Efeitos do tratamento das convulsões neonatais subclínicas detectadas com monitorização contínua eletroencefalográfica amplitude-integrada:ensaio randomizado e controlado Effect of Treatment of Subclinical Neonatal Seizures Detected With Continuous Amplitude-Integrated Electroencephalographic Monitoring: Randomized, Controlled Trial Linda G. M. van Rooij, Mona C. Toet, Alexander C. van Huffelen, Floris Groenendaal, et al (Holanda; Bélgica) Pediatrics 2010;125:e Daniel Artiaga Apresentação: Diogo Wagner Fernando Galli Coordenação:Paulo R. Margotto Brasília, 5 de março de 2010www.paulomargotto.com.br

Ddos Diogo, Fernando e Daniel

Introdução Crises neonatais são comuns em recém-nascidos a termo com encefalopatia hipóxica - isquêmica (HIE) e representam risco de morte ou alterações neurológicas O reconhecimento clínico das convulsões neonatais podem ser difíceis devido a sutileza das manifestações O eletroencefalograma (EEG) é o exame de escolha para a confirmação das crises, infelizmente essa ferramenta apresenta suas limitações devido a falta de equipamentos adequados, profissionais habilitados e neuroeletrofisiologistas 24h no serviço

Introdução Devido ao reconhecimento clínico difícil e a grande apreensão em se detectar as crises tende-se a superestimá-las fazendo uso desnecessário de drogas antiepilépticas (DAE) Entretanto o não reconhecimento das crises de caráter subclínico através de monitorização contínua resulta em tratamento inadequado Foi relatado maior predisposição de retardo de cognição, comportamento e desenvolvimento devido as crises neonatais Estudos anteriores demonstraram que os pacientes com manifestações clínicas e subclínicas quando tratados apresentam uma menor incidência de epilepsia pós-natal quando comparados com tratados somente quando apresentavam manifestações clínicas

Objetivos Os objetivos foram investigar quantas crises subclínicas em neonatos a termo com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) seriam perdidas sem monitorização eletroencefalográfica contínua integrado (aEEG) e se o tratamento imediato das manifestações clínicas e subclínicas resultaria em uma redução da duração total de convulsões e uma diminuição da lesão cerebral, como visto na ressonância magnética

Métodos Estudo multicêntrico, randomizado, controlado por placebo, prospectivo Onze centros perinatais na Holanda e na Bélgica participaram do estudo entre Novembro de 2003 e Abril de 2008 Todos os centros foram treinados O conselho institucional de cada centro aprovou protocolo de interpretação de aEEG Foi obtido consentimento informado dos pais antes da randomização Aceito para publicação em 03 de Agosto de 2009

Métodos Critérios de Inclusão: 1.Lactentes foram elegíveis para o estudo aqueles com idade gestacional >= 37 semanas, a admissão na UTIN < 24 horas após o nascimento, e diagnóstico de EHI e convulsões neonatais EHI foi definida com base na reunião de 3 dos seguintes critérios: (1) sinais de asfixia intra-uterina (ou seja, desaceleração do eletrocardiograma fetal ou líquido amniótico meconial ), (2) pH arterial do sangue do cordão < 7.10 (3) atraso na respiração espontânea, (4) Apgar pontuação <5 em 5 minutos, ou (5) falência de múltiplos órgãos

Métodos Critérios de Exclusão: 1.presença de anormalidades congênitas ou cromossômicas 2.uso materno de drogas ilegais ou sedativos 3.tratamento com fenitoína antes da admissão, e administração de drogas músculo-relaxantes 4.Bebês que demonstraram estado subclínico epiléptico no início do registro da aEEG também foram excluídos, porque o tratamento imediato com drogas antiepilépticas foi indicado

Métodos Para crianças que preencheram os critérios de entrada, aEEG foi iniciada imediatamente após admissão. Se a criança demonstrou crises clínicas, em seguida, foram tratadas com drogas antiepilépticas. Quando bebês mostraram a sua primeira crise subclínica, conforme confirmado com aEEG, foram divididas aleatoriamente para o grupo A (tratamento em crises clínicas e subclínicas) ou grupo B (cegueira do registro aEEG e tratamento de apenas crises clínicas) Para a análise estatística, utilizou-se do SPSS 12

Resultados

Características dos grupos de estudo

Principais características

Não houve discordância significativa entre os 02 grupos Semelhança em relação ao sexo, assim como o grau de encefalopatia hipóxico isquêmica

Resultado (padrão de descargas) Dezenove crianças no grupo A e 14 crianças no grupo B estavam disponíveis para comparação Em ambos os grupos, houve uma ampla distribuição de descargas Duração total dos padrões de crises foi de minutos

 A duração média dos padrões de apreensão no grupo A foi de 196 minutos, contra 503 minutos no grupo B;  (Não estatisticamente significativo)

 Nos dois grupos  Duração mais longa de descarga ocorreu nos pacientes com grau III de encefalopatia hipóxico isquêmica.

Resultados (Tratamento-DAE) Doze recém-nascidos (63%) do grupo A e 9 crianças (64%) no grupo B receberam fenobarbital para o tratamento de suspeita de crises clínicas e não como profilaxia) 74% dos pacientes do grupo A receberam DAE, em comparação com (50%) no grupo B  Estas diferenças não foram estatisticamente significativa

Resultados Cinco crianças no grupo B receberam DAE, quando não foram identificadas descargas de crise em traços do EEG. Seis dos 19 bebês no grupo A e 7 de 14 crianças no grupo B morreram durante o período neonatal

Ressonância Magnética: Há uma correlação significante entre a duração das convulsões e o escore de ressonância magnética Relationship between duration of seizure patterns and MRI scores (linear regression).

Discussão Houve uma tendência a redução da duração das crises quando subclinicamente tratadas O tratamento foi mais eficaz quando iniciado precocemente nas crises

Discussão Taxa de mortalidade foi menor no grupo A em relação ao B(34%, 50% respectivamente) A Ressonância magnética detectou maior quantidade de lesões cerebrais no grupo que tiveram as crises de maior duração Estudos em animais corroboram a idéia de que crises sobrepostas a isquemia pioram as lesões cerebrais

Discussão Quatro crianças foram excluídas da análise por não apresentarem crises no EEG retrospectivamente analisadas O EEG tem suas limitações para o estudo, por não detectar certas crises pequenas e focais Foram incluídas no estudo apenas as crises confirmadas

Discussão Foi observado a dificuldade de obter o consentimento dos pais para cegar a monitorização da amostra Outra limitação foi não ter usado dispositivo para captura de imagens dos pacientes Houve discrepância entre as experiências com a técnica de cada serviço

Conclusão Houve redução da duração das crises quando as mesmas foram tratadas tendo padrões clínicos e subclínicos convulsivos A associação entre duração da crise e lesão cerebral foi significativa nas crianças que foram tratadas quando apresentaram clínica

Conclusão O diagnóstico e tratamento precoce das crises convulsivas em neonatos com síndrome hipóxicaisquemica pode reduzir a lesão cerebral subjacente

Abstract

O que este estudo agrega: O tratamento imediato tanto das crises clínicas como subclínicas reduz o tempo de duração das convulsões, sugerindo possível redução na lesão cerebral

Referências

Consultem: Crises convulsivas no per í odo neonatal Autor(es): S é rgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Josileide G Castro

Ddos Diogo, Fernando e Daniel e Dr. Paulo R. Margotto OBRIGADO!