Hiperplasia Nodular Linfóide DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO Hiperplasia Nodular Linfóide Tatiana Furlan Berreta Fornaro Residente de 3º Ano

Introdução Por muitos anos, a Hiperplasia Nodular Linfóide (HNL) do íleo terminal e colo tem sido considerada uma resposta da mucosa a estímulos inespecíficos, na maioria das vezes infecciosas e, consequentemente, tem sido descrita como um fenômeno fisiopatológico durante a infância. Mais recentemente, a HNL tem sido associada a alergia à proteína do leite de vaca e à imunodeficiência. IACONO, G. ET AL, Colonic Lymphoid Hyperplasia in Children: Relationship to food hypersensitivity. Clin Gastroent and Hepatology 2007;5:361-366

Introdução O tecido linfóide distribui-se ao longo da lâmina própria em todo o tubo digestivo, apresentando uma maior concentração a partir do íleo terminal, local em que se formam as placas de Peyer. O número e o tamanho das placas de Peyer aumentam progressivamente durante a vida fetal. No entanto, nos 3 primeiros anos de vida ocorre crescimento mais rápido. Na puberdade o aumento continua em menor escala, e após esse período, há um progressivo declínio. Penna FJ, col. Rev. Med. Minas Gerais v.3 n4 out/dez 1993 Ottoni CMC. Doenças do aparelho digestivo na infância 1994

Introdução A HNL é o acúmulo de folículos linfóides, ocorrendo predominantemente na lâmina própria. É diagnosticada quando os folículos são maiores que 2 mm de diâmetro, localizando-se principalmente no intestino grosso, na região retossigmóide ou no íleo terminal. Além do tamanho dos nódulos, há autores que relatam a importância da presença de umbilicação central, para o diagnóstico de HNL. KOKKONEN et al, Lymphonodular Hyperplasia on the Mucosa of the Lower Gastrointestinal Tract in Children: Na Indication of Enhanced Immune Response?. JPGN, 2002;34:42-46 WU, JF et al, Bleeding from Ileal Nodular Lymphoid Polyposis Identified by Capsule Endoscopy. JPGN, 2004;39:295-298

Introdução A patogênese da HNL é desconhecida, mas é comumente relacionada a precursores de células plasmáticas devido ao defeito de maturação durante o desenvolvimento de linfócitos B a fim de compensar o funcionamento inadequado do tecido linfóide intestinal. A HNL pode estar associada a vírus, bactérias e infecções parasitárias (principalmente giardíase) e hipersensibilidade alimentar, assim como pode estar presente nos casos de intussucepção intestinal recorrente e Doença Inflamatória Intestinal. ERSOY, E et al. A case of diffuse nodular lymphoid hyperplasia. Turk J Gastroenterol, 2008; 19(4):268-270 SHTEYER, E e col. Pediatrics 2003 WU JF, col. Bleeding from Ileal Nodular Lymphoid Polyposis Identified by Capsule Endoscopy. JPGN, 2004;39:295-298

Introdução No entanto, a freqüência em crianças ainda não foi reportada. A incidência de HNL como causa de sangramento oculto do trato gastrointestinal ainda não foi estabelecida. Num estudo realizado por LEE et al, 17 crianças com sangramento intestinal apresentaram à videolaparoscopia: 8 Divertículo de Merckel, 2 duplicações intestinais, 2 HNL, 1 enterite vascular e 4 exames normais. SHUHAIBER, J et al. Nodular lymphoid hyperplasia: a cause for obscure massive gastrointestinal bleeding. 2005; 40,E17-E19 LEE KH et al. Laparoscopy for definitive diagnosis ant treatment of gastrointestinal bleeding of obscure origin in children. J Pediatr Surg.2000;35:1291-3

Quadro clínico Diarréia Diarréia com sangue Sangramento retal Dor abdominal Palidez cutânea Anemia

Quadro clínico Colón et al. 1991, estudaram 147 crianças com diagnóstico de HNL, sendo 58% meninos, variando de 3 meses a 16 anos. 58% apresentavam dor abdominal, num período de 2 a 12 meses, periumbilical em aperto, não apresentava irradiação e não cedia com as evacuações Sangue nas fezes foi a segunda causa mais comum, aparecendo em 32% das crianças, como laivos de sangue, sangue vermelho–vivo, às vezes misturados com muco, ao final das evacuações. 24 das 47 crianças que apresentaram sangue nas fezes, não se queixavam de dor abdominal. Colón A.R. et al J Clin Gastroent 1991; 13(2) 163-6

