DOENÇA INTERSTICIAL PULMONAR E DOENÇAS DO COLÁGENO AVANÇOS NA TERAPIA IMUNOSSUPRESSORA

Imunossupressores – Ambulatório UFBA

Colagenoses e DIP Tratamento ESP: Prednisona + Ciclofosfamida Artrite reumatóide: Prednisona (Imunossupressores em casos selecionados) Polimiosite: Prednisona

Melhora dispnéia / Qualidade de vida Cyclophosphamide versus Placebo in Scleroderma Lung Disease Donald P. Tashkin et al. - (Scleroderma Lung Study Research Group) n: 145 – CICLO ORAL X PLACEBO 1 ano Desfecho: Aumento CVF 2,53% Melhora dispnéia / Qualidade de vida Donald P. Tashkin et al. - (Scleroderma Lung Study Research Group) N Engl J Med 2006;354:2655-66.

Cyclophosphamide versus Placebo in Scleroderma Lung Disease Donald P Cyclophosphamide versus Placebo in Scleroderma Lung Disease Donald P. Tashkin et al. - (Scleroderma Lung Study Research Group) N Engl J Med 2006;354:2655-66.

Sem modificações na DLCO ou dispnéia Toxicidade reduzida Aumento CVF 4,2% p: 0.08 Sem modificações na DLCO ou dispnéia Toxicidade reduzida n: 45 CICLO IV 6 meses + Prednisona+Azatioprina X PLACEBO Arthritis Rheum 2006;54: 3961

Terapia selecionada MELHORA FUNCIONAL X PROGNÓSTICO

AVANÇOS NA TERAPIA IMUNOSSUPRESSORA Pulsoterapia IV mensal CICLOFOSFAMIDA = AZATIOPRINA MENOR TOXICIDADE COM AZATIOPRINA

Terapia sequencial AZATIOPRINA Outros agentes

Micofenolato Modo de ação Inibição da proliferação de linfócitos Redução da expressão do TGF-β

Toxicidade Náuseas/ vômitos -01 pcte n:13 Gerbino et al.Chest 2008; 133:455

TOXICIDADE Diarréia – 2 pctes Leucopenia 1 pcte N - 28 Swigris et al. Chest 2006; 130:30

TACROLIMUS Modo de ação Redução da atividade linfocitária Redução transcrição IL-1 Toxicidade Sintomas digestivos Tonturas Rash cutâneo Coma Convulsões Hipercalemia Nefro e hepatotoxicidade HAS DM

TACROLIMUS A case report of rheumatoid arthritis complicated with rapidly progressive interstitial pneumonia, multiple bullae and pneumomediastinum, which was successfully treated with tacrolimus. Ochi S, ET AL. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 2008 Feb;31(1):62-7 Recent advances in the treatment of interstitial lung disease in patients with polymyositis/dermatomyositis. Kameda H, Takeuchi T Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2006 6:409-15 Favorable outcomes with tacrolimus in two patients with refractory interstitial lung disease associated with polymyositis/dermatomyositis. Ochi S et al. Clin Exp Rheumatol. 2005. 23:707-10.

METOTREXATO N: 70 Metotrexato em 14 pacientes TOXICIDADE PULMONAR

Imunossupressão em altas doses Transplante de células tronco Etapas Mobilização Leucoaferese Condicionamento Transplante

Imunossupressão em altas doses + Transplante de células tronco Desfechos 11 óbitos ( 07 pelo procedimento) Sem modificações na função pulmonar ou PAP 19% com progressão Binks et al. 2001 - Ann Rheum Dis 60: 577 n:41 (FP 76% / HAP 19% ) Mobilização com CICLO e G-CSF Condicionamento : CICLO / Antitimócito/ Irradiação total Tx autólogo

Imunossupressão em altas doses + Transplante de células tronco Desfechos: Critérios de melhora em 8 (11) Recidiva em 5 (8) - 12 meses Farge et al. 2002 Br J Haematol ; 119:726 n:11 ( ESP < 4 anos, refratária ) Mobilização: CICLO + G-CSF Condicionamento: CICLO + Melfalan

Imunossupressão em altas doses + Transplante de células tronco Nash RA et al. Blood 2007; 110:1388 Seguimento 8 anos n:34 / Idade < 65 a 02 grupos: a. ESP< 4 anos + envolvimento visceral b. Doença intersticial progressiva Desfechos: Sobrevida 64% - 5 anos 12 óbitos ( 8 relacionados ao Tx) Redução da fibrose cutânea Redução da DLCO 6% Mobilização: G-CSF Condicionamento: Irradiação total + CICLO + Globulina antitimócito + Metilprednisolona

Ensaios clínicos em andamento Distler J, Distler O. 2008 Rheum Dis Clin North Am 145-149 Tx Células Tronco + Imunossupressão em altas doses X Pulsoterapia com CICLOFOSFAMIDA IV 12 meses Objetivo: 200 pacientes ESP < 4 anos

Tx Células Tronco + Imunossupressão (Radio + Ciclo) X SCOT Tx Células Tronco + Imunossupressão (Radio + Ciclo) X Pulsoterapia com CICLOFOSFAMIDA IV 12 meses Objetivo: 226 pacientes ESP<4 anos / Envolvimento pulmonar www.sclerodermatrial.org/

OUTRAS PERSPECTIVAS IMATINIB Mecanismo de ação Inibe Tirosina-Quinase Efeitos colaterais Toxicidade medular Retenção hídrica Intolerância digestiva

n: 5 ( 4 com IVR grave/ 01 IVR leve) A novel therapeutic approach to the treatment of scleroderma-associated pulmonary complications: Safety and efficacy of combination therapy with Imatinib and Cyclophosphamide n: 5 ( 4 com IVR grave/ 01 IVR leve) Imatinib VO 200mg/dia + CICLO IV ( 500mg a cada 3 semanas) 02 pctes - Tratamento por 1 ano Melhora funcional – 01 pcte ( IVR leve) 01 pcte com sobrecarga hídrica leve Sabnani I et al. Rheumatology 2008 Set/ Ahead of print

OUTRAS PERSPECTIVAS Anti TGF-β1 Imunoglobulina

CONCLUINDO Quais as perspectivas de avanços? Regimes com Ciclofosfamida IV Terapia sequencial Agentes com menor toxicidade Transplante de células tronco Novos agentes imunomoduladores