Assistência de enfermagem à criança com disfunção respiratória Neonatologia Profa. Lívia Almeida

Fisiologia Respiratória Função pulmonar Ambiente intra-útero Decréscimo da tensão de CO2 Primeiros minutos de vida Aumento do pH Diminuição da resistência pulmonar Aumento da tensão de oxigênio Dilatação dos vasos capilares Fluidos absorvidos ou expelidos

Distúrbios Respiratórios do recém nascido Principais causas de internação em Unidades Neonatais. Manifestações Clínicas: Taquipnéia – FR > 60mrm. Retrações torácicas Contratilidade do diafragma e outros músculos respiratórios Propriedades mecânicas do pulmão e da parede torácica Pressão negativa intrapleural

Distúrbios Respiratórios do recém nascido Manifestações Clínicas: Batimento de asa do nariz Gemência expiratória Cianose Durante a inspiração causa uma diminuição da resistência das vias aéreas Fechamento parcial das cordas vocais na fase final da expiração Quantidade absoluta de hemoglobina desaturada central

Distúrbios Respiratórios do recém nascido Quadro clínico não difere entre as patologias. Diagnóstico etiológico correto: História da gestação e parto; Dados do nascimento do Rn; Exame radiológico de tórax. Gasometria arterial exame laboratorial que avalia clinicamente a insuficiência respiratória.

Problemas anatômicos que comprometem o sistema Etiologia dos Distúrbios Respiratórios no Rn Doenças Pulmonares Problemas anatômicos que comprometem o sistema Doença da Membrana Hialina Obstrução da via aérea alta Taquipnéia Transitória do Rn Mal formação da via aérea Síndrome da Aspiração de Mecônio Anomalias de arcos costais Pneumonias Lesão do nervo frênico Síndromes com escape de ar (pneumotórax, pneumomediastino, enfisema intersticial) Doença Pulmonar crônica Hipoplasia Pulmonar

Doenças Cardiocirculatórias Doenças Neuromusculares Etiologia dos Distúrbios Respiratórios no Rn Doenças Cardiocirculatórias Doenças Sistêmicas Hipertensão Pulmonar Persistente Hipotermia Cardiopatias congênitas Acidose Metabólica Hipoglicemia Anemia ou policitemia Doenças Neuromusculares

Doenças Pulmonares

Doença de Membrana Hialina Maior frequência em prematuros de muito baixo peso e idade gestacional inferior a 32 semanas. 10 a 15% dos <2.500g. Deficiência de surfactante pulmonar Células tipo II Pneumócitos tipo II Redução da tensão superficial (colabamento dos alvéolos) Espaços alveolares (a partir de 22 sem) (34 a 36 sem)

Doença de Membrana Hialina Fatores predisponentes: Diabetes materno Asfixia perinatal Inibe a maturação pulmonar insulina Isquemia pulmonar Metabolismo pulmonar Acidose respiratória Produção de surfactante

Doença de Membrana Hialina Fatores predisponentes: Filhos de mães com hemorragia; Rn de parto cesáreo 2o gemelar; Rn com eritroblastose fetal grave; Predisposição familiar e sexo masculino (fatores genéticos). Maior possibilidade de asfixia

Doença de Membrana Hialina Fatores protetores: Pré-eclampsia; Bolsa rota há mais de 18h; Tabagismo materno; Rn PIG. Estimulam a maturidade pulmonar

Doença de Membrana Hialina Fisiopatologia: Redução da complacência pulmonar Grandes áreas de pulmão não-ventilado Grandes áreas de pulmão não-perfundido Redução da ventilação alveolar Redução do volume pulmonar Hipoxemia Hipoperfusão Retenção de CO2 Lesão de células epiteliais alveolares Lesão de células epiteliais alveolares Acidose Metabólica

Doença de Membrana Hialina Quadro Clínico: Taquipnéia; Gemidos expiratório; Batimentos de asa de nariz; Tiragem, principalmente esternal; Cianose. Redução importante da frequência respiratória; Edema de extremidades Alteração da permeabilidade vascular