Quadro clínico Num estudo realizado por Penna et al, com 14 crianças (entre 8 meses e 12 anos), em 1993, foram observados os seguintes sintomas: Enterorragia (71,4%) Diarreia (35,7%) Distensão abdominal (14,2%) Encoprese (14,2%) Penna FJ, col. Rev. Méd. Minas Gerais 1993

Diagnóstico Exames laboratoriais: Hemograma VHS Ferro Ferritina Pesquisa de sangue oculto nas fezes Protoparasitológico de fezes Fagundes Neto U., Wehba J., Penna FJ., Gastroenterologia Pediátrica 1991

Diagnóstico Exames de Imagem: Enema Opaco: Técnica do duplo contraste Apresenta falha de enchimento, com imagens arredondadas e algumas umbilicadas, representadas como áreas hipertransparentes As lesões podem ser segmentadas ou forrarem todo o colo. Penna FJ, Mota JAC, Otoni CMC. Ver. Méd. Minas Gerais 2003

Diagnóstico Turunen S, col. The Journal of Pediatrics, november 2004

Diagnóstico Endoscopia Digestiva Alta e Colonoscopia: Observam-se lesões polipóides sésseis, com umbilicação central, diferenciando-as dos pólipos verdadeiros. Pequenas tumorações, com áreas centrais pálidas ou com sangramento, com diâmetro entre 1 e 7 mm. Cápsula endoscópica: indicada para avaliação do íleo terminal, local de difícil acesso pelos aparelhos endoscópicos. WU JF, col. Bleeding from Ileal Nodular Lymphoid Polyposis Identified by Capsule Endoscopy. JPGN, 2004;39:295-298

Diagnóstico Schwartz DC, col. Gastrointestinal Endoscopy 2003

Diagnóstico Biópsia: O diagnóstico histopatológico é o mais importante fator para determinar HNL. O exame histológico mostra folículos linfáticos hiperplásicos, com infiltração linfocitária perifolicular, e centros germinativos aumentados em tamanho e com intensa atividade mitótica Há alongamento dos folículos mucosos de células B devido a hiperplasia do centro folicular. O revestimento intestinal epitelial não mostra alterações Penna FJ, Mota JAC, Otoni CMC. Hiperplasia Nodular Linfóide Intestinal na Infância. Rev Méd Minas Gerais 1993; v3. ERSOY, E et al. A case of diffuse nodular lymphoid hyperplasia. Turk J Gastroenterol, 2008; 19(4):268-270

Diagnóstico

Diagnóstico Schwartz DC Gastrointestl endosc 2003; 58: 630-32

Quadro clínico foram analisados 207 pacientes que apresentavam sangramento retal por no mínimo três meses verificaram que seis (3%) destas crianças apresentavam hiperplasia nodular linfóide à sigmoidoscopia, cujo diagnóstico foi confirmado pelo estudo histológico.

Alergia Alimentar A HNL tem sido associada a alergia à proteína do leite de vaca, assim como outras hipersensibilidades alimentares e doença celíaca. Esse fenômeno é considerado como uma resposta imune local contra antígenos alimentares, sendo comumente encontrada no íleo terminal nos exames de colonoscopia. TURUNEN et al. Lymphoid nodular hyperplasia and cow’s milk hypersensitivity in children with chronic constipation. The journal of Pediatrics, 2004

Alergia Alimentar Kokkonen et al sugerem uma associação entre HNL e hipersensibilidade alimentar, relatando que 52% dos pacientes apresentavam alergia a algum alimento. No entanto, Iacomo et al demonstraram a freqüência dessa associação em 30% dos pacientes, sendo que 75% está relacionado a alergia à proteína do leite de vaca. Os 25% restantes correspondem a hipersensibilidade ao trigo, ovo, soja. IACONO, G. ET AL, Colonic Lymphoid Hyperplasia in Children: Relationship to food hypersensitivity. Clin Gastroent and Hepatology 2007;5:361-366 KOKKONEN et al, Lymphonodular Hyperplasia on the Mucosa of the Lower Gastrointestinal Tract in Children: Na Indication of Enhanced Immune Response?. JPGN, 2002;34:42-46

