UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS – UFG FACULDADE DE MEDICINA Pós-Graduação em Ciências da Saúde Efeitos da Terapia LASER 660nm na Prevenção de Quelóides e Cicatrizes Hipertróficas em Pacientes Submetidas à Cirurgia Cesárea Professor Dr. Hugo Campos Oliveira Santos Goiânia, 2012

1 – INTRODUÇÃO CICATRIZAÇÃO é um processo complexo que inicia-se logo após a lesão “intensional ou acidental” (HOSGOOD, 2006; BISBAL et al., 2009). Coágulo Sanguíneo - Exudato (tampão hemostático) e substrato para a organização da ferida + células “defesa” Mediadores/Fatores - Angiogênese Matriz Colágeno - Epitelização Citocinas - Equilíbrio Fonte: GUIRRO & GUIRRO,2002

Cicatrizes Hipertróficas & Quelóides ‘’REVISÃO’’ 1700 a.C: Papiros de Smith - Cicatriz anormal Século 10 - lesões em esculturas Africanas 1806, Alibert - (Cancróide) 1816 – (Quelóide) 1995 – Prevalência – negros Predisposição sexo feminino, exacerbação na Gestação (PLACIK & LEWIS, 1993; DUSTAN 1995) Fonte: HONEYWEL et al., 2009 2009 – Incidência 5 a 15% das Feridas (BISBAL et al, 2009). 2011 – Difícil Tratamento - Reincididas Fisiopatologia não foi totalmente elucidada - Prevenção LASER (BONATTI et al, 2011). Fonte: SOUZA et al., 2006. ARTIGO DE REVISÃO – PUBLICADO: EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 152, 2011. KELOID AND HYPERTROPHIC SCAR POST-OPERATIVE: ETIOLOGY, PREVENTION AND TREATMENT Fonte: TACON , SANTOS e CASTRO, 2011

Cicatrizes Hipertróficas São cicatrizes elevadas, tensas e confinadas às margens da lesão original. Tendem à regressão espontânea (CARROLL et al., 2002; MAGNO et al., 2006; CARVALHO, 2009). Fonte: http://www.acfw.com.br/gif

Quelóides Cicatriz espessa e elevada de superfície bocelada ou lisa, sua coloração varia e pode crescer e invadir tecidos vizinhos, sendo considerado neoplasia benigna – “EXCESSO DE COLÁGENO” (BOUZARI et al., 2007; EROL et al., 2008; MELO et al., 2011; BONATTI et al., 2011). Microscopia de aumento (40x). Fonte: FERREIRA et al., 2009 Fonte: http://www.acfw.com.br/gif

FURTADO et al., 2009

CIRURGIA CESÁREA Cesarianas são procedimentos cirúrgicos idealizados e praticados visando o alívio de condições maternas ou fetais, quando há riscos para a mãe, o feto, ou ambos (ANS, 2011). Não são procedimentos isentos de complicações, tanto para a mãe, quanto para o bebê (ANS, 2011). Fonte: www.google.com.br/imagens

ALGUMAS INDICAÇÕES PARA CESARIANA Indicações Absolutas Indicações Relativas SOFRIMENTO FETAL AGUDO APRESENTAÇÃO PÉLVICA GEMELAR CESÁREAS PRÉVIAS MACROSSOMIA FETAL CÉRVICE DESFAVORÁVEL PSICOPATIA PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA GESTANTE HIV POSITIVO DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA CICATRIZ UTERINA CORPORAL PRÉVIA SITUAÇÃO TRANSVERSA HERPES GENITAL ATIVO PROCIDÊNCIA DO CORDÃO MORTE MATERNA COM FETO VIVO (ANS, 2011) Fonte: www.google.com.br/imagens

CESAREANA INCISÃO TRANSVERSAL Fonte: www.google.com/imagens/incisaocesariana São sucessivamente abertos o tecido subcutâneo e a aponeurose dos músculos reto abdominais, separados os músculos na linha média e abertos o peritônio parietal, o peritônio visceral e a parede uterina (NOMINATO et al., 2007).