Doença de Membrana Hialina Quadro Clínico: Rn prematuro piora nas primeiras 48 h de vida Surfactante exógeno

Doença de Membrana Hialina Prevenção: Uso pré-natal de esteróides Tratamento: Manejo dirigido para a sobrevida do Rn com o menor risco possível de morbidade crônica: Produção de surfactante Função pulmonar

Doença de Membrana Hialina Tratamento: Manutenção de ambiente térmico neutro; Restrição hídrica; Manutenção do equilíbrio metabólico; Suporte respiratório; Reposição de surfactante exógeno. Precoce Surfactante Natural X Surfactante Sintético Sufactante Profilático

Taquipnéia Transitória do Rn Benigna e autolimitada. Epidemiologia: 11 Rn`s a cada 1.000 nascidos vivos. Alterações no transporte de íons no epitélio pulmonar Reabsorção de líquido intersticial deficiente

Taquipnéia Transitória do Rn Alterações no transporte de íons no epitélio pulmonar Reabsorção de líquido intersticial deficiente Edema intersticial pulmonar Redução da complacência pulmonar FR

Taquipnéia Transitória do Rn Fatores de risco: Prematuridade ou proximidade do termo; Parto cesáreo (redução dos níveis de catecolaminas); Administração excessiva de líquidos à mãe; Sedação materna; Exposição a agentes B-miméticos; Asfixia perinatal.

Taquipnéia Transitória do Rn Quadro Clínico: Taquipnéia logo após o nascimento; Cianose. Tratamento: Não há terapêutica específica. 2 a 5 dias diuréticos

Taquipnéia Transitória do Rn TTRN # DMH: Iniciar-se logo após o nascimento; Menor necessidade de oxigênio; Melhora gradativa.

Síndrome da Aspiração de Mecônio Predomina em Rn`s pós-termo ou PIG. Aspiração do mecônio eliminado intra-útero. Mecônio presente em 10% de todos os nascimentos, sugere asfixia intra-útero.

Síndrome da Aspiração de Mecônio Fatores de risco: Neonatais: Nós e prolapsos de cordão; Retardos do crescimento; Pós-maturos. Maternos: Hipertensão arterial; Hipotensão aguda; Doença cardiovascular; DPP; PP; Diabetes; Apresentação pélvica; Tabagismo Envelhecimento da placenta

Síndrome da Aspiração de Mecônio Asfixia intra-uterina Compressão abdominal Peristaltismo intestinal Relaxamento do esfíncter anal Eliminação de mecônio Aspiração Movimentos respiratórios amplos

Síndrome da Aspiração de Mecônio Fisiopatologia: Atelectasias Aspiração de mecônio Pneumonite química Obstrução mecânica Inativação do surfactante Aprisionamento de ar nos espaços aéreos Hipoxemia Acidose Dificuldade de eliminação do ar inspirado Hiperinsuflação pulmonar Reação inflamatória

Síndrome da Aspiração de Mecônio Quadro Clínico: História de líquido amniótico na SP; Taquipnéia e gemência na primeiras horas de vida, tende a piorar nas primeiras 24h; Asfixia é frequente; Reflexos neurológicos alterados; Crises convulsivas; Cianose central; Sinais de presença de mecônio.

Síndrome da Aspiração de Mecônio Tratamento: Medidas gerais; Fenobarbital; Fisioterapia respiratória; Antibioticoterapia; Suporte ventilatório; Encefalopatia hipóxico-isquêmica Convulsões Retirada de mecônio Pneumonite aspirativa Pneumotórax

Síndrome da Aspiração de Mecônio Tratamento: Surfactante exógeno; Óxido nítrico. Melhora oxigenação Diminui ocorrência de pneumotórax Melhora o quadro de hipertensão pulmonar persistente

Síndrome da Aspiração de Mecônio Tratamento das complicações Diagnóstico precoce das patologias: Hipertensão pulmonar; Pneumotórax e pneumomediastino; Distúrbio metabólicos; Hipotensão; Choque; Insuficiência renal; Pesistência do canal arterial; Encefalopatia.