Alergia Alimentar Machida e cols., em 1994 no Canadá, fizeram colonoscopia com biópsia em 34 crianças que referiam sangue nas fezes Em 25 delas ao exame macroscópico foi caracterizada colite. Em 10 pacientes foram encontrados HNL, 7 associados com colite Após a biópsia, 31 tinham colite confirmada com numerosa eosinofilia Machida H.M. et al J. Ped. Gastroent. Nutr. 1994; 19: 22-6

Alergia alimentar Kokkonen J.e cols., entre 1997 e 2000, incluíram 140 crianças que foram submetidas à colonoscopia. Em 46 (32%) pacientes foram encontrados HNL no colon e em 50 no íleo terminal. 102 foram também submetidas a endoscopia digestiva alta, tendo sido encontrado 22 pacientes com HNL na região do bulbo duodenal. Alergia alimentar foi diagnosticada em 13 crianças que apresentavam HNL no bulbo duodenal, em 18 quando esta foi vista no íleo terminal e 25 na mucosa colônica. O diagnóstico de alergia foi estabelecido após desencadeamento. kokkonem J. J. Ped. Gastroent. Nutr. 2002; 34: 42-6

Hipogamaglobulinemia A associação entre HNL e Hipogamaglobulinemia pode representar uma resposta inume local aos repetidos estímulos antigênicos presentes no trato alimentar sob forma de bactérias e vírus. Em 1977, Webster et al investigaram 34 pacientes com hipogamaglobulinemia primária. HNL ocorreu em 19% dos casos e apenas 2 pacientes apresentavam giardíase. UESUGUI, D; FAGUNDES NETO, U. Hiperplasia Nodular Linfóide Inteestinal. The Elect J Ped Gast Nut Liv Dis. 2003 Webster et al. Nodular lymphoid hyperplasia of the bowel in primary hipogammaglobulinemia. Gut, 1977; 18:364-372

Hipogamaglobulinemia Indivíduos susceptíveis com imunodeficiência podem desenvolver hiperplasia linfóide reativa, com formações polipóides, quando em contato com irritantes como infecções, fatores ambientais e químicos. Aplicações semanais de gamaglobulina parece não influenciar na melhora dos pacientes. WU JF, col. Bleeding from Ileal Nodular Lymphoid Polyposis Identified by Capsule Endoscopy. JPGN, 2004;39:295-298 JOO M et al. Nodular lymphoid hyperplasia and histologic changes mimicking celiac disease, collagenous sprue and lymphocytic colitis in a patient with selective IgA deficiency. Pathology – Research and practice, 2009

Giardíase A associação entre HNL e giardíase foi inicialmente descrita em pacientes com imunodeficiência humoral Posteriormente, nódulos linfáticos têm sido descritos no íleo terminal e colon de crianças imunologicamente normais Ajdukiewicz A.R. Gut 1972; 13: 589-95 Ward H. Gut 1983; 24: 120-26

Giardíase Weerth A. Gastroint Endosc 2002; 54: 605-7

Giardíase Weerth A. Gastroint Endosc 2002; 54: 605-7

Giardíase Warde cols., em 1983, avaliaram 25 pacientes de 12 a 42 anos durante 3 anos, que apresentavam giardíase. Giardia lamblia foi detectada nas fezes e/ou aspirados jejunais de todos os pacientes. Todos apresentavam hiperplasia nodular linfóide. Dezenove fizeram tratamento com metronidazol, sendo que em 17 deles ocorreu regressão da HNL. Ward H. Gut 1983; 24: 120-26

Tratamento Em crianças, a HNL sem doença associada é normalmente auto-limitada e frequentemente não há necessidade de tratamento Em alguns casos, dependendo da intensidade dos sintomas, pode-se usar Prednisona 1 mg/kg/dia por períodos curtos (10 dias) Deve-se direcionar o tratamento às condições associadas à HNL WU JF, col. Bleeding from Ileal Nodular Lymphoid Polyposis Identified by Capsule Endoscopy. JPGN, 2004;39:295-298

Tratamento A conduta recomendada é “retirar” o possível agente (alérgeno, giárdia) causador do problema. A excisão local é rara e indicada quando há presença de complicações, como intussucepção intestinal recorrente, sangramento intestinal crônico com HNL focal. WU JF, col. Bleeding from Ileal Nodular Lymphoid Polyposis Identified by Capsule Endoscopy. JPGN, 2004;39:295-298