Hospital João Evangelista TRANSTORNOS DO HUMOR Dra. Ana Taveira HC-FMUSP

Antes de começar...!!! Afetos e humores ≠ aspectos das emoções Afeto é comunicado através da inflexão vocal, expressão facial, gestos e postura Alegria, tristeza, raiva, medo – afetos básicos – função comunicativa Humor – emoção mais prolongada, de natureza mais constante

TRANSTORNOS de HUMOR Reações emocionais prolongadas Evolutivas em até 1/3 dos casos para cronicidade Síndrome – sinais e sintomas Causa prejuízos na qualidade de vida Com risco de vida Cíclica Recorrente

Dicotomia do Conceito Unipolar X Bipolar

Noção de Continuun Quadros intermediários entre os pólos

Transtorno bipolar ou doença maníaco-depressiva Três linhas conceituais de pensamento: Gregos antigos – Fases de melancolia e mania – teoria dos humores (bile negra, amarela, sangue e fleuma) Sec. XVII e XVIII – Iluminismo – Folie circulaire e folie à double forme Fim sec. XIX – Doença maníaco-depressiva, psicoses endógenas, dementia praecox

Espectro maníaco-depressivo Espectro bipolar Espectro unipolar D.At. BPI BP,NOS EA Ep.D Eps. D. Br. BPII D.R. ciclotimia distimia Ghaemi e Goodwin 2001

MANIA - quadro clínico Humor para cima, exaltação, alegria exagerada e duradoura; irritabilidade. Agitação, inquietação física e mental.  da energia, da produtividade, começar muitas coisas e não conseguir terminar.

MANIA - quadro clínico Pensamentos acelerados, tagarelice, distraibilidade. Idéias grandiosas, gastos excessivos. Erotização,  desejo e atividade sexual

MANIA - quadro clínico Delírios e/ou alucinações Desinibição,  contato social, comportamento inadequado e provocativo, agressividade física e/ou verbal Insônia e  da necessidade de sono Delírios e/ou alucinações

HIPOMANIA Dificuldade para paciente e familiares identificarem Mesmos sintomas da mania, com menor gravidade, menor duração. Menor grau de aceleração psíquica Dificuldade diagnóstica Causa conseqüências danosas

DEPRESSÃO Tristeza, angústia, sensação de vazio. Irritabilidade, desespero. Pouca ou nenhuma capacidade em sentir prazer. Cansaço, desânimo, falta de energia. Falta de interesse, iniciativa e vontade. Pessimismo, pensamentos negativos.

DEPRESSÃO - Insegurança, baixa auto-estima, medo. - Diminuição da libido. - Diminuição ou aumento do apetite. - Insônia ou excesso de sono. - Dores difusa pelo corpo. - Alucinações ou delírios. DEPRESSÃO

SubTIPOS DE DEPRESSÃO Depressão melancólica Depressão atípica Depressão psicótica Distimia Depressão pós-parto Transtorno Disfórico Pré-menstrual Depressão na infância e adolescência Depressão na terceira idade Reação depressiva de ajustamento Depressão sazonal Depressão agitada

TAB - ESTADO MISTO Sintomas depressivos e maníacos associados O paciente pode sentir-se agitado, acelerado, inquieto e ao mesmo tempo angustiado, com desesperança e idéias de suicídio Pode sentir-se deprimido pela manhã e ao longo do dia tornar-se eufórica, ou vice-versa Agitação, insônia, alteração do apetite Alucinações e delírios Ideação suicida

Temperamento HIPERTÍMICO Caloroso, extrovertido, à procura de companhia Alegre, excessivamente otimista ou exuberante Desinibido, procura estímulos ou é promíscuo Envolve-se excessivamente e é intrometido Vigoroso, cheio de planos, imprevidente ou levado por impulsos Muito auto confiante, cheio de si, escandaloso, orgulhoso Articulado e eloqüente

CICLOTIMIA (F 34.0) Letargia  eutonia Auto-estima baixa  exagerada Falar pouco  tagarelice Confusão mental  pensamento claro e criativo Choro inexplicável  excessiva jocosidade, piadas ou trocadilhos Introspecção  sociabilidade desinibida

ESTADOS MISTOS

ESTADOS MISTOS

DEPRESSAO

TRANSTORNO BIPOLAR I

TRANSTORNO BIPOLAR II

Espectro bipolar A. Mínimo 1 EDM B. Ausência de mania ou hipomania espontânea C. Um dos seguintes além de 2 critérios do item D, ou ambos e 1 critério do item D´: História familiar de TAB em parente de primeiro grau Mania ou hipomania induzida por antidepressivo

continuação D. Se nenhum do critério C estiver presente 6, dos 9 são necessários: Personalidade hipertímica de base Ep. Depressivos recorrentes (>3) Ep. Depressivos breves (média, <3 meses) Sint. Depressivos atípicos Episódios depressivos mistos Episódios depressivos psicóticos Idade de início precoce do ep. Depressivo (<25anos) Depressão pós-parto Perda do efeito anti-depressivo (resposta aguda mas não-profilática) Falta de resposta a 3 ou mais ensaios anti-depressivos Ghaemi 2002