Síndrome da Aspiração de Mecônio Conduta: Sala de parto: Após aparecimento do pólo cefálico e antes da liberação do tórax, aspirar bem orofaringe e narinas; Avaliação rápida de conduta; Rn deprimido – apnéia, depressão respiratória, FC<100bpm, hipotonia. Intubar para aspirar (mecônio fino ou espesso).

Síndrome da Aspiração de Mecônio Rn vigoroso – aspirar bem boca e narinas. Não recomendado intubar, independente se mecônio fino ou espesso. Quando necessitar de VPP, iniciar após retirada da maior quantidade de mecônio das vias. Realizar lavagem gástrica para esvaziamento do estômago. O líquido deglutido funciona como fator irritante.

Síndrome da Aspiração de Mecônio Prevenção: Bom acompanhamento PN das gestantes com risco de insuficiência placentária Aspirar hipofaringe antes do primeiro movimento respiratório. Aspiração traqueal até ausência de mecônio. Retardar a VPP até a completa remoção de mecônio.

Pneumonias Inflamação do parênquima pulmonar, causada por um agente microbiológico. Importante forma de infecção neonatal. Principal cuidado: Assepsia durante aspiração.

Síndromes com escape de ar Pneumotórax: Acúmulo de ar no espaço pleural. Sinais e sintomas: Cianose; Hipoxia; Taquipnéia; Diminuição brusca da FC. Pode ter evolução espontânea ou secundária ao uso de VM.

Doença Pulmonar Crônica Relacionada ao uso prolongado e/ou com altos parâmetros de ventilação mecânica.

Hipoplasia Pulmonar Desenvolvimento incompleto do parênquima pulmonar, com diminuição do tamanho e do número de alvéolos. Na maioria dos casos é secundária a outras patologias. Costuma cursar com elevada mortalidade

Problemas anatômicos que comprometem o sistema

Obstrução da via aérea alta Principal causa obstrutiva da dispnéia. Principais causas tem diagnóstico precoce na sala de parto. Correção cirurgica.

Mal formação da via aérea Hérnia diafragmática: Envolve o deslocamento e uma deficiência pulmonar persistente. Atualmente a correção cirúrgica só é aceita quando Rn estabilizado.

Anomalias de arcos costais Influenciam nos movimentos respiratórios. Requer cautela durante oxigenoterapia. Correção cirurgica.

Lesão do nervo frênico Meningite ou tumores em posição alta na medula espinhal são as principais etiologias desse tipo de lesão.

Doenças Cardiocirculatórias

Hipertensão Pulmonar Persistente Recentemente tem sido constatado que as substâncias liberadas durante a hipóxia causam vasoconstrição ou vasodilatação pulmonar, e assim busca-se uma terapêutica que resulte em vasodilatação pulmonar, melhorando a oxigenação sistêmica. O óxido nítrico causa vasodilatação pulmonar seletiva, porém é uma terapêutica cara e com possíveis efeitos colaterais.

Cardiopatias congênitas Relação direta entre sistema cardíaco e respiratório. A classificação das cardiopatias é feita baseada no fluxo sanguíneo pulmonar.

Doenças Sistêmicas

Hipotermia Predisposição a perda excessiva de calor: Menor quantidade de gordura subcutânea; Maior proporção entre a superfície corporal em relação ao peso; Menor quantidade de glicogênio; Menor quantidade de gordura marrom.

Hipotermia Conseqüência direta: Aumento da taxa metabólica Consequência da perda excessiva de calor: Oferta insuficiente de oxigênio e hipóxia pelo aumento do seu consumo. Acidose metabólica, causada pela hipóxia e vasconstrição periférica. Apnéia. Hipertensão pulmonar secundária a hipóxia e acidose.

Hipotermia Tratamento: Aquecimento rápido ?? Apnéia + Hipotensão

Acidose Metabólica pH gasométrico baixo – Ácido. Causa comum: Asfixia. Tratamento: Expansores de volume; Bicarbona de sódio.

Hipoglicemia Sintomas de hipoglicemia: Apnéia; Hipotonia; Irritabilidade; Padrão respiratório irregular; Cianose; Palidez; Taquipnéia.

