Desigualdades Sociais no Acesso e na Utilização de Serviços de Saúde Claudia Travassos CICT/FIOCRUZ 80 Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva e 110 Congresso Mundial de Saúde Pública 21 a 25 de agosto de 2006, Rio de Janeiro

Resumo da Apresentação Relação entre desigualdades sociais na saúde e desigualdades sociais no acesso e utilização dos serviços de saúde Impacto dos serviços de saúde nas desigualdades sociais em saúde Algumas evidências internacionais O Sistema Único de Saúde – como estamos e o que vem mudando? Aspectos relevantes para redução das desigualdades sociais na procura aos serviços no Brasil

Desigualdades sociais em saúde e nos serviços de saúde Os serviços de saúde têm impacto limitado na redução das desigualdades sociais em saúde

Modelo Abrangente sobre os Determinantes da Saúde Ambiente Social Ambiente Físico Herança Genética Serviços de Saúde Doença Prosperidade Bem- Estar Saúde Respostas Individuais Comportamento Biologia Fonte: Evans & Stoddart, 1994

Sistemas de Saúde Serviços médicos pessoais SAÚDE Cobertura SAÚDE Serviços médicos não pessoais Ação intersetorial Cobertura Outros fatores Fonte: OPS 2001

Sistemas de Saúde e Desigualdades Sociais em Saúde Estudo recente, em Manitoba - Canadá, mostrou que apesar da igualdade social no acesso aos serviços de saúde existente – que implica em maior utilização de serviços entre as pessoas de pior condição social – as desigualdades em saúde desfavoráveis a esse grupo persistem. O acesso universal é a política correta para obtenção de cuidados de saúde para as pessoas que deles necessitam, mas os investimentos nos serviços de saúde não devem ser “vendidas” como políticas cujo objetivo primário é a redução das desigualdades sociais em saúde. Noralou Roos et alli, Universal Medical Care and Health Inequalities: Right Objectives, Inssuficient Tools, 2006. Healthier Societies, OUP, Capítulo 5

Um exemplo brasileiro: o efeito dos serviços de saúde na redução das desigualdades sociais em saúde Acesso universal desde 1996 à terapia antiretroviral Incidência de AIDS – Houve uma redução na incidência, mas sua distribuição manteve-se desigual entre os grupos sociais e o perfil da desigualdade social na epidemia de AIDS se inverteu: começou em pessoas em melhor posição social, progrediu em direção aos grupos de pior posição social e nas mulheres (Goretti et al, 2003). Estudo mostrou - ao nível ecológico, que a política de acesso universal e gratuito à terapia antiretroviaral reduziu as desigualdades sociais na mortalidade por AIDS (Antunes at al, 2005)

Igualdade social no acesso aos serviços de saúde - justiça Uma doença que não é tratada ou prevenida por motivos sociais (por exemplo por causa da pobreza), e não por uma decisão pessoal, tem repercussão particularmente negativa na justiça social, Sen A, Por qué la equidad em salud? Revista Panamericana de Salud Pública. 11(5-6). 2002

Igualdade social no acesso aos serviços de saúde - justiça Os serviços de saúde cumprem um papel importante na prevenção de doenças e incapacidades, na minimização de suas conseqüências e do sofrimento delas decorrentes. Abrandam as desvantagens de oportunidades decorrentes da doença e incapacidade – que distribuem-se desigualmente em grupos socialmente distintos Os serviços de saúde assumem “importância moral especial por serem uma contribuição central (embora que limitada) na proteção de nossas oportunidades e capacidades”. Cuidados de saúde com um Direito Norman Daniels, Setting Limits Fairly, OUP, 2002.

Sistema de Saúde como um Determinante Social da Saúde (Comissão de Determinantes Sociais –OMS) Os sistemas de Saúde refletem e [podem] exacerbar os padrões existentes de desigualdades sociais (desigualdades sociais no acesso e nos resultados do cuidado (outcome); Representam um espaço a partir do qual pode-se contestar as relações de poder e reduzir as desigualdades sociais existentes

Acesso indica o grau de facilidade ou dificuldade com que as pessoas obtêm serviços de saúde (Donabedian, 2003). As desigualdades sociais no acesso são expressão direta das características do sistema de saúde.

As desigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços variam de modo expressivo entre países, em função das características particulares de seus sistemas de saúde

Países membros OECD [Organization for Economic Cooperation and Development] Não há desigualdade social [renda] na probabilidade de consultar médico generalista, quando necessário. Em quase todos os países, a probabilidade de consultar um médico especialista, quando necessário, é maior dentre as pessoas mais ricas. Uma exceção é a Inglaterra. Essa desigualdade foi maior no México e nos Estados Unidos, países sem cobertura universal. As desigualdades na probabilidade de consultar um médico especialista foi maior nos países com opção de consulta médica no setor privado Doorslaer et alli, 2006

Estudo da OECD Proporção de pessoas que realizaram consultas médicas ano anterior Média 70% - 80% Grécia: 63% México: 21%

Desigualdades Sociais no acesso Brasil No Brasil, estudos entre 1989 e 2006, indicam que são as pessoas de maior renda, maior escolaridade, com cobertura de plano de saúde, residentes em áreas urbanas e na Grande regiões mais desenvolvidas do país que procuram e utilizam mais serviços de saúde quando necessitam

Proporção de pessoas segundo auto-avaliação do estado de saúde e utilização de serviços nos quinze dias que antecederam à entrevista por classe de rendimento familiar. Brasil, 2003 (PNAD)

Probabilidades relativas de internação no SUS padronizadas por sexo e idade – 2000 (Oliveira, Evangelina, tese de doutorado ENSP/FIOCRUZ, 2005)

O que vem mudando? Os dados dos Suplementos Saúde da PNAD 1998 e 2003 indicam: Redução nas desigualdades sociais e geográficas no uso de serviços de saúde; Aumento da participação do SUS como fonte de financiamento dos serviços consumidos (57,2% - 66,7%); Aumento da participação dos Postos e Centros de Saúde na prestação dos serviços consumidos.

Proporção de pessoas que realizaram consulta médica no ano anterior à entrevista por classe de rendimento familiar mensal. Brasil, 1998 e 2003 (PNAD)

Fatores que impactam a procura de serviços de saúde “Peregrinação” em busca de atendimento

Fatores que impactam a procura aos de serviços de saúde Qualidade dos serviços Baixa qualidade dos serviços Afeta desproporcionalmente as pessoas de pior condição social; Impacta negativamente os resultados dos cuidados prestados; Serviços [de atenção primária] faz com que as pessoas “desconheçam”os serviços mais próximos ou de referência e procurem serviços de maior complexidade ou no setor privado. Gera gastos desnecessários e perpetua o círculo vicioso de desigualdades

Discriminação dos Profissionais de Saúde Qualidade do Cuidado Discriminação dos Profissionais de Saúde Fenômeno universal, apesar de apresentar-se com características locais; Pesquisa Mundial de Saúde – CICT/FIOCRUZ; Intervenção

Fatores que impactam a procura e a utilização de serviços de saúde Informação e Comunicação “Acesso Percebido” Responsabilidade dos sistema e serviços de saúde informar sobre os direitos das pessoas; sobre os serviços disponíveis e o valor potencial de cuidados de saúde específicos Informação deve ser capaz de ser absorvida pelos indivíduos [gradiente social] de forma a orientar sua decisão sobre a procura serviços e sua participação nos cuidados de saúde.

“O SUS pra valer: universal, humanizado e de qualidade”. Fórum da Reforma Sanitária Brasileira