Hierarquia Diagnóstica Transtornos do humor Bipolar Unipolar Transtornos psicóticos Esquizoafetivo Esquizofrenia Transtornos ansiosos Outros Transtornos de personalidade TDAH

EPIDEMIOLOGIA Prevalência ao longo da vida – 3,3 a 8,3 % Idade de início – maior risco – 10 a 30 anos, pico 15 a 19 anos (BPII mais cedo) Gênero – BPI – M=H BPII e estados mistos– M>H 43-63%casados, 22-31% solteiros, 2-8% viúvos, 10-28% separados

COMORBIDADE American Journal of Psychiatry 2001

Diagnóstico diferencial Depressão unipolar Abuso de álcool e substâncias Esquizofrenia Esquizoafetivo e outras psicoses Psicose puerperal Transtornos de personalidade Transtornos de ansiedade Mania secundária TDAH

Objetivos do tratamento Remissão e normalização funcional Escolha adequado do AD Quando houver resposta: Opções táticas – ajuste da dose ou potencialização Opções estratégicas – adicionar medicação, psicoterapia, serviços de reabilitação Otimizar resposta

Estou no caminho certo? (2 - 4 semanas) Não-responsivo: decréscimo <=25% sintomas Resposta parcial: 26-49% decréscimo Responsivo: >=50% decréscimo na sintomatologia Resposta com sintomas residuais: resposta com remissão parcial Remissão: ausência de sintomas

Quando declarar falha? Se o paciente não mostrar nenhuma melhora após 2-4 semanas de ATD em doses máximas, (F.aguda), é improvável que ele responda mais tardiamente à este mesmo ATD.

TTO Fase Aguda Paciente NR ou Parcial após 2-4 s tto com AD em dosagem adequada Aumento de dose AD Potencialização: 1ª opção LÍTIO; outros: T3 ou AAP Combinar AD ≠ Classes Troca por outro AD (mesma classe ou não) Considerar Psicoterapia a qualquer momento Considerar ECT a qualquer momento

Outros Psicoterapia: TCC, IPT Fototerapia: TA Sazonal AAP: melhores, mas possibilidade de SM Ansiolíticos Privação de Sono (A) rTMS: baixa eficácia

F. Continuação Previne recaída! Consiste no período de 6-9 meses após a remissão total. O AD deve ser continuado na mesma dose em que se atingiu a remissão. Se o AD for descontinuado gradualmente e os sintomas voltarem, deve-se voltar ao esquema original de AD e dose por pelo menos outros 6 meses.

F. Manutenção AD prévio na FC deve ser mantido na mesma dose Seletivos são melhor tolerados a longo prazo(B) Litioterapia (A): eficaz e bem estudada.

 RR em Depressão: fatores 3 ou + Ep. MDD Alto grau de recorrência (2E em 5 anos) Ep. prévio no último ano S.residuais Distimia (depressão dupla), álcool e ansiedade como comorbidades Ep. prévios longos Recaída após retirada AF em parentes 1ºgrau de MDD Início aos 30 anos 60 ou mais anos

TTO Manutenção TM com AD efetivo nas FA e FC Troca de AD Recorrência na FM ► tratar ► reavaliar diagnóstico ► considerar otimização ou troca no TM Troca de AD (outra classe) LI ou AD + LI Trocar por AD classe ≠ ou Combinar 2 ≠ AD’s Troca por AD de classe ≠ ou LI + AD classe ≠ LI + CBZ Ou CBZ

Manutenção até . . . ? A média é 3 anos 5 anos ou mais para pacientes com maiores riscos de recorrências, principalmente quando 2-3 tentativas de retirada de AD foram seguidas por um novo episódio depressivo em menos que 1 ano. Descontinuação deve ser lenta(4-6 meses) e P deve monitorado constantemente.