Anemia ou policitemia Não há valor especifico de hematócrito ou hemoglobina com os quais ocorram apnéia e bradicardia. Não trata anemia se o Rn for assintomático, estiver se alimentando e ganhando peso.

Anemia ou policitemia Emprega-se o uso de ferro diminuindo a necessidade de transfusão. Pacientes com quadro de apnéia e bradicardia associado a anemia, melhoram com hemotransfusão.

Doenças Neuromusculares

Doenças Neuromusculares Interferência no mecanismo respiratório. Normalmente o mecanismo de desmame é retardado.

Outras disfunções

Apnéia Neonatal Definição: Incidência: Pausa respiratória por 20s ou mais; Incidência: Cerca de 60% dos Rn`s prematuros apresentam. Frequência bastante elevada nos Rn`s com <1.000g. Menor tempo Bradicardia + Cianose

Apnéia Neonatal Classificação: Central; Obstrutiva; Mista.

Irregularidade respiratória Apnéia Neonatal Fisiopatologia: Resposta anormal a hipóxia Irregularidade respiratória Pausa respiratória IG Dificuldade em coordenar a respiração com sucção e deglutição Estruturas anatômicas de vias respiratórias pouco desenvolvidas Características anatômicas e funcionais dos arcos costais e do músculo diafragma Coordenação deficiente dos músculos inspiratórios Imaturidade do centro respiratório

Apnéia Neonatal >34 semanas e RNT: Técnica alimentar inadequada; Secreções em VAS; Aspiração nasofaríngea inadequada; Posição inadequada do pescoço; Regurgitação e aspiração Obstrução Estimulação reflexa Flexão ou hiperextensão do pescoço

Apnéia Neonatal >34 semanas e RNT: Instabilidade térmica; Asfixia perinatal; Distúrbio metabólicos; Infecções; Gasto energético Hiperventilação – hipoventilação – apnéia Falta de substratos para músculos respiratórios Hipoxemia Depressão orgânica Inibição central

Apnéia Neonatal >34 semanas e RNT: Desconforto Respiratório; Anemia; Drogas (sedação); Patologia neurológicas; Gasto energético Hipoxia Depressão do centro respiratório Efeitos diretos nos centros respiratórios

Refluxo inibitório ao nível das VAS Apnéia Neonatal >34 semanas e RNT: Convulsão; Cardiopatias; Refluxo gastroesofágico. Alteração do SNV Hipoxia Hipoxia Refluxo inibitório ao nível das VAS

Apnéia Neonatal Aspectos Clínicos: Bradicardia; Cianose; Palidez; Hipoatividade; Hipotonia; Hiporreflexia.

Apnéia Neonatal Tratamento: Tratamento Farmacológico: Técnica alimentar correta; Manter Rn aquecido; Posicionamento correto do pescoço; Aspiração suave de boca e narinas; Estimulação tátil; Oxigenoterapia, em caso de hipoxemia. Tratamento Farmacológico: Aminofilina; Cafeína.

Displasia Broncopulmonar Alteração pulmonar de origem multifatorial causada pela utilização prolongada de Ventilação Mecânica. Rn`s que evoluíram com dependência de oxigênio suplementar e com achados radiológicos caracteristicos. Definição e fisiopatologia em constante estudo.

Displasia Broncopulmonar Incidência: 30% em RNPT com peso <1.500g 50% em RNPT com peso <1.000g Fatores de risco: Prematuridade; Toxicidade do oxigênio; Inversa a IG Produção de radicais livres + Baixas concentrações de enzimas antioxidantes

Displasia Broncopulmonar Fatores de risco: Persistência do canal arterial; Fluxo sanguíneo Formação de edema pulmonar Quantidade de líquido no interstício Maior necessidade de ventilação Parâmetros mais agressivos Prolonga o tempo de VM Complacência pulmonar

Displasia Broncopulmonar Fatores de risco: Infecção; Nutrição; Reação inflamatória pulmonar causada por infecção Deficiência de nutrientes inibem o crescimento celular e a integridade do epitélio pulmonar

Displasia Broncopulmonar Quadro Clínico: Rn que evolui com dependência de oxigênio; Esforço respiratório crônico; Não toleram hipoxia; Apresentam com frequência crises de cianose. Sempre se suspeitar da doença quando não se consegue desmamar o Rn da assistência respiratória.