LASER Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation Fonte: FELICE et al., 2009 Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation “LUZ AMPLIFICADA POR EMISSÃO ESTIMULADA DE RADIAÇÃO” Em 1916, Albert Einstein, descreveu pela primeira vez o fenômeno físico da emissão estimulada de radiação (LOW & REED, 2002). Fonte: www.google.com.br/imagens/laser

LASER Radiação eletromagnética com características muito especiais: ela é monocromática (comprimento de onda definido), coerente (todas as ondas estão na mesma fase) e colimada (propaga-se como um feixe de ondas paralelas) (Da SILVA et al., 2010). USE EPI Estudos realizados com LBI em animais comprovam REDUÇÃO no tempo de cicatrização, diminuição do processo inflamatório e infeccioso Outros estudos comprovam a redução do tempo de cicatrização de incisões cirúrgicas (MARCON & SANFELICE, 2005; CARVALHO, 2009). Fonte: www.google.com/imagens/LASER/EPI

Laser de Baixa Potência ( LTT) P: 2 a 30 mW – Terapêuticos – Atérmicos – Superficiais P: 5 a 20 W  incisões superficiais P: 20 a 100 W  incisões profundas JUNIOR et al., 2007

GEL DE SILICONE O GEL DE SILICONE é considerado PADRÃO OURO na PREVENÇÃO, sendo promissor no tratamento de quelóides e cicatrizes hipertróficas, o gel modula o nível de fatores de crescimento de fibroblastos (HANASSONO et al., 2004). Estudo que utilizou GEL DE SILICONE como tratamento de cicatrizes conseguiu diminuir a vermelhidão, a elevação e abolir a dor na cicatriz em 12 semanas demonstrando eficácia, segurança e POUCOS EFEITOS COLATERAIS (Katz, 1995, GIORGI et al., 2009). Estudo encontrou melhora significativa de 66,67 % dos 18 pacientes que utilizaram GEL DE SILICONE (CHUANGSUWANICH et al., 2000) . Outros autores citaram significativas melhoras em pacientes que utilizaram gel de silicone. (MUSTOE, 2002; MANUSKIATTI et al., 2002). Fonte: www.womansafehealth.com

GEL DE SILICONE RADWANSKI et al., 2010.

2 - OBJETIVOS 2 .1- Objetivo geral 2 .2- Objetivos específicos ANALISAR o efeito do LASER (AlGaInP) 660nm comparado ao gel de silicone na prevenção de quelóides e cicatrizes hipertróficas pós-cirurgia cesariana 2 .2- Objetivos específicos AVALIAR o efeito do LASER em diferentes densidades de energia 3 e 6 J/cm2 para prevenção de quelóides e cicatrizes hipertróficas pós-cesárea. ANALISAR a QUALIDADE DE VIDA das pacientes submetidas a cirurgia cesárea no Hospital das Clínicas HC/UFG referente a cicatrização cirúrgica e o desenvolvimento de quelóide.

3 - JUSTIFICATIVA A etiologia da cicatriz hipertrófica e quelóide ainda não estão insuficientemente esclarecidas e o manejo inadequado limita o tratamento que é longo, caro, difícil e implica em aspectos psicológicos. A PREVENÇÃO é a melhor opção e deve sempre que possível ser realizada antes e após cirurgias (CHUMA et al., 2009; KARAGOS et al., 2009; GIORGI et al., 2009). Dentre as técnicas para prevenção estão o LASER e o GEL de SILICONE que serão avaliadas, visando proporcionar maiores recursos para os profissionais de saúde e para seus pacientes, através de estudo clínico, cego, randomizado e prospectivo se preocupando com a QUALIDADE DE VIDA, ESTÉTICA E SAÚDE. Fonte: www.google.com/imagens/doctor

4 - METODOLOGIA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Serão incluídas na pesquisa pacientes: Que forem submetidas ao parto cesárea não eletivo. Indicação de Cesárea – Acompanhamento (Pré-Natal) - Com idade entre 18 a 35 anos; Primíparas; - Cirurgias realizadas no Hospital das Clínicas HC/UFG CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Serão excluídas da pesquisa pacientes: - Que já tiverem tido outro(s) parto cesariana; Que for pertencente aos grupos vulneráveis: (índios, presidiários, pessoas com necessidades especiais (doente mental entre outros), resolução do Conselho Nacional de Saúde nº196/1996.

