Luis Henrique Sakamoto, M.D., M.Sc. Oncologia Pediátrica Laboratório de Genética Molecular Oncológica www.paulomargotto.com.br Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 28/6/2012

DEFINIÇÕES Extravasamento Agentes Irritantes Agentes Vesicantes Infiltração acidental ou inapropriada de quimioterapia no tecido subcutâneo ou subdérmico adjacente ao local de administração Agentes Irritantes Podem causar dor, ardor ou flebite no local do extravasamento SEM DESTRUIÇÃO TECIDUAL Agentes Vesicantes Causam destruição tecidual no local do extravasamento Reação alérgica local Geralmente placas ou pápulas eritematosas no trajeto da veia, SEM DOR. Os sintomas cessam após 30 minutos com ou sem tratamento

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS Taxa de ocorrência de 0,5 – 6% das administrações de quimioterápicos Risco maior em crianças pequenas e idosos Podem acarretar dano tecidual com: Disfunção do membro afetado Dor crônica Alteração da qualidade de vida em sobreviventes de câncer

CLASSIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS QUIMIOTERÁPICOS Intercalantes de DNA Não-Intercalantes de DNA Classificação Agentes alquilantes Antibióticos antineoplásicos Alcalóides da Vinca Taxanos Vesicante Mostarda nitrogenada Doxorrubicina Vincristina Paclitaxel Daunorrubicina Vimblastina Docetaxel Actinomicina Vinorelbine Mitomicina C Epirrubicina Idarrubicina Irritante Carboplatina Etoposide Cisplatina Teniposide Ifosfamida

FISIOPATOLOGIA DA LESÃO POR AGENTES VESICANTES

Extravasamento em veia periférica FATORES DE RISCO Extravasamento em veia periférica Crianças e idosos Sitio do acesso e integridade do vaso Obesidade Doença de pele disseminada Duração da exposição e quantidade de infiltração Tipos de cateteres Catéteres de menor calibre permitem melhor fluxo sanguíneo ao redor do canhão Incapacidade de comunicação

Extravasamento por acesso central FATORES DE RISCO Extravasamento por acesso central Crianças e idosos Atividade aumentada ou posição inadequada durante o sono Formação de feixes de fibrina no tambor do cateter Fluxo inadequado pelo cateter

PROFILAXIA Administração em veia periférica Apenas enfermagem treinada deve administrar vesicantes Se possível, sempre acesso venoso novo De preferência veias calibrosas nas extremidades superiores – porção proximal do antebraço não dominante Evitar dorso da mão, pés e fossa antecubital Novas tentativas de punção na mesma veia devem ser retardadas por 24h Catéteres de menor calibre são mais adequados (0-3G) Infusões únicas em curto período podem ser administrados com borboleta Maiores tempos de infusão – catéteres de teflon ou polietileno Método das duas seringas para checar o retorno venoso e patência da veia Administrar em 3 minutos, com retorno sanguíneo checado a cada 1-2mL de droga injetada Evitar bombas

PROFILAXIA Administração em veia central Infusão contínua sempre em acesso central Agulha de tamanho apropriado de ponta não cortante em catéteres do tipo port-a-cath Enfermagem treinada SEMPRE deve haver refluxo de sangue Se houver obstrução do cateter – estreptoquinase ou alteplase Acessos que não desobstruem com fibrinolítico devem ser radiografados antes da administração do agente vesicante Nas infusões em bolus o retorno venoso deve ser verificado a cada 1-2mL infundido Nas infusões contínuas o retorno venoso deve ser verificado a cada 1 hora Curativo oclusivo transparente deve ser colocado sobre o sítio de inserção do cateter e o canhão deve ser firmemente fixado Instruir o cuidador sobre qualquer desconexão nas linhas Monitorar criança ativa para assegurar que não haha deslocamento do cateter ou da agulha Instruir a criança a não dormir sobre o lado do cateter

SINAIS E SINTOMAS DE EXTRAVASAMENTO Dor no local da infusão Sensação de queimação ou picada Choro inconsolável em criança que não verbaliza Hiperpigmentação Induração Formação de vesículas ou ulceração Descamação da pele no local da injeção

EXTRAVASAMENTO POR DOXORRUBICINA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Parâmetro Sinais imediatos de extravasamento Sinais tardios de extravasamento Irritação da veia Reação alérgica DOR Dor ou queimação intensos que duram minutos ou horas. Pode persistir por dias após a infusão Dor e rigidez ao longo do trajeto da veia Sem dor ERITEMA Mancha eritematosa ao redor do sítio do cateter. Nem sempre está presente no momento do extravasamento 24-48 horas após a infusão Todo o trajeto da veia pode estar avermelhado ou escurecido Placas eritematosas ou pápulas ao redor da veia que melhoram após 30 minutos a suspensão com ou sem tratamento ULCERAÇÃO Geralmente 48-96 horas após o extravasamento Ocorre tardiamente Rara EDEMA Geralmente imediato e intenso RETORNO VENOSO Difícil Geralmente presente OUTROS Formigamento e déficits sensitivos Urticária

TRATAMENTO Acesso Periférico Interromper infusão do vesicante aos primeiros sinais de infiltração Notificar enfermeio chefe ou médico Remover a seringa com o agente vesicante do canhão e deixar a o cateter inserido Aspirar com seringa de 1-3cc qualquer conteúdo residual do cateter ou borboleta Administrar o antídoto adequado Instilar volume apropriado dentro do cateter e retirá-lo em seguida Evitar pressão excessiva no local Para admininstração subcutânea de antídoto, retirar o cateter sem pressionar excessivamente o sítio. Utilizar agulha de 25-gauge para injetar o antídoto no tecido subcutâneo ao redor do local de extravasamento. Aplicar gelo ou calor no local conforme o tipo de quimioterápico Instruir os cuidadores a manter o membro afetado em repouso por 48 horas Se surgirem bolhas, instruir o paciente e a família a não romperem

TRATAMENTO Acesso Central Interromper a infusão ao primeiro sinal de dor, queimação, edema, modificação da cor do local ou ausência de retorno venoso Notificar enfermeira chefe ou médico Se paciente tiver um port-a-cath, verificar localização adequada da agulha Aspirar o conteúdo residual da droga Administrar antídoto adequado Aplicar gelo ou calor conforme o quimioterápico extravasado Evitar pressão excessiva sobre o local Verificar localização e trajeto do cateter por exame radiográfico

TRATAMENTO - Documentação

TRATAMENTO – Cuidados Locais Quimioterápico Cuidado Local Antracíclicos Aplicar gelo por 15 minutos com intervalos de 15 minutos nas primeiras 4 horas. Após as primeiras 4 horas, 15 minutos a cada 3 horas. Elevar a extremidade afetada e manter repouso da mesma por 48 horas Agentes Alquilantes Aplicar gelo por 15 minutos 4 vezes ao dia por 3 dias Alcalóides da Vinca Aplicar compressas mornas por 15 minutos 4 vezes ao dia por 3 dias Actinomicina D Elevar o membro e aplicar gelo por 15 minutos 4 vezes ao dia por 3 dias Mitomicina C Aplicar gelo por 15 minutos 4 vezes ao dia por 24 horas

TRATAMENTO - Antídotos

TRATAMENTO - Antídotos DEXRAZOXANE