ASMA NA CRIANÇA Sumário Epidemiologia conceito etiologia manifestações diagnóstico gravidade da crise e da asma factores de que depende o tratamento protocolo HP prognóstico Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Bibliografia Barreto, Celeste - Asma bronquica na infancia. Importância da cinesiterapia respiratória. Cadernos de imunologia pediátrica 1995 ;2: 62-3. Behrman, Richard et al - Nelson. Tratado de pediatria. 14ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 1994. Reinkie, Lynn; Hoffman, Leslie - Como ensinar a controlar a asma. Servir 1993; 5: 27 Trindade, Costa - a asma na criança. A criança tem uma abordagem diferente Cadernos de imunologia pediátrica 1992 ;3: 29-34. Pinheiro, António; Aguilar, Maria - Atitudes terapeuticas na crise de asma da criança no sector ambulatório. Saúde Infantil 1995; 17:19-26. Brinca, Beatriz; Ferreira, Pedro Lopes - Avaliação do estado de saúde de crianças asmáticas. Saúde Infantil 1996; 18: 51-64. Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Introdução Afecção frequente do aparelho respiratório; ocorre em todos os países a nível mundial, embora mais frequente nos países desenvolvidos; doença crónica com repercussões na qualidade de vida; Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Introdução 5 a 10 % das crianças Portuguesas são asmáticas Incidência antes da puberdade é de 2 rapazes para 1 rapariga; aparece em qualquer idade, mas 30% são sintomáticas no 1º ano de vida; 80 - 90% das crianças apresentam sintomatologia antes dos 5 anos; Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Conceito Estado caracterizado por inflamação e hiperreactividade com obstrução funcional e reversível das vias aéreas, com componente expiatório e que ocorre em forma de crise (Youssef, 1997) Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Etiologia Genética e ambiental Imunológicos (alergenos, infecções, ambiente,etc..) multifactorial endocrinos psicológicos Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Factores predisponentes Perturbações emocionais Exercício físico Alergenos (ácaros, fungos, pelos, polens, perfumes,…) Fármacos (AINE, AAS,…) Poluentes (tabaco, lareira,…) Infecções Alimentação: ovo, conservantes, corantes, leite de vaca…) Alterações climatéricas

ASMA NA CRIANÇA Fisiopatologia Inflamação brônquica Edema, brococonstrição, hipersecreção atlectasias Obstrução das vias aéreas hiperinsuflação hipoventilação Acidose Pco2 / Po2 Redução surfactante Esforço respiratório Vasoconstrição pulmonar Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Manifestações Sinais de SDR

ASMA NA CRIANÇA Manifestações Tosse de inicio improdutiva; sibilos (passagem do ar), pieira (acumulação secreções) taquipneia, dispneia com expiração aumentada; tiragem; cianose, hiperinsuflação do tórax, Nos casos graves pode ocorrer: adopção de posição encurvada; não anda, não fala, dor abdominal, torácica; transpira, febre, tórax abaulado

ASMA NA CRIANÇA Diagnóstico História clínica Observação (peito de pombo, baquetamento dos dedos) exames complementares de 1ª linha: hemograma, proteínas totais e electroforese de proteínas plasmáticas; doseamento de IgA, IgG, IgM IgE, RX (pulmão, seios nasais) PCR, teste de suor, RGE. exames complementares de 2ª linha: provas funcionais respiratórias, testes cutâneos, indicie Peak-flow (crianças > 5 anos) Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Diagnóstico diferencial RGE FQ Aspiração corpo estranho Intolerância às proteínas leite de vaca Lactente prematuro Anormalidades congénitas Bronquiolite Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Diagnóstico INDICE PEAK-FLOW - velocidade do fluxo de ar produzido numa expiração forçada, após inspiração máxima INTERPRETAÇÃO Asma controlada - > 80% obstrução moderada/severa - 50-80% obstrução severa/grave - <50 (Reinkie e Hoffman, 1993) Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Diagnóstico Pode ser considerado como valor normal o melhor de todos os registos na ausência de sintomas (Reinke e Hoffman,1993) Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Gravidade da crise ligeira <3 moderada 3-5 grave 6-7 falência resp.>7 Escala de Wood-Downes (Pinheiro e Aguilar, 1995) Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Gravidade da asma LEVE - 1 crise / mês, com resposta aos BD e fluxo expiratório máximo normal ou quase normal MODERADA - 1 crise / semana, com exacerbações diurnas e nocturnas GRAVE - alta frequência de crises agudas, alteração do estilo de vida da criança, importante absentismo escolar, não participação nos jogos e actividades desportivas, variabilidade > 30% no fluxo expiratório máximo, obstrução das vias aéreas com resposta parcial aos BD (Brinca e Ferreira, 1996) Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Factores de que depende o tratamento gravidade da crise ou asma resposta inicial ao broncodilatador resposta a anteriores crises idade da criança técnica inalatória já adquirida recursos locais Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento As crises asmáticas constituem uma emergência médica Impõe-se reconhecimento precoce da situação Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes terapêutica medicamentosa dessensibilização cinesiterapia respiratória (Barreto, 1995) Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes ÁCAROS evitar tapetes, alcatifas, madeiras velhas usar materiais facilmente laváveis limpeza regular da casa (aspiração / panos húmidos), arejamento e exposição solar. Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento ALGUMAS CARACTERÍSTICAS DA HABITAÇÃO IDEAL Arejada, sem humidade, deixando entrar bem o sol. Colchão de molas metálicas ou de esponja de borracha (aspirado com frequência). Almofada de esponja. Cobertores de fibras sintéticas. Cortinados de tecido facilmente lavável. Sem alcatifas nem tapetes felpudos. Paredes laváveis. Limpeza de pó com pano húmido. Objectos de decoração em número reduzido. Livros e revistas fora do quarto, ou em estantes fechadas. Brinquedos facilmente laváveis e em armários fechados. Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes ALERGENOS ANIMAIS evitar convívio com animais lavar animais regularmente dessensibilização com imunoterapia Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes POLENS evitar (se possível) dessensibilização com imunoterapia Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes AMBIENTES POLUIDOS evitar,se possível, ambientes fechados, húmidos, fumo, etc.. Viver em altitude é a melhor forma de evitar ambientes poluídos Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes ALIMENTAÇÂO atenção especial com alimentos potencialmente alergenos e/ ou que contenham antioxidantes Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes INFECÇÕES imunizado para doenças evitáveis pela vacinação evitar contacto com pessoas doente e locais muito frequentados Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes STRESS competição, exames, vida agitada, ansiedade, etc.. Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes EXERCICIO FÍSICO saudável, mas clinicamente controlado usar a pré-medicação prescrita, fazer aquecimento prévio, relaxamento em posição de descanso após esforço. Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Medidas para eliminar/evitar factores desencadeantes É TAMBÉM IMPORTANTE Manter boa higiene oral. Tratar rapidamente qualquer infecção. Praticar desportos, sobretudo natação ou remo. Não fazer exercício físico em situação de crise. Manter peso corporal aceitável. Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Terapêutica medicamentosa BONCODILATADORES  adrenégicos: relaxam musculatura lisa xantinas: brocodilatador em doses elevadas anticolinergicos: inibem o brocoespasmo Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Terapêutica medicamentosa ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDES cromoglicato de sódio: acção anti-inflamatória evitando a brococonstrição Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Terapêutica medicamentosa CORTICOIDES acção anti-inflamatória evitando a brococonstrição reduz secreção de muco promove cicatrização epitelial Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Terapêutica medicamentosa INDICAÇÕES DOS CORTICOIDES criança corticodependente crise que não cede aos  adrenégicos em doses correctas crise que se prolonga para além de 48 horas necessidade de corticoterapia em crises anteriores virose respiratória associada (especialmente < 2 anos) Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Terapêutica medicamentosa ANTI-HISTAMINICOS cetotifeno: previne o brocoespasmo induzido pelo exercício ou alergenos. Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Terapêutica medicamentosa INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS absorção dos corticóides é prejudicada pelos antiácidos associação de corticóides e  agonistas elevam a glicémia e potenciam o efeito broncodilatador efeito da teofilina é potenciado pelo cetotifeno, cimétidina, macrólidos, quinolonas, vacina BCG, vacina Hib, café, chá, chocolate. efeito da teofilina é diminuído pela rifampicina, antiepilepticos, tabagismo, dietas hiperproteicas Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Terapêutica medicamentosa VIAS DE ADMINISTRAÇÃO INALATÓRIA: rápida, doses mais baixas, evita efeitos secundários, evita interacções NEBULIZADORES, CAMARAS EXPANSORAS, SISTEMAS DE INALAÇÃO Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Terapêutica medicamentosa VIAS DE ADMINISTRAÇÃO ORAL: facilidade, acção prolongada Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Imunoterapia especifica medida terapêutica controversa na asma eficácia duvidosa casos de morte por reacção anafilática (Santos, 1995) Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento Cinesiterapia respiratória percussão, drenagem e técnicas respiratórias - objectivo de optimizar a ventilação pulmonar (NATAÇÂO) Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento - Protocolo HP FASE 1 Crise leve (PEF>60%) e recente (< 24h) Procaterol (onsudil) em câmara expansora - 2 puff (20g) dose única ou Procaterol (onsudil) sol. resp. - dose única nebul. 