Escolha das Medicações 4 elementos que orientam a escolha da medicação – melhoram adesão Eficácia (melhora dos sintomas) Tolerabilidade (efeitos adversos) Segurança Concentração sérica

APROVADOS PELO FDA MANIA DEPRESSÃO BIPOLAR Lítio (1970) MANUTENÇÃO Lítio (1970) Olanzapina-fluoxetina (2003) Lítio (1974) Clorpromazina (1973) Quetiapina (2005) Lamotrigina (2003) Divalproato (1995) Olanzapina (2004) Olanzapina (2000) Aripiprazol (2005) Risperidona (2003) Quetiapina (2004) Ziprasidona (2004) Aripiprazol (2004) Carbamazepina (2004)

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA MANIA/HIPOMANIA Sem EH Com EH Fatores precipitantes Retirar AD Estabilizar sono Melhorar contato clínico Fatores precipitantes Aumentar dose do EH Retirar AD Estabilizar sono Eufórico sem ciclagem rápida – lítio Misto/ciclador rápido – valproato Psicótico – adicionar ApA Sem resposta na segunda semana Adicionar ApA ao EH Adicionar segundo EH Sem resposta após 4-5 dias -Terapia tripla Sem resposta após 4-5 dias -Terapia tripla Goodwin & Jamison 2007

Estabilização Inicial Valproato e/ou lítio ou antipsicóticos típicos Antipsicóticos atípicos + lítio, valproato ou carbamazepina Tohen et al. 2001

Continuação/Manutenção 4 semanas ou mais para estabilização Diminuição dos antipsicóticos típicos Terceira semana – medicação única – lítio, valproato, atípicos Tohen et al. 2001

Achados clínicos que modificam conduta Hiperatividade extrema – ApT em associação Sintomas psicóticos – 50% ApT ou ApA Mania mista – valproato, exceto se presença de sintomas de grandiosidade e euforia (lítio); ApA Ciclagem rápida – 4 ou mais episódios em um ano – lítio, valproato Baldessarini et al. 2000

Depressão Bipolar - medicações EH clássicos – Li > VAL ou CBZ Antidepressivos Sem evidência de maior ou menor eficácia Escolha baseada no risco de ciclagem ISRS (paroxetina) e bupropiona – 1a. escolha IMAO e IRSN – não respondedores Evitar tricíclicos

Depressão Bipolar – novos AC Lamotrigina 7 estudos abertos e 2 controlados Calabrese et al. 1999 200mg – 51% resposta 50mg – 41% Placebo – 26% Topiramato Estudos abertos sugerem resposta Gabapentina = placebo

Diretrizes da APA (2002) Depressão Li ou lamotrigina– 1a. Linha AD isoladamente – ñ recomendado Li + AD em casos graves ECT – risco de suicídio, inanição, sint. psicóticos

TIMA 1995 – TMAP – Texa Medication Algorithm Project 2005 – TIMA – Texas Implementation of Medication Algorithms Suppes et al 2005

EH+Lam Lamotrigina Quetiapina ou Olanzapina-Fluoxetina Estágio 1 EH+Lam Lamotrigina C Quetiapina ou Olanzapina-Fluoxetina Estágio 2 C Estágio 3 Combinação Li, Lam, QTP ou OF C Estágio 4 Li, Lam, QTP, OF, VAL ou CBZ+ISRS, BUP, VEN, ECT C Estágio 5 IMAO, ADT, pramipexol, ApA, OXC, estimulantes, horm. tiroideanos

Tratamento não medicamentoso Psicoterapia TCC Interpessoal Encontros psicoeducacionais Familiar Controle dos ritmos biológicos Apoio psicossocial

Tratamento não medicamentoso Lidar com estressores Mudança no estilo de vida Qualidade de vida, bem-estar Lidar com preconceito e estigma Adesão ao tratamento

SEMPRE HÁ NOVAS POSSIBILIDADES...

O Demônio do Meio-Dia Andrew Solomon Kay Redfield Jamison Touched With Fire Uma Mente Inquieta Temperamento Forte e Bipolaridade Diogo Lara Quando a Noite Cai Exuberance Dentro da Chuva Amarela William L. Kay Redfield Jamison

ABRATA-Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos www.abrata.com.br Stabilitas-Associação dos Usuários de Estabilizadores do Humor Familiares e amigos www.stabilitas.kitnet.com.br The International Society for Bipolar Disorder www isbd.org The National Alliance for Mentally Ill www.nami.org The Child and Adolescent Bipolar Foundation www.cabf.org www.anataveira.com.br

www.hojenet.org

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR Dificuldades no Tratamento Ana Taveira Psiquiatra Supervisora do Ambulatório Didático do GRUDA - Instituto de Psiquiatria - Hospital das Clínicas - FMUSP

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Estabilizadores do humor Antipsicóticos Antidepressivos Ansiolíticos e indutores do sono Eletroconvulsoterapia (não-medicamentoso)

PSICOTERAPIA Objetivos Melhorar adesão ao tratamento Melhorar o suporte social  relacionamentos interpessoais Tratar relacionamento familiar Lidar com estresse Diminuição dos prejuízos psicossociais

DIFICULDADES NO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. Por que tantas??? “Sou escravo do remédio.” Frustração/ raiva Gravidez - planejamento Custo - prioridades, rede pública Ganho de peso - mudança no estilo de vida Paciente sente prazer nas hipomanias