonefrites Glomerulonefrite Membranoproliferativa 5 e 10% do Sindroma Nefrótico em crianças e adultos Primária (tipo I e II)/Secundária (LES, Hep B e C, HIV, Abcessos crónicos,  1 anti-tripsina, linfomas e leucemias e  de complemento) MO: Glomerulos grandes e hipercelulares(proliferação de cél do mesângio), infiltração por leucócitos, pode ter crescentes. Aspecto lobular do glomerulo. Espessamento da MBG mais evidentes na periferia do glomerulo, Aspecto em duplo contorno da parede dos capilares(prata/pas) ME: Tipo I – depósitos densos subendoteliais /TipoII – depósitos densos na MB (doença dos depósitos densos) Imunofluorescência: Tipo I – depósitos de C3, IgG ou C1q e C4 Tipo II – depósitos de C3 (anéis mesangiais) 50% evoluem para IRC/Recidiva no enxerto em 90%.

Glomerulonefrites Nefropatia por IgA (Doença de Berger) Glomerulonefrite + comum Crainças/adultos jovens Hematúria recidivante/proteinúria leve/síndroma neurótico MO: Glomerulos normais/Glomerulonefrite mesangioproliferativa/Glomerulonefrite proliferativa focal/glomerulonefrite crescêntica(rara) ME: Depósitos densos no mesângio Imunofluorescência: Depósitos de IgA mesangiais, depósitos de IgG, IgM Evolução lenta para IRC em 25 a 50% sobretudo se: idade avançada, proteinúria maciça, HTA, glomerulosclerose extensa) Recidiva em 20 a 60% dos enxertos.

Glomerulonefrites Glomerulonefrite Proliferativa e Necrosante Focal (Glomerulonefrite Focal) Ocorre em: Doenças sistémicas (LES, poliarterite nodosa, Síndrome de Goodpasture, Granulomatose de Wegener, endocardite bacteriana) Nefropatia de IgA Primária MO: proliferação segmentar / necrose segmentar com neutrófilos

Glomerulonefrites Nefrites Hereditárias Síndroma de Alport (surdez, cataratas, luxação do cristalino, distrofia da córnea, nefrite) MO: normal/aumento da matriz mesangial /Glomeruloscleros segmentar e focal. Hematúria com cilindros hemáticos IR nos homens Doença de membrana basal fina Hematúria MO: Normal ME: MB fina – 150-225nm (N=300-400nm) Prognóstico excelente

Glomerulonefrites Glomerulonefrite Crónica Estádio terminal de diferentes tipos de glomerulonefrites (pós-estreptocócica, rapidamente progressiva, membranosa, glomerulosclerose focal, membranoproliferativas, nefropatia de IgA) Macroscopia:Rins diminuídos de volume, de superfície granular. MO: Hialinização dos glomérulos / esclerose arteriolar e arterial / atrofia de tubulos / fibrose intersticial / infiltrado linfocítico. Diálise / transplante.

Glomerulonefrites Lesões glomerulares associadas a doenças sistémicas Púrpura de Henoch-Scholein Endocardite bacteriana Glomerulosclerose diabética Amiloidose Outras

Glomerulonefrites Lupus Eritematoso Sistémico Mulheres, envolvimento renal em quase todos os doentes Classe II – Hematúria Classe III e IV – Síndroma nefritico/nefrótico Classe V – Síndroma nefrótico Classe VI – IR Evolução: Classe II – estável/evolução lenta Classes III e IV – Progressiva se há inflamação aguda activa A transformação de uma classe noutra ocorre em 20 a 30% Necrose e crescentes associadas a pior prognóstico.

Glomerulonefrites Lupus Eritematoso Sistémico MO: Nefrite lupica classe I – Normal Classe II (Mesangial) IIa – Normal com depósitos imunes IIb – Hipercelularidade mesangial Classe III – GN proliferativa segmentar/necrotizante/esclerosante + depósitos mesangiais e subendoteliais Classe IV – GN proliferativa difusa/necrotizante/esclerosante + depósitos mesangiais e subendoteliais Classe V – GN membranosa + depósitos mesangiais e subendoteliais Classe VI – GN esclerosante avançada

