Histeria: somatização, conversão e dissociação Os novos manuais de classificação da Associação Psiquiátrica Americana (APA) DSM III e IV e CID 10 desmembraram a antiga classificação da Histeria categorizando-a conforme a localização e origem dos sintomas. Assim: Transtornos histéricos de natureza física (sensitivo-motor) = transtornos somatoformes (incluindo-se aqui a conversão e somatização) Transtornos histéricos de natureza psicológica = Transtornos Dissociativos ou Conversivos.

Histeria: somatização, conversão e dissociação O termo “Conversão” deriva dos estudos sobre a histeria realizados por Freud e Breuer em 1893 que, por sua vez, extraíram da conceituação original sobre histeria feita pelo médico francês Pierre Briquet, em 1859. Somatização Em 1943 o médico Stekel utiliza este têrmo para definir “um transtorno corporal que surge como expressão de uma neurose profundamente assentada, uma doença do inconsciente”.

Histeria: somatização, conversão e dissociação Pode ser compreendida como: Sintomas somáticos ou queixas físicas inexplicáveis Preocupação somática excessiva ou hipocondríaca Apresentação somática clínica de um transtorno de humor, de ansiedade ou outro transtorno mental Sintomas somáticos no contexto de uma síndrome clínica funcional (fibromialgia, cólon irritável, fadiga crônica).

Transtornos Somatoformes Os indivíduos devem ter passado por pelo menos três filtros obrigatórios: Busca pelo auxílio médico mediante a presença do sintoma; Reconhecimento como quadro de natureza psíquica pelo médico; Encaminhamento para serviço de saúde mental. Subtipos segundo classificação do CID-10: Transtornos da Somatização (F45.0) Transtorno Hipocondríaco (CID 10) ou Hipocondria (DSM-IV) Transtorno Dismórfico Corporal (DSM-IV) ou Dismoforfobia (CID-10) Transtorno Somatoforme Doloroso persistente (CID-10) ou Transtorno Doloroso( DSM-IV) Transtorno Neurovegetativo Somatoforme (CID-10) Transtorno Somatoforme Indiferenciado, outros Transtornos Somatoformes (CID-10) e Transtorno Somatoforme sem outra especificação. Síndromes Funcionais

Transtornos Somatoformes Transtornos da Somatização (F45.0) Historia de um ou mais anos de queixas físicas múltiplas e ausência de doenças físicas que justifiquem os sintomas ou o grau de prejuízo a eles associados. Angústia com os sintomas leva a uso repetido de serviços de saúde formais ou alternativos; “B” se mantém mesmo com o reasseguramento médico; Seis ou mais sintomas em dois ou mais grupos diferentes (gastrintestinais, cardiovasculares, geniturinários, cutaneodolorosos). Os sintomas não são explicados por outro transtorno mental.

Transtorno Hipocondríaco (F45.2) Crença por seis meses ou mais na presença de até duas doenças físicas sérias. Preocupação com “A” causam angústia ou interferência na vida diária e levam á busca por ajuda de serviços de saúde formais ou alternativos. Recusa ou relutância em aceitar o reasseguramento médico. Os sintomas não são explicados por outro transtorno mental. Dismoforfobia (F45.2) (incluído no Transtorno Hipocondríaco) Preocupação persistente com deformidade ou desfiguração presumida B e D: ídem ao Transtorno Hipocondríaco.

Transtornos Somatoformes Transtorno Doloroso SF persistente (F45.4) Dor persistente, grave e angustiante por, pelo menos seis meses e continuamente na maioria dos dias, sem explicação adequada pela evidência de processo fisiológico ou distúrbio físico e que é o principal foco de atenção do paciente, Os sintomas não são explicados por outro transtorno mental. Transtorno Neurovegetativo Somatoforme (CID-10) Aerofagia, colón irritável, diarréia crônica, dispepsia, disúria, flatulência, hiperventilação, piloropasmo, polaciúria, soluço, tosse, neurose gástrica. Em geral, os quadros são polisintomáticos e vêm acompanhados por sintomas neurovegetativos ou queixas difusas. Não pode haver queixas de lesão orgânica e não é exigida, embora comum, a relação com fatores psicossociais.

Transtornos Somatoformes Transtorno Somatoforme Indiferenciado, outros Transtornos Somatoformes (CID-10) e Transtorno Somatoforme sem outra especificação. Essas três categorias representam “residuos” não alcançados pelos diagnósticos anteriores. Transtornos Somatoformes Indiferenciados Apresentação somatoforme polissintomática e causadora de sofrimento e busca de auxílio médico, porém sem preencher os critérios para transtorno de somatização ou para outros transtornos somatoformes. Forma mais branda de Transtorno da Somatização, porém sem a mesma consistência conceitual que justifique empiricamente os critérios que a definem.

