Hemorragia Uterina Disfuncional e Amenorréia José Oscar Alvarenga Macedo

Hemorragia Uterina Disfuncional Os problemas menstruais perfazem aproximadamente 50% das queixas ginecológicas, sendo que em 90 a 95% das vezes a hemor-ragia uterina disfuncional é a grande responsável.

Hemorragia Uterina Disfuncional Embora trate-se de um diagnóstico de exclusão, é comumente encontrada nas adolescentes, pois nos primeiros 2 anos após a me-narca os ciclos menstruais tendem a ser anovulatórios e nas pacien-tes climatéricas, quando a oferta folicular é praticamente nula.

Hemorragia Uterina Disfuncional I-) Conceito: A hemorragia uterina disfuncional pode ser definida como toda perda sanguínea anormal de origem uterina proveniente da descamação ou da reepitelização inapropriada do endométrio.

Hemorragia Uterina Disfuncional II-) Nomeclatura do Desvio Menstrual: Os distúrbios menstruais podem ser agrupados da seguinte forma: DQI A-)Alteraçao do Padrão Físico ou Desvios Menstruais: A-1) Alteração na Duração do Fluxo Menstrual: Em condições normais , o fluxo menstrual possui uma duração de 3 a 7 dias. Sendo assim, denominamos: Hipomenorréia :o fluxo com duração inferior a 3 dias Hipermenorréia: aquele que possui duração superior a 7 dias

Hemorragia Uterina Disfuncional A-2) Alteração na Quantidade do Fluxo: A quantidade de sangue perdida normalmente durante a menstruação varia entre 20 e 80 ml. Denominamos: oligomenorréia :a diminuição da quantidade do fluxo sanguíneo e menorragia :o seu aumento. Frequentemente, a oligomenorréia associa-se à hipomenorréia e a menorragia a hipermenorréia, resultando em hipooligomenorréia e hipermenorragia, respecti- vamente.

A-3) Alteração no Intervalo do Ciclo Menstrual: O ciclo menstrual compreende o período que se estende do primeiro dia da menstruação até o dia que precede a próxima menstruação. Sua duração aproximada é de 22 a 35 dias. De forma geral, podemos considerar que mulheres que possuam ciclos com duração inferior a 22 dias ou superior a 35 dias têm baixo percentual de ovulação ou, até mesmo, não ovulem. A partir deste conceito chegaremos às seguintes definições

Hemorragia Uterina Disfuncional Proiomenorréia: Encurtamento do ciclo menstrual de 3 a 5 dias. Polimenorréia: Encurtamento do ciclo menstrual maior que 5 dias,podendo atingir até 12 dias. Opsomenorréia: Atraso em 5 a 10 dias da menstruação podendo determinar ciclos de até 45 dias. Espanomenorréia: A menstruação ocorre a intervalos de 45-60 dias. Menóstase: Suspensão brusca da menstruação antes do tempo normal do seu término. Metrorragia: Perda sanguínea genital atípica, ou seja, em qualquer período compreendido entre uma menstruação e outra.

Hemorragia Uterina Disfuncional B-) Amenorréia: Suspensão da menstruação por um período superior a 90 dias. C-) Dismenorréia: Manifestações associadas ao ciclo menstrual que representam a atividade do sistema neuroendócrino e que interferem com o bem estar biopsicossocial da mulher. A dismenorréia propriamente dita é caracterizada por manifestações que aparecem no dia anterior ou no primeiro dia do fluxo menstrual, principalmente dor pélvica em cólicas que melhora com o fim da menstruação.

Hemorragia Uterina Disfuncional III-)Epidemiologia: Adquire importância por ter elevada freqüência. Estima-se que a HUD seja responsável por 1/3 das causas de sangramento genital. Em função do período de evolução genital, observaremos a seguinte distri-buição: -adolescentes (menores que 21 anos): 5-7% -menacme( entre 21 e 40 anos): 20-30% -climatério (maiores que 40 anos): 60-70%

Hemorragia Uterina Disfuncional IV-)Classificação: A HUD pode ser classificada em função do ciclo ovulatório em: IV-1)Ovulatória: A fase folicular do ciclo menstrual ocorre normalmente até a ovulação, porém a mulher desenvolve um quadro de insuficiência lútea com produção inadequada de progesterona. Nesta situação, o intervalo entre as menstruações costuma ser mais curto e o fluxo sanguíneo de menor intensidade.