N = 90 PACIENTES (ESTIMATIVA). COMITÊ DE ÉTICA: 053/2011 Metodologia – Grupos Experimentais HC-UFG: Em Média são realizadas 37 Cirurgias Cesarianas “Não Eletivas” por mês. CADA GRUPO = 30 PACIENTES (Acompanhamento PRÉ-NATAL e Indicação Cesárea) N = 90 PACIENTES (ESTIMATIVA). COMITÊ DE ÉTICA: 053/2011 N = 90 PACIENTES 30 30 30

Avaliação Macroscópica da incisão cirúrgica: As feridas serão fotografadas (câmera fotográfica digital – HP) e em seguida, as imagens serão digitalizadas em microcomputador, com o auxílio do Software Image J 1.3.1 (NIH, Estados Unidos, 2010). O grau de contração da área (GC) da ferida será calculado (OLIVEIRA et al. 2000). LASER SILICONE GEL Caso ocorra Quelóide durante o tratamento e acompanhamento este será avaliado através de um paquímetro digital – Calibrado: através da medida da base e da altura da cicatriz, no ponto de maior crista da cicatriz

Metodologia – Avaliação da Qualidade de Vida Consiste no acompanhamento das pacientes pelo pesquisador a fim de avaliar o surgimento de cicatriz hipertrófica ou quelóide por até 6 meses após o PO. As pacientes serão submetidas ao Questionário de Qualidade de Vida McGill Pain Questionnaire - MPQ (CASTRO, 1999) e Escala de Vancouver.

Metodologia – Avaliação Clínica - Quelóide Avaliação Clínica da Incisão: A cicatriz será avaliada quanto ao aspecto clínico através da Escala de Vancouver 1, 2, 3 e 6 meses PO. Escala de Vancouver: Avaliação do Aspecto da Ferida e Evolução Eritrema Avaliação Roxo Vermelho Rosa (com alguns componentes avermelhados) Cor de pele normal (com alguns componentes rosa) Cor de pele normal Relevo (altura) 6,0mm 4,0 - 6,0mm 2,0 – 4,0mm 0,1 – 2,0 mm Normal / Plano Flexibilidade (Endurecimento) Aderente – firme e aderente às estruturas locais que cercam a cicatriz Firme – inflexível, difícil de mover, resistente a pressão manual Flexível – com resistência moderada Flexível – com resistência mínima Normal Prurido 0 __5__10 Nota 0 (sem prurido), até 10 (pior prurido experimentado). Sensibilidade 0 __5__10 Nota 0 (sem dor), até 10 (pior dor experimentada).

Questionário de Dor McGill , 2009 - LASERTERAPIA A dor será avaliada: 0, 5, 10 e 15 do PO para avaliar o efeito analgésico, anti-inflamatório e cicatrizante do LASER para as doses 3 e 6 J/cm2 QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DE DOR (INCISÃO CIRÚRGICA) Descritores Categoria Quantidade de pacientes % do total avaliado Incômoda Subjetiva Que prende Mista Que repuxa Sensorial Chata Afetiva Cólica Dolorida Castigante Espalha em círculos Adormecida Que cansa Latejante Total Escores de Intensidade da Dor Fraca 1 Moderada 2 Forte 3 Insuportável 4

Metodologia - Estatística Análise dos Dados - Estatística Os dados serão tabulados no software Microsoft Office expressos por médias e Desvio Padrão (DP). Posteriormente serão tratados estatisticamente pelo programa GraphPad InStat (Version 3.05 for Windows). Será utilizado a ANOVA e (Teste t de Student) para as variáveis com distribuição normal e o (Teste Kruskal-Wallis) para as variáveis não - paramétricas, sendo o nível de significância foi de p<0,05 (Sampaio, 1998).

