ANA FLÁVIA SPAGOLLA PONTELLO CASO CLÍNICO ANA FLÁVIA SPAGOLLA PONTELLO

J.P., masculino, 61 anos, lavrador, proveniente de Warta – Londrina. Paciente referia tremores generalizados com início há 7 horas. Quadro iniciou com tremor de mão direita, generalizando após algum tempo. Negava episódios semelhantes prévios. Mal-estar e fraqueza associados. Há 3 dias sem ingerir bebida alcoólica, manifestando desejo de parar de beber.

Ant. Patológicos: HA há 8 anos; DM há 2 anos. Hábitos e vícios: Etilista, bebida destilada, diariamente, há 15 anos. Ex-tabagista.

Ao exame: BEG, corado, hidratado, eupnéico, consciente, comunicativo, sudoréico. ST: MV+, simétrico, sem RA. BRNF sem sopros. AS: Abdome plano, depressível, indolor, RHA+, sem VCM. mm: tremor generalizado Sinais Vitais: PA: 160/110, P: 120, FR: 20, Tpt: 36,5, HGT: 190.

HD: Abstinência Alcoólica DM HA Tratamento: Diazepam ev.

Exames Complementares: Hb: 14,8, HT: 49, Leuc: 8200 (88/9/3) Plaquetas: 209000 Glicemia: 213 U: 9, C: 0,36, Na: 144, K: 3,6 TGO: 188, TGP: 150 Urina I: normal TAC crânio: normal

Durante a internação, paciente evoluiu com confusão mental, alucinações visuais e piora dos tremores = Delirium Tremens. Com 6 dias de internação paciente apresentou piora do quadro, com rebaixamento do nível de consciência, hipotensão, piora do padrão respiratório e febre. Feito diagnóstico de pneumonia. Necessitou de antibioticoterapia (Maxcef + Amicacina), entubação e ventilação mecânica.

TRATAMENTO DA ABSTINÊNCIA POR ÁLCOOL E DROGAS NEJM MAIO – 2003 DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA DA UNIVERSIDADE DE YALE

Alta prevalência de usuários de drogas e álcool. É necessário que o médico esteja preparado para tratar a abstinência!

Identificar a substância: Álcool Sedativos Opióides Estimulantes Importância: sintomas iniciais semelhantes (disforia, insônia, ansiedade, irritabilidade, náusea, agitação, taquicardia, hipertensão). Complicações e tratamentos diferentes.

SEDATIVOS E ÁLCOOL ÁLCOOL: Início: 72h; Abstinência pode causar delirium e convulsões, é mais severa em pacientes com episódios prévios; Sintomas específicos: distúrbios táteis e visuais, convulsões; Droga de escolha: BZP.

Fisiopatologia: via ácido gama aminobutírico tipo A via glutamato (N-metil-D-aspartato)

Bzp é eficaz pq há tolerância cruzada com o álcool no receptor tipo A, onde acredita-se q exista tbém a ação da Carbamazepina e Valproato. Antagonistas do glutamato tbém têm ação.

Caracterização da gravidade: Sinais e sintomas: 0 a 7 pontos Agitação, ansiedade, distúrbios auditivos, alteração do sensório, cefaléia, náuseas e vômitos, sudorese, distúrbios táteis, tremor,distúrbios visuais. Leve: até 8, moderado: 8 – 15, grave > 15. > 15 pontos ou história de convulsões por abstinência indicam tratamento medicamentoso já na apresentação.

Delirium tremens: Altas doses de benzodiazepínicos: 5 – 10 mg, repetidas a cada 2 – 4h. Geralmente por 7 dias.

Delirium tremens Lukas Kandl - Praga

Tratamento adjuvante: Fenotiazinas / Haloperidol: menos efetivos na prevenção do delirium e convulsões. Beta-bloqueadores / Clonidina: menos manifestações autonômicas, sem efeito anticonvulsivante (propanolol pode mascarar os sintomas do delirium).

Anticonvulsivantes: Fenitoína: sem efeito; Carbamazepina: eficácia = fenobarbital e oxazepam para pacientes com sitomas leve a moderados. Previne convulsões. Vantagem: não causa depressão respiratória e não tem potencial para abuso. Não foi testada para delirium tremens.

Benzodiazepínicos e outros sedativos: Produzem mais sintomas psicomotores e autônomicos; Início: 2 – 10 dias; Drogas: Carbamazepina (por 2 sem) BZP (redução gradual)

OPIÓIDES Semelhante à uma gripe severa, com dilatação pupilar, lacrimejamento, rinorréia, piloereção, bocejos, espirros, anorexia, náuseas e vômitos, diarréia; Não causa convulsões e delirium; Início do quadro depende da ½ vida da droga: Heroína (pico 36-72h, até 7-10 d) Metadona (pico 72-96h, por 14)

Tratamento: Medicações opióides; Substituição por um opióide de longa duração (ex: Buprenorfina ou Metadona) com diminuição gradativa da dose.

Medicação não opióide: Clonidina: Opióide AMPc sist noradrener Opióide inibe AMPc Opióide AMPc sist noradrener atividade cerebral inibe CLONIDINA

Heroína: Clonidina: 0,1 – 0,2mg 4/4h (3 – 10d) Lofexidina: 0,2mg (até 1,2mg, por 5d), < risco de hipotensão, < tempo de tratamento.

Desintoxicação ultra-rápida: Clonidina + Naltrexone = 1 dia. < sintomas se associar buprenorfina. Paciente sob anestesia, aplicado naloxone para provocar abstinência aguda, pode ser necessário entubação + ventilação mecânica. Os sintomas persistem por + de 1 sem, alto custo, segurança???.

ESTIMULANTES: COCAÍNA E ANFETAMINAS Disforia, sono, apetite, distúrbios motores, sintomas depressivos. Desilusões, pensamentos paranóicos, comportamento compulsivo: pode ser necessário agentes neurolépticos ou BZP. Pode haver dependência de álcool ou outras drogas associadas.

Cocaína / anfetamina bloqueiam o mecanismo de recaptação no terminal sináptico monoaminérgico monoaminas na sinapse Doses repetidas de cocaína diminuem o nível de receptores pós-sinápticos (dopamina).

Agonistas diretos dopaminérgicos (Bromocriptina e Pergolide) não são eficazes; Agonistas indiretos (Metilfenidato e Amantadina): diminui o uso da cocaína; Propanolol (100mg): diminui o uso da cocaína; Antidepressivos: diminuem a ansiedade.