Hemorragia Uterina Disfuncional IV-2) Anovulatória: Corresponde a 80-90% dos casos de HUD, sendo mais comum na adolescência (imaturidade do SHHO) e no climatério (ausência de folículos). A disfunção esta relacionada com a fase folicular sendo que a ovulação não chega a ocorrer. Neste caso temos uma ação persistente do estrogênio resultando em proliferação excessiva do endométrio, seguida de queda dos níveis deste hormônio.

Hemorragia Uterina Disfuncional Tal evento determina um sangramento por deprivação. Os intervalos entre as menstruações e a intensidade do fluxo sanguíneo costumam ser maiores.

Hemorragia Uterina Disfuncional A HUD pode ainda ser classificada em aguda, esporádica ou crônica. -Aguda: Condição caracterizada como urgência médica, sendo necessária uma conduta ativa e imediata. -Esporádica: O sangramento ocorre 1-2 vezes por ano. -Crônica: O sangramento ocorre 3 ou mais vezes no período de 1 ano

Hemorragia Uterina Disfuncional V-)Diagnáotico Diferencial: Devemos considerar como possíveis diagnósticos: • Afecções sistêmicas: discrasias sanguíneas (púrpura trombocitopênica, síndrome de Minot von Villebrand, anemia, deficiência de plaquetas, leucemias, deficiência de protrombina e outros fatores da coagulação...). • Mal-formações do aparelho genital, traumatismos genitais (conseqüentes, por exemplo, a abuso sexual), presença de corpo estranho. • Cervicouterinas: pólipo cervical, câncer de colo uterino, cervicite

Hemorragia Uterina Disfuncional • Uterinas Corpóreas: Gestacionais (aborto, doença trofoblástica gestacional, restos placentários, infecção puerperal, prenhez ectópica,...) e Não Gestacionais (pólipo endometrial, leiomioma, adenomiose, miohiperplasia, tuberculose genital câncer de endométrio, hiperplasia endometrial atípica, DIU,...). • Anexiais e/ou peritoneais: endometriose, câncer de ovário, prenhez ectópica, doença inflamatória pélvica, tuberculose genital,...

Hemorragia Uterina Disfuncional VI-) Diagnóstico: Em primeiro lugar, não podemos nos esquecer que a HUD trata-se de um diagnóstico de exclusão. O diagnóstico é essencialmente clínico e baseia-se nos dados obtidos na anamnese, exame físico e exame ginecológico

Hemorragia Uterina Disfuncional Na anamnese, as principais informações a serem colhidas são: -idade, -influência ambiental, -medicamentos em uso (ex: hormônios exógenos, ácido acetilsalicílico, - anticoagulantes, anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos e digitáli-cos), -antecedentes menstruais (regularidade ou não dos ciclos menstruais, dura-ção da menstruação, intensidade do fluxo.)

Hemorragia Uterina Disfuncional O exame físico geral e ginecológico deve ser efetuado minuciosa-mente para identificarmos a presença de doenças orgânicas. O exame clínico ainda pode revelar sinais de coagulopatias como petéquias e equimoses, endocrinopatias (hirsutismo, alterações de cabelo, virilização, bócio) que podem revelar hipo ou hipertireoidismo, hiperplasia de supra-renal, Cushing, diabete mellitus e ovários polícisticos entre outros.

Hemorragia Uterina Disfuncional O exame pélvico pode ser realizado mesmo nas pacientes virgens com material adequado com o objetivo de encontrar outras causas de sangra-mento, como cervicites, tumores, doenças sexualmente transmissíveis, bem como complicações da gravidez. O exame dos órgãos genitais internos geralmente revela útero aumentado de volume.

Hemorragia Uterina Disfuncional Exames complementares poderão auxiliar na elaboração do diagnós-tico. Em uma avaliação inicial, os exames a serem solicitados irão depender da intensidade do sangramento: 1. Sangramento leve ou moderado - Hemograma - Ultra-sonografia pélvica/ transvaginal - BHCG (vida sexual)

Hemorragia Uterina Disfuncional 2. Sangramento intenso ou recidivante (além dos exames acima incluir) : - Hemograma completo + contagem de plaquetas - Coagulograma - Dosagens hormonais (FSH, LH, PRL, TSH, T4) - Provas de função hepática: transaminases e bilirrubinas - Estudo do endométrio (Curetagem ou histeroscopia)

Hemorragia Uterina Disfuncional Se diante de toda esta pesquisa não for identificada nenhuma causa orgânica de sangramento uterino, efetuamos o diagnóstico de HUD.

Hemorragia Uterina Disfuncional VI-) Tratamento: O tratamento da HUD pode ser medicamentoso ou cirúrgico, depen-dendo da intensidade do sangramento e da característica aguda ou crônica da anormalidade .