Transtornos Dissociativos (ou conversivos) Fenômenos Dissociativos As características em comum compartilhadas pelos transtornos dissociativos (ou conversivos) (TDCs) são a perda parcial ou completa da integração normal entre memória, consciência da própria identidade, sensações e controle dos movimentos corporais (WHO, s/d). O termo foi popularizado por Pierre Janet por volta de 1880, para designar “desagregações psicológicas” = perda da unidade de funcionamento da personalidade humana, com o desprendimento de uma parcela autônoma que originaria diversos automatismos motores ou sensorias fora do controle consciente (Janet, 1889).

Transtornos Dissociativos (ou conversivos) Conceito (DSM-IV) A mente é composta por um sistema com vários módulos em constante interação, originando a unidade da consciência. Em situações normais, há integração entre esses módulos, mas na dissociação esses sistemas cognitivos começam a perder sua conexão e podem funcionar de modo autônomo. (DSM-IV): “uma ruptura nas funções habitualmente integradas da consciência, memória, identidade ou percepção do ambiente” (APA, 1994).

Transtornos Dissociativos (ou conversivos) Conceito Cardeña (1994): Dissociação como módulos mentais semi-independentes: coexistência de sistemas mentais separados que deveriam ser integrados na consciência, na memória ou na identidade do indivíduo: transtornos de personalidade múltipla, estados de transe e flashbacks de memórias traumáticas. Dissociação como perda da conexão entre o indivíduo e o ambiente ou o “eu”: desrealização e despersonalização. Dissociação como mecanismo de defesa inconsciente: amnésia dissociativa, la belle indiference e fuga dissociativa.

Transtornos Dissociativos (ou conversivos) Características clínicas Origem Psicogênica apresentando estreita relação temporal com eventos traumáticos, problemas insolúveis ou intoleráveis ou relações pessoais deterioradas de forma grave. O termo “conversão” relaciona-se ao princípio de que problemas psíquicos não solucionáveis foram “convertidos” em sintomas físicos. Tais pacientes costumas apresentar a marcante negação de problemas e dificuldades pessoais que são evidentes para os outros. (WHO, s/d; Hurwitz, 2004). CID-10: o início e o término dos estados dissociativos são comumente súbitos, tendem a remitir em horas, dias ou em poucas semanas, particularmente se o início se associou a situações traumáticas.

Transtornos Dissociativos (ou conversivos) Sintomas Conversivos mais comuns: Motores: afonia, anormalidades da marcha, crises convulsivas, distonias, fraqueza, movimentos involuntários, paralisias, quedas, tiques. Sensitivos: alucinações, anestesias (especialmente das extremidades), anestesia da linha média, cegueira, surdez. Vicerais/autônomos: diarréia, retenção urinária, sincope, vômitos psicogênicos.

Transtornos Dissociativos (ou conversivos) Sintomas dissociativos mais comuns: Amnésia Confusão/alteração da identidade Desrealização Despersonalização Fuga Transe/possessão

Transtornos Dissociativos (ou conversivos) Subtipos: Amnésia dissociativa (F44.0) Fuga Dissociativa (F44.1) Estupor Dissociativo (F44.2) Transtornos de Transe e Possessão (F44.3) Transtornos Dissociativos do Movimento e Sensação (F44.4 a 44.7) Síndrome de Ganser (f44.80) Transtorno de Personalidade Multipla ( F44.81) Sindrome de Despersonalização-Desrealização (F48.1)

Transtornos Dissociativos (ou conversivos) Fatores predisponentes: Experiências traumáticas em fases precoces da vida como na infância e a presença de estressores recentes como problemas psicossociais, dilemas ou conflitos insolúveis têm sido implicadas na gênese do aparecimento de sintomas conversivos e dissociativos, bem como na perpetuação destes na ausência de resolução dos estressores envolvidos. A presença de ganhos secundários deve ser sempre investigada.

Critérios Diagnósticos para o Transtorno Conversivo (DSM-IV, APA, 2000) Um ou mais sintomas ou déficities afetando a função motora ou sensorial voluntária, que sugerem condição neurologica ou outra condição médica geral. Fatores psicológicos são julgados como associados ao sintoma ou déficit, uma vez que o início ou a exacerbação do sintoma ou déficit é precedido por conflitos estressores. O sintoma ou déficit não é intencionalmente produzido ou simulado (como no transtorno factício ou na simulação) O sintoma ou déficit não pode, após investigação apropriada,ser explicado por uma condição médica geral, pelos efeitos de uma substância ou por um comportamento ou experiência culturalmente aceita. O sintoma ou déficit causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, ou indica avaliação médica. O sintoma ou déficit não se limita a dor ou disfunção sexual, não ocorre exclusivamente durante o curso de um transtorno de somatização, nem é mais bem explicado por outro transtorno mental.