Psicossomática Alessandra Menke Ângela Cristina Lamotte Carolina Tonial Cibele Vargas Machado Luciana de Nadal Mariângela Bragagnolo Valéria Marchi

Histórico Psicossomática: termo introduzido na Medicina em 1818 por Helmholtz com o sentido, naquela época, de designar as doenças somáticas que surgiam tendo como fator etiológico os aspectos mentais.

Denominações somatose (um fenômeno clínico que se expressa no corpo), psicossomática, doença psicossomática, conversão somática, manifestação somática, manifestação somatoforme, transtorno somatoforme, distúrbio psicossomático, psicopatologia somática.

DSM-IV Transtornos Somatoformes : Sugerem uma condição médica geral, porém não são completamente explicados por uma condição médica, pelos efeitos diretos de uma substância ou por um transtorno mental. -Transtorno de Somatização -Transtorno Somatoforme indiferenciado -Transtorno Conversivo -Transtorno Doloroso -Hipocondria -Transtorno Dismórfico -Transtorno de Somatição sem outra especificação

Transtorno de Somatização Critérios Diagnósticos: Uma história de muitas queixas físicas com início antes dos 30 anos, que ocorrem por um período de vários anos e resultam em busca de tratamento ou prejuizo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Cada um dos seguintes critérios deve ter sido satisfeito, com os sintomas individuais ocorrendo em qualquer momento durante o curso do distúrbio: 1) Quatro sintomas dolorosos : uma história de dor relacionada a pelo menos quatro locais ou funções diferentes. 2) Dois sintomas gastrintestinais: deve haver uma história de pelo menos dois sintomas gastrintestinais

3) Um sintoma sexual: Deve haver uma história de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutivo outro que não dor. 4) Um sintoma pseudoneurológico: deve haver também uma história de pelo menos um sintoma, outro que não dor, sugerindo uma condição neurológica. C) 1) ou 2): 1) Após investigação associada, nenhum dos sintomas no Critério B pode ser completamente explicado por uma condição médica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substância 2) Quando existe uma condição médica geral relacionada, as queixas físicas ou prejuízo social e ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais. D) os sintomas inexplicáveis no Transtorno de Somatização não são intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factício ou na Simulação).

CID 10 F45 – Transtornos Somatoformes : Apresentação repetida de sintomas físicos juntamente com solicitação persistentes de solicitação de investigações medicas, apesar de repetidos achados negativos e de reasseguramento pelos médicos de que os sintomas não têm base física. F45.0 – Transtorno de Somatização Os aspectos principais são sintomas físicos múltiplos, recorrentes e freqüentemente mutáveis os quais em geral tem estado presentes por vários anos antes que o paciente seja encaminhado para o psiquiatra.

Diretrizes Diagnósticas A) Pelo menos dois anos de sintomas físicos múltiplos e variáveis para os quais nenhuma explicação adequada foi encontrada; B)Recusa persistente de aceitar a Informação ou o reasseguramento de diversos médicos de que não há explicação física para os sintomas; C) Certo grau de comprometimento do funcionamento social e familiar atribuíveis à natureza dos sintomas e ao comportamento resultante.

Psicossomática: estudo da pessoa como ser histórico, que é um sistema único constituído por três subsistemas: corpo, mente e social.

A Psicossomática tem seus pilares assentados sobre os conhecimentos da Fisiologia (em especial da Psicofisiologia), da Psicologia Social, da Patologia Geral, das Psicologias Dinâmicas (notadamente, a Psicanálise) e das concepções holísticas. (Rodrigues & Gasparini, 1992)

O fenômeno da somatização está em correlação negativa com a projeção O fenômeno da somatização está em correlação negativa com a projeção. A somatização denota dificuldade na elaboração projetiva, elaboração esta que remete às funções relacionais e à repressão que incide sobre a função do imaginário, definida pelo sonho e seus equivalentes. (Sami-Ali, 1993)

Alexitimia (escola americana): características comuns e freqüentes quanto à maneira de lidar com as emoções. Pensamento Operatório (escola francesa): características comuns e freqüentes quanto à forma de pensamento.

Os portadores de pensamento operatório têm um mundo interno pobre e investem intensamente na realidade externa. São aquelas pessoas que quando sofrem problemas existenciais, buscam no trabalho ou outras atividades o seu refúgio. Já o termo "alexitimia" significa "ausência de palavras para nomear as emoções". Tais indivíduos têm dificuldade de descrever e até de sentir suas emoções. Não há negação das emoções, mas ausência de sentimento.