Hemorragia Uterina Disfuncional A escolha do tratamento dependerá da intensidade do sangramento e de suas repercussoões clínicas.

Hemorragia Uterina Disfuncional Estrogenios conjugados de 20 mg deverão ser infundidos por via endovenosa de 4/4 hs,podendo ser substituídos por 2,5 mg de 6/6 hs ,até diminuição significativa do sangramento ou por um período de até 24 hs.

Hemorragia Uterina Disfuncional Se não houver respsota satisfatória após estrogenioterapia endoveno-sa,o diagnóstico de HUD deve ser reavaliado e considerada a possibilidade de dilatação e curetagem uterina, a exceção de pacientes jovens. O US é um método complementar indicado nestes casos.

Hemorragia Uterina Disfuncional Após o tratamento inicial de emergencia a terapia com ac.combinado oral pode ser instituída administrando-se uma pilula de 12/12 hs ou 1,25 mg de estrogenios conjugados com 10 mg de acetato de medroxiprogesterona por 10 dias.

Hemorragia Uterina Disfuncional O uso de antiprostaglandinas diminui o sangramento uterino por exercer sobre ação sobre a hemostasia do endometrio,reduzindo o sangramento em 30 a 50%.Acido mefenâmico,ibuprofen são muito utilizados.

Hemorragia Uterina Disfuncional A liberação contínua sob o endométrio de levonorgestrel através do Mirena, mostrou-se eficaz.Após 12 meses 96% apresentaram redução do fluxo ,com alguma milheres amenorréicas.

Hemorragia Uterina Disfuncional O tratamento cirurgico,a dilatação e a curetagem,devem ser reservadas aos casos em que o tratamento clínico não obteve sucesso.

Hemorragia Uterina Disfuncional VII-) Terapia de Manutenção: O tratamento de manutenção aplicado aos casos de HUD tem duração média de 3 meses. Controlada a hemorragia deve -se manter o ac. oral cíclico de baixa dose pos 3 meses consecutivos.

Hemorragia Uterina Disfuncional com repercussão hemodinâmica sem repercussão hemodinâmica AMP 10 mg 10 a 14 dias ou Anticoncepcional. oral cíclico Estrogenio conjugado 1,25mg +AMP 10 mg por 10 dias estabilização clínica Estrogenios Conjugados 20m g 4/4 hs Sem resposta a terapia hormonal Diminuição do sangramento Correção da anemia Tratamento de manutenção por 3 meses

Amenorréia I-) Introdução: Amenorréia é a ausência do período menstrual. Podemos classificar a amenorréia em dois tipos: Amenorréia primária: aquela que ocorre em mulheres que nunca mens-truaram. Amenorréia secundária: aquela que ocorre em mulheres que já tiveram períodos menstruais, porém deixaram de ter. Ocorre por intervalo de tempo maior do que 3 meses

Amenorréia O presente estudo é sobre amenorréia em pacientes com caracterís-ticas sexuais presentes e completas. Dados da história e exame físico orientam para o diagnóstico, deven-do a investigação proposta ser adaptada a cada paciente. Em qualquer situação, a gravidez deve ser descartada ou confirmada, por meio de dosagem de β-Hcg.

Amenorréia Três grupos devem ser considerados, de acordo com o mecanismo fisiopatológico básico: -insuficiência ovariana primária, -alterações anatômicas e - anovulação crônica, com ou sem estrógeno presente

Amenorréia Clássicamente, após descartar a gravidez, a avaliação se inicia com a determinação do estado estrogênico da mulher e da integridade das estruturas anatômicas envolvidas no sangramento menstrual.

Amenorréia Isso pode ser feito por meio da administração de progestágeno ace- tato de medroxiprogesterona na dose de 10mg/dia, por cinco dias consecutivos. Se a concentração de estrógeno endógeno for adequada e não houver anormalidades anatômicas, ocorrerá sangramento, indicando que o endométrio estava adequadamente estrogeneizado.

Amenorréia Se a concentração de estrógeno endógenofor adequada e não houver anormalidades anatômicas, ocorrerá sangramento, indicando que o endomé-trio estava adequadamente estrogeneizado. Já nas pacientes com insuficiência ovariana e defeitos anatômicos não haverá sangramento, enquanto que nas com anovulação crônica, se houver sangramento, o fluxo é mínimo.