0.3 ml em 2-3 ml SF com o2 a 6l´ Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento - Protocolo HP FASE 1 Crise moderada (PEF>50%) câmara expansora - salbutamol (ventilan) ou terbutalina (bricanyl) 2 puff (20 em 20´) nº3 durante 1 h. Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento - Protocolo HP FASE 1 Outras situações / alternativas Nebulização com salbutamol (ventilan) 0.15/kg/dose (20 em 20´) nº3 durante 1 h. (Minimo 7 gotas; máximo 24 gotas (1ml=5mg)) ALTA AO FIM DE 1 H: se resolução da crise se PEF >70% e Sao2> 95% ver terapêutica para domicilio Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento - Protocolo HP FASE 2 Crise que não resolveu na 1ª h Nebulização com salbutamol (ventilan) 0.15/kg/dose (20 em 20´) nº3 durante mais 1 h. 1ª dose de PDN oral 1 a 2 mg/kg/dose (máx. 60 mg) se corticodependente, crise > 24 h sem resposta a b2 , nec. anterior de PDN, virose associada (?). Alta ao fim da 2ª h se: PEF>70%, Sao2>95%, resolução clinica. Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento - Protocolo HP FASE 3 - UICD O2 para manter Sao2>95% Manter: Nebulização com salbutamol (ventilan) 0.15/kg/dose (20 em 20´) nº3 durante mais 1 h. Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento - Protocolo HP FASE 4 - UICD Crise que não resolveu na 1ª h em UICD (PEF< 40%, Sao2<90% o mesmo que na fase 3: Nebulização com salbutamol (ventilan) 0.15/kg/dose (20 em 20´) nº3 durante mais 1 h. Associar aminofilina EV 6mg/kg/dose 6/6h diluída em SF (20-30´) ou aminofilina ev continua 0.9mg/kg/h asociar PDN ev 1 a4 mg/kg/24h cada 6-12h perfusão com KCL a 100% Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento - Protocolo HP FASE 4 - UICD Cuidados com a administração de aminofilina evitar crianças com menos de 12 meses reduzir dose se criança toma teofilina retard (teofilinémias 1, 8, 24h) (8-15 g/ml) interacções (macrólidos, fenobarbital, cimetidina) doença concomitante (renal, cardíaca, hepática, infecção viral) Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento - Protocolo HP FASE 5 - UICD/ UCI Insucesso de fase 4 associar salbutamol EV (1 amp. 5 ml = 500 g) (sol. 1000 g/ml, a diluir em 500 ml de Na Cl 0.9% = sol. 10 g / ml): dose inicial - 1 g /k/ min durante 10´ depois , se nec. 0.2 g/k/ min durante 15´ e aumento progressivo de 0.1 g /k/ min de 15 em 15´ (max. 4 g/kg/min manter medidas anteriores Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento - Protocolo HP FASE 5 - UICD/ UCI UCI se pco2 > 40 mmHg a subir (apesar de taquipneia) se insuficiência cardio-espiratória, exaustão ou acidose ventilação assistida: se pco2 > 65 mmHg ou Ph<7.2 Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento - Protocolo HP DOMICILIO Alta após fase 1 manter no domicilio -mimético (mínimo 1 semana) via inlatória sempre preferível (ensino da técnica) 2 inaladores: salbutamol 200g cada 4-6h 8ventilan rotacaps ou inaldor) procaterol 10 g cada 8-12h 8onsudil inalador) terbutalina inalador 250 g cada 4-6h (bricanyl inalador) terbutalina turbohaler 500g cada 4-6h (bricanyl turbohaler) Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento - Protocolo HP DOMICILIO Se via inalatória impossível 2 xarope: salbutamol xarope 0.5 ml / kg/ dia 2 id (máx. 20ml / dia) procaterol xarope 1.5 ml / kg/ dia 4 id (0.15 mg/kg/dose) terbutalina xarope 0.8 ml / kg/ dia 4 id (0.75 mg/kg/dose) Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento - Protocolo HP DOMICILIO Alta após fase 2,3,4 o mesmo que na fase 1 associar PDN oral 1-2mg/kg/dia 2 id (3-5 dias) retomar terapêutica de manutenção informar pediatra assistente Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Tratamento - Protocolo HP CAMARAS EXPANSORAS Inaladores pressurizados até 6-9 meses - aerochamber com mascara para lactente 6-9 meses - 5 anos - aerochamber com mascara para criança 5 - 8 anos - fisonair (câmara com bucal) inaladores de pó seco > 8 anos - turbohaler (brincanyl) ou rotacaps (venmtilan) Luís Batalha

ASMA NA CRIANÇA Prognóstico A asma nas crianças pequenas é mais favorável Prognóstico agravado se: sibilância desde o 1º ano; história familiar, doenças alérgicas e exposição a factores desencadeantes das crises Nas crianças com asma ligeira iniciada entre os 2 anos e a puberdade, metade apresentam remissão e 5% desenvolvem asma grave, sendo em 95% adultos asmáticos. Luís Batalha