5 - Orçamento da Pesquisa QTD Pesquisa realizada no HC/UFG Discriminação de Orçamento Unitário R$ Total R$ 01 Laser ArGaInP (equipamento completo) 6.000,00 Óculos de proteção 300,00 04 Caixas de Luvas 20,00 80,00 02 Jalecos 60,00 120,00 Caderno de anotações Transporte (Combustível/mês) 50,00 600,00 03 Caixa de Mascaras e Toucas 15,00 45,00 30 Solução Fisiológica 0,09% 5,00 150,00 Notebook – Computador e Programas 2.800,00 Impressora Multifuncional Officejet 4355 500,00 Pacote de chamex sulfite A4 06 60 Paquímetro digital Kelo Kote (silicone gel – uso tópico) 7.200,00 TOTAL: R$ 18.025,00

6 - RESULTADOS - NÃO FORAM OBSERVADOS CASOS DE QUELÓIDES - AS CICATRIZES HIPERTRÓFICAS OCORRERAM EM 10% DOS PACIENTES - TODAS AS CICATRIZES REGREDIRAM EXPONTANEAMENTE EM 3 MESES O LASER PROPORCIONOU A RETIRADA DE PONTOS EM 5 DIAS/PO O LASER FACILITA A CICATRIZAÇÃO E EVITA RISCOS DE CONTAMINAÇÃO O LASER PROPORCIONOU MELHOR FECHAMENTO DA FERIDA CIRÚRGICA FOI OBSERVADO RESULTADO SEMELHANTE NAS DOSES DE 3 E 6 JOULES OS RESULTADOS PARA PREVENÇÃO DE QUELÓIDE DO LASER FORAM SEMELHANTES AOS RESULTADOS OBTIDOS PELO GRUPO CONTROLE GEL DE SILICONE. NÃO HOUVE DIFERENÇA SIGNIFICATIVA ENTRE OS GRUPOS TESTADOS OS RESULTADOS DEMONSTRAM QUE O LASER PROMOVE MELHOR OXIGENAÇÃO, ORDENA AS FIBRAS DE QUELÓIDE E PROPORCIONA MELHOR CICATRIZAÇÃO, O QUE PODE EVITAR A FORMAÇÃO DE QUELÓIDES.

APLICAÇÃO DO LASER EM MULHERES PUÉRPERAS Faculdade de Medicina 7 – APLICAÇÃO DO LASER APLICAÇÃO DO LASER EM MULHERES PUÉRPERAS Fonte: arquivo pessoal, autorizado.

Faculdade de Medicina 7 – APLICAÇÃO DO LASER TRATAMENTO PREVENTIVO PARA QUELÓIDES & CICATRIZAÇÃO DE CIRURGIA CESARIANA – HC/UFG Fonte: arquivo pessoal, autorizado.

8 – DISCUSSÃO E CONCLUSÃO O QUELÓIDE É RARAMENTE ENCONTRADO EM FERIDAS CIRÚRGICAS, O QUE DIFICULTOU DEMONSTRAR A FUNCIONABILIDADE DO LASER PARA PREVENÇÃO DE QUELÓIDES PÓS CIRURGIA CESÁREA. O TRATAMENTO LASER MELHORA A CIRCULAÇÃO LOCAL, FAVORECE A CICATRIZAÇÃO, FACILITA O FECHAMENTO DA FERIDA, ORGANIZA E AUXILIA A FORMAÇÃO DAS FIBRAS DE COLÁGENO, PROPORCIONANDO UM ASPECTO FINO DA FERIDA CIRÚRGICA O QUE AJUDA A EVITAR PROBLEMAS DE CICATRIZAÇÃO COMO O QUELÓIDE E HIPERTROFIA. O TRATAMENTO LASER FOI MUITO EFETIVO COMO AUXILIAR NO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO, SENDO IMPORTANTE PARA ACELERAR O PROCESSO DE FECHAMENTO DA FERIDA, EVITANDO INFECÇÃO E INTERFERENTES. CONCLUI-SE QUE O LASER É MAIS UMA FERRAMENTA MÉDICA PARA O TRATAMENTO E PREVENÇÃO DE PROBLEMAS RELACIONADOS AS FERIDAS CIRURGÍCAS E PODE AUXILIAR NA PREVENÇÃO DE QUELÓIDES.

8 - REFERÊNCIAS CARROLL L. A, HANASONO MM, MIKULEC AA, KITA M, KOCH RJ. Triamcinolone stimulates bFGF production and inhibits TGF-β1 production by human dermal fibroblasts. Dermatol Surg. 2002;28(8):704-9. CARVALHO R. L. P. O uso do laser diodo de 830 nm em