Amenorréia II-)Amenorréia Por Defeitos Anatômicos: A amenorréia primária é regra nesse grupo. Uma vez que o eixo gonadotrófico apresenta-se funcionalmente ínte- gro (=avaliado laboratorialmente por meio de dosagem de FSH normal ) , ocorre ovulação, podendo se manifestar através de dor abdominal ou sinto- mas pré-menstruais.

Amenorréia Nas pacientes que apresentam endométrio íntegro,dor pélvica pode estar presente decorrente do refluxo da descamação do endométrio para a cavidade pélvica. Já nas pacientes com endométrio ausente ou pouco desenvolvido, a dor pélvica cíclica estará ausente.

Amenorréia Embora dados de história e achados no exame físico possam sugerir o diagnóstico, a presença de defeitos anatômicos deve ser confirmada com o auxílio de métodos apropriados de imagem.

Amenorréia IV-) Insuficiencia Ovariana Prematura: Consiste na ocorrência de amenorréia e hipogonadisno hipergonado-trófico antes dos 40 anos de idade. A associação de amenorréia e FSH > 40 UI/L, em duas dosagens separadas, deve alertar para esse diagnóstico.

Amenorréia Caso o processo desencadeante da insuficiência ovariana se instale antes da maturação completa do eixo gonadotrófico, teremos um quadro de amenorréiaem um paciente com características sexuais secundárias ausentes ou incompletas.

Amenorréia Quando o comprometimento ovariano ocorrer após a maturação com-pleta do eixo gonadotrófico, teremos uma paciente com amenorréia secun-dária e características sexuais secundárias presentes,embora possa ocorrer, dependendo do tempo de evolução,regressão parcial das mesmas.

Amenorréia Apesar de um número significativo dessas pacientes apresentar um desaparecimento de folículos em uma velocidade acelerada sem causa aparente, as seguintes etiologias e métodos diagnósticos devem ser considerados: -Anormalidades cromossômicas, que podem ser detectadas em uma minoria de pacientes, especialmente 45X, 47XXY -Secundária à quimioterapia, radioterapia ou infecções. -Ooforite auto-imune,

Amenorréia V-) Anovulação Crônica: É a causa mais comum de amenorréia com características sexuais presentes, podendo ser subclassificada de acordo com a resposta à admi-nistração de progestágeno, em anovulação crônica com estrógeno presente (quando ocorre sangramento) ou com estrógeno ausente (sangramento míni-mo ou ausência de sangramento).

Amenorréia V-I)Anovulação Crônica Com Estrogenio Presente: -Síndrome dos ovários policísticos: Presença de 2 dos 3 requisitos: -distúrbio menstrual, -.hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acne, alopecia androgênica) ou hiperandrogenia - ovários policísticos ao ultra-som.

Amenorréia - Síndrome de Cushing: cortisol urinário elvado. -Disfunções tireoidianas: TSH elevado(hipotireoidismo) ou suprimido (tireotoxicose). - Tumores virilizantes do ovário ou adrenal, estando presentes as manifestações de hiperandrogenismo com virilização (acne, hirsutismo, alopecia androgênica, amenorréia, clitoromegalia, hipertrofia muscular com distribuição masculina e engrossamento da tonalidade da voz) e testosterona total > 200ng/dL

Amenorréia V-II)Anovulação Crônica Com Estrogenio Ausente: - Síndrome de Sheehan: história do início da amenorréia no período pós- parto associado a agalactia. A deficiência hormonal é múltipla, estando caracteristicamente presente a hipoprolactinemia, e o hipogonadismo é clinicamente de moderada a importante intensidade.

Amenorréia Secundário à radioterapia, situação em que o hipogonadismo, assim como outras deficiências hormonais, se instala de maneira lenta e progressi-va, estando caracteristicamente ausente o diabete insípido ou trauma, com instalação súbita da amenorréia no período pós-trauma, podendo-se acom-panhar de diabetes insípido

Amenorréia Deficiência isolada de gonadotrofinas ou associada a anosmia /hipos mia (Síndrome de Kallmann), podendo esta última hipótese ser confirma-da pela ressonância nuclear magnética (ausência de bulbos olfatórios).

Amenorréia Secundária a hiperprolactinemia: Das diversas causas de hiperpro-lactinemia, as mais freqüentes têm por etiologia o uso de medica- ções,tumores hipofisários secretores de prolactina e idiopática.

Amenorréia Secundária a distúrbio alimentar ou atividade física intensa. -Amenorréia funcional, também denominada de amenorréia hipotalâmica funcional, sendo um diagnóstico de exclusão e responsável por 1/3 dos casos de amenorréia.