Segundo Kristal (1973), o psicossomático tem dificuldade para cuidar de si mesmo, pois quando criança o ato de interiorizar o objeto materno (que traria segurança) seria sentido como sujeito a castigo. Kristal afirma que ocorre um bloqueio no desenvolvimento dos afetos, levando a uma paralisação do desenvolvimento afetivo normal.

As representações ou percepções carregadas de afeto são afastadas da mente e as tensões físicas não encontram caminho para o psíquico, permanecendo no campo físico. No pensamento operatório a palavra serve para descarregar uma tensão, mas ela não permanece em suspenso o tempo o suficiente para ser articulada num processo egóico defensivo ou na produção de sonhos ou fantasias. (Silva & Caldeira, 1992).

O simbólico na Psicossomática Escola de Psicossomática da Sociedade Psicanalítica de Paris  os fenômenos da psicossomática não teriam sentido; neurose atual (Freud)

O simbólico na Psicossomática Atual  ausência de mediação simbólica; O mecanismo de formação dos sintomas em jogo nas neuroses atuais seria sintomático e não simbólico; Não significa, pura e simplesmente, uma descarga da tensão no corpo, mas a impossibilidade, total ou parcial, de sua elaboração e transformação em afeto; Por isso, diz-se que o sintoma ocorre sem nenhum propósito aparente  não se sabe qual seria sua intenção;

O simbólico na Psicossomática Importância da relação mãe-filho: mãe simbólica  da significados às mensagens corporais do bebê; Carência de atividades de representação  aparelho psíquico precariamente estruturado  impossibilidade de elaboração da excitação através dos recursos psíquicos do indivíduo  energia pulsional liberada diretamente no corpo;

O simbólico na Psicossomática Mundo interno pobre  investem na realidade externa; O que ocorre não tem significado para o sujeito  é independente de si, algo externo; Dificuldade de descrever suas emoções e mesmo de senti-las  “isto é tudo”  doença não teria uma explicação  seria externa a ele;

Características das manifestações psicossomáticas: Não se encontra uma explicação física/biológica para o sintoma. É desencadeada por um acontecimento da ordem da perda ou equivalente (“bem tolerado”). Carência na representação psíquica. Expressa representações que não podem ser conscientes (angústia produzida).

Características das manifestações psicossomáticas: Expressa uma comunicação desconhecida do sujeito. Solução de conflitos intrapsíquicos. Pode ser revertido através da palavra. Discurso típico (equívocos, contradições, etc.). Correlação temporal com determinados acontecimentos e datas.

Clínica psicanalítica para as doenças psicossomáticas Possibilitar a palavra ao paciente, criando um campo de produção de significações. Analista como uma presença questionadora/ativa (dificuldade de atribuição de sentidos mesmo na associação livre)

“Corpo: envelope psíquico da dor” Lenice Pimentel Cabral (UFAL)

CASO CLÍNICO Mulher de 62 anos, casada, atividades domésticas, natural de Pernambuco, 9 filhos, 2º ano primário, católica, recomendada por dermatologista Terapia psicanalítica por 2 anos Queixa principal: crises de erisipela* nos membros inferiores, com febre e dificuldade de se locomover *infecção de pele e tecido subcutâneo com o comprometimento dos linfáticos

Crises mais freqüentes de uns tempos para cá”  os filhos se tornaram independentes e o marido teve aposentadoria antecipada “Vejo meu marido em casa, sentado na cadeira fazendo carinhos na gata; os filhos trabalhando e eu nessa mesmice” Diz sentir falta dos tempos de namoro com o marido Em relação à “ser a gata”  “Não tenho mais idade. Hoje são meus filhos que namoram. Acho bonito namorar” Sua vida girava em torno do marido, dos 9 filhos e da casa

Sua preocupação agora é porque as crises de erisipela estão mais freqüentes; sente febre e as pernas ficam muito vermelhas; “Aí eu não posso andar”; “meu corpo fica muito quente” Através da pele, essa paciente expressa seus conflitos, seus desejos “quentes”, de uma sexualidade ainda ativa, mas ambígua na sua expressão

“ ‘escolhia’ a pele, este envelope psíquico que recobre o corpo, e que guarda em si uma história” (Ester Bing, 1991) “A pele, como rosas vermelhas, se abria para deixar passar a dor de um desejo silenciado. Desejo ardente, carente de reconhecimento, capaz de incendiar ao simples toque”

Comentários do caso Crises dermatológicas associadas às tensões vividas na família As crises se agravaram quando os filhos começaram a se tornar independentes e foram saindo de casa; o marido, doente do coração, foi aposentado “Parada, não andando para lá e para cá, em busca do que fazer, ela se deixava observar/tocar pelos familiares” seu corpo “transportava” nas pernas o desejo que não mais se deslocava  As feridas “abriam” caminho para o olhar do Outro