Displasia Broncopulmonar Tratamento: Assistência ventilatória; Nutrição; Diuréticos; Broncodilatadores; Corticosteróides; Melhora a mecânica pulmonar Diminui a resistência do fluxo aéreo e melhora a complacência pulmonar Melhora das trocas gasosas e mecânica pulmonar

Displasia Broncopulmonar Prevenção: Prevenção da prematuridade; Uso de CPAP nasal precoce, reduz necessidade de VM; Terapia de reposição com surfactante exógeno; Ventilação menos agressiva; Prevenção e tratamento precoce do PCA; Restringir fluidos; Suporte nutricional

Intervenções de Enfermagem Justificativa 1. Avaliar as mudanças e o aumento do trabalho respiratório a cada 1-2h e, quando necessário, também: cor; FR; retrações; presença de gemido expiratório; batimento de asa de nariz. 1. Mudanças no padrão respiratório podem indicar sinais de agravamento da doença. 2. Manter a oxigenação adequada de acordo com a prescrição médica. Administrar oxigênio umidificado e aquecido de acordo com a necessidade do paciente. 2. A oxigenação adequada aquecida auxilia na estabilidade térmica, e a umidificação evita o ressecamento das mucosas e do trato respiratório, facilitando também a fluidificação das secreções nas vias aéreas.

Intervenções de Enfermagem 3. Manter as vias aéreas superiores desobstruídas; aspirar quando necessário. 3. A obstrução das vias aéreas superiores promove aumento do esforço respiratório, comprometendo a oxigenação. 4. Manter a temperatura do Rn estabilizada dentro dos parâmetros normais. 4. Manter o ambiente térmico neutro estável promove conservação calórica, além de diminuir a demanda de oxigênio, fator esse importante para o paciente com comprometimento do sistema respiratório. 5. Monitorizar a gasometria arterial de acordo com a prescrição médica. 5. Os resultados desse exame oferecem parâmetros para avaliação da oxigenação e ajustamento da assistência ventilatória.

Intervenções de Enfermagem 6. Monitorizar balanço hidroeletrolítico. Ajustar a infusão venosa como prescrito. 6. Manter fluídos de acordo com a necessidade do paciente. 7. Iniciar nutrição parenteral de acordo com prescrição médica. 7. A administração da nutrição parenteral nos primeiros dias após o nascimento fornece calorias, proteínas e outros elementos, contribuindo para a regeneração do tecido pulmonar danificado. 8. Iniciar a alimentação quando o paciente estiver estabilizado. 8. O neonato precisa de uma taxa extra de caloria para reparação dos tecidos pulmonares danificados. 9. Manter os pais informados sobre o estado do paciente. 9. Explicar sobre a doença, progresso do Rn e tratamentos utilizados.

Intervenções de Enfermagem 10. Agrupar os cuidados. 10. O manuseio constante do Rn instável causa agitação e aumenta a irritabilidade e o desconforto, causando aumento do consumo de oxigênio, levando a hipóxia. 11. Avaliar a presença de dor e agitação; administrar analgésicos e sedativos prescritos. 11. A presença de dor interfere com a oxigenação e ventilação, além de causar outras alterações fisiológicas que interferem com a estabilidade cardiorespiratória. 12. Prevenir hipóxia mantendo a oxigenação adequada. 12. A hipóxia causa vasoconstrição pulmonar, agravando o quadro geral. 13. Sinais vitais de hora em hora e a cada 2 horas, quando estável. 13. Alterações nos sinais vitais podem indicar piora do quadro respiratório.

Intervenções de Enfermagem 14. Administrar corticóides de acordo com a prescrição médica. 14. A dexametasona aumenta a produção de surfactante e diminui o edema primário, relaxando os brônquios. 15. Observar sinais de infecção. 15. Utilizar medidas preventivas de infecção ao prestar cuidados.