Glomerulonefrites Púrpura de Henoch-Schonlein Lesões cutâneas purpúricas nas superfícies extensoras do membros e nádegas, manif abdominais (dor, vómitos, hemorragias), artralgias não migratórias e alterações renais (33%) com hematúria, proteinúria ou síndroma nefrótico MO: Proliferação mesangial focal/proliferação difusa/crescentes Imunofluorescência: Depósitos de IgA, algumas vezes de IgG e C3 no mesangiais Crianças com bom prognóstico/síndroma nefrótico e lesões difusas com pior prognóstico / crescentes - IR

Glomerulonefrites Glomerulosclerose Diabética A nefropatia diabética constitui uma das principais causas de IRC Microalbuminúria / Proteinúria não nefrótica / Síndroma nefrótico / IRC MO: Espessamento da MB capilar – Só visível em ME Glomerulosclerose Difusa – aumento da matriz mesangial com ligeira proliferação mesangial. Depósitos PAS +. Espessamento hialino das arteríolas. Evolui para Glomerulosclerose Diabética Obliterativa Glomerulosclerose Nodular – Nódulos de Kimmelstiel-Wilson – massas hialinas esféricas/ovóides, laminadas, na periferia do glomérulo, rodeados por ansas capilares permeáveis. Glomerulosclerose nos lóbulos e glomérulos sem nódulos. Os nódulos são PAS+ e contêm lipidos e fibrina. Nefropatia diabética – Glomerulosclerose diabética + esclerose arteriolar + necrose papilar/pielonefrite.

Glomerulonefrites Amiloidose Depósitos de amiloide mesangiais, subendoteliais e por vezes subepiteliais. VC + Com o tempo – obliteração completa do glomérulo Depósitos na parede de vasos e no interstício Rim de tamanho normal ou ligeiramente aumentado Proteinúria/Síndroma nefrótico/IR

Lesões Túbulo-Intersticiais Necrose Tubular Aguda IRA Causas: hipóxia, tóxicos, hemolise e rabdomiolise Rins aumentados e edemaciados, pálidos, córtex pálido/medula hiperémica MO: necrose do epitélio tubular, infiltrado inflamatório ligeiro (linfócitos e monócitos), desnudação dos tubulos por descamação das células, perda da bordadura de escova PAS + dos tubulos proximais, cilindros hialinos e granulares nos tubulos distais e colectores, edema intersticial, regeneração epitelial(ductos dilatados revestidos por cél achatadas e com núcleos com variação da forma e tamanho e com nucléolos e mitoses) Causa isquémica – atinge todos os túbulos Causa tóxica – atinge os túbulos distais

Lesões Túbulo-Intersticiais Nefrite Túbulo - Intersticial Causas: infecções, toxinas, doenças metabólicas (uratos, nefrocalcinose, hipocalcémia, oxalatos), obstrução urinária, mieloma múltiplo, vasculares, imunes (rejeição, S Sjogren) Aguda/Crónica Aguda – edema e infiltrado leucocitário intersticial e necrose tubular focal. Crónica – Fibrose, atrofia tubular e infiltrado mononuclear.

Lesões Túbulo-Intersticiais Pielonefrite Aguda Inflamação supurativa causada por infecção bacteriana por via ascendente ou por via hematogénica Macro: áreas amareladas e abcessos MO: Neutrófilos, abcessos, destruição dos túbulos. Com a evolução – infiltrado mononuclear, fibrose, atrofia tubular. Complicações: Necrose papilar (necrose de coagulação) Pionefrose Abcesso perifrénico Tratamento com AB Bom prognóstico. Se recidivar - pode evoluir para Pielonefrite Crónica.

Lesões Túbulo-Intersticiais Pielonefrite Crónica Obstrutiva (infecções de repetição)/por refluxo Macro: dilatação pielocalicial na obstrutiva/dilatação de alguns cálices na não obstrutiva. Cicatrizes corticais em forma de U MO: Tubulos atróficos / dilatados e com cilindros coloidais – tiroidização. Inflamação crónica e fibrose intersticial. Arteriolosclerose e endarterite obliterante. Glomérulos normais ou atróficos e hialinizados. Podem exibir em estadios avançados glomerulosclerose focal e segmentar. Pielonefrite Crónica Xantogranulomatosa Causas: Infecção por Proteus e obstrução Macroscopia: Áreas amarelas extensas – DD com carcinoma de células renais MO: Macrófagos espumosos

Pielonefrite Tuberculosa