Com a terapia... Ganhos secundários com as crises “É incrível, mas acho que a minha tristeza tem também um pouco de inveja. Vejo minhas filhas, sobretudo elas, namorando, se divertindo, indo para festas, dançando, e eu aqui, sozinha. O marido, adoentado, perdeu um pouco o fogo” Representação-coisa  representação-palavra Nomeação, simbolização “A maior tristeza que eu tive foi quando descobri que tinha parado de sonhar” (chora) Supletivo, outras realizações

“Parece que não estou tendo tempo nem para ficar doente” Ela recobrou sua auto-estima Ao se dirigir para o mundo externo pôde aumentar sua capacidade de se perceber no papel de dona-de-casa e ressignificar o espaço doméstico com o seu olhar Antes as pernas não a deixavam andar; agora elas lhe transportam para o mundo “Imagine, passeamos de mãos dadas como se fôssemos namorados. Sabe, até chorei de emoção”

O acompanhamento medicamentosos foi gradativamente sendo dispensado, à media que ela ia usando a linguagem para expressar o seu psiquismo Do foco inicial, restaram apenas algumas manchas nos membros inferiores Seu ego bastante saudável e sua estrutura mental foram muito importantes para que o tratamento tivessem esse resultado Terapia com efeitos duradouros na vida da paciente

Perspectivas Freud (1905): “Toda enfermidade é intencional”, pois o sujeito, de uma forma ou de outra, adquire ganhos secundários com as enfermidades - o sintoma é um enigma que precisa ser decifrado, com valor de comunicação para quem decifra Cabral: no caso apresentado, a dor somática foi a via para o encontro com a dor psíquica; “na dor, densa, surda e muda, a paciente descobriu os gemidos de sua alma que ansiava por vida”

Guyton (1992): a dor como algo que invade o soma para proteger o indivíduo Joyce McDougall (1991): no corpo da paciente estava se encenando toda uma história de vida que havia se distanciado da fala Uma grande dor surge sempre de um transtorno do eu (fibromialgia, erisipela, etc)

Lacan: A lesão de órgão é devida à função paterna (emassamento de S1 e S2) – foraclusão da função paterna, ou função paterna mal-constituída; no caso, a dificuldade da paciente em metaforizar, em deslocar, em quebrar a bolha de isolamento narcísico que a relação com a mãe estabelecia, que a distanciava do mundo e da experiência da cultura  dificuldade em se constituir enquanto ser de desejo - a comunicação na somatose é um ato, um fazer no corpo

Joyce McDougall: somatoses  despertar para si e para os limites (físicos, psíquicos); adoecer para alcançar a sensação de existir, ter limites e poder se cuidar sozinho O diálogo de surdos entre soma e psique é o que define o corpo psicossomático PSICANALISTA: representar as palavras que faltam e tentar fazer com que a lesão seja nomeada; fazer com que o analisando retome a palavra de algo compacto, que simbolize a lesão, que encontre um sintoma novo no seu lugar.

Referências bibliográficas: Ávila, L. A. (1996). Doenças do corpo e doenças da alma: uma apresentação. Estudos de Psicologia, 13, 47-58. Cabral, L.P (1998). Corpo: envelope psíquico da dor. Rev. Bras. Med. Psicossomática, 2(4): 141-144. Eva, A. C., Vilardo, R. & Kubo, Y. (1994). Psicossomática e nossa prática psicanalítica. Revista Brasileira de Psicanálise, 28, 39-49. Filho, O. C. S. (1994). Psicanálise do paciente psicossomático. Revista Brasileira de Psicossomática, 28, 111128. Hisada, S. (2000). Transtornos psicossomáticos: uma visão winnicottiana. Mudanças: psicoterapia e estudos psicossociais, 8, 81-88. Marcantonio, A. P. F. Um estudo sobre a Somatose Infantil em pacientes portadores de Leucemia. Dissertação apresentada para a obtenção do grau de Mestre em Psicologia do Desenvolvimento pela UFRGS. Rodrigues, A. & Gasparini, A. (1992). Uma perspectiva psicossocial em Psicosomática: via estresse e trabalho. Em Mello Filho, J. (Org.) Psicossomática Hoje. Porto Alegre, RS: Artes Médicas. Sami-Ali (1993). Corpo Real, Corpo Imaginário. Porto Alegre, RS: Artes Médicas. Silva, A. & Caldeira, G. (1992). Alexitimia e pensamento operatório. A questão do afeto na Psicosomática. Em Mello Filho, J. (Org.) Psicossomática Hoje. Porto Alegre, RS: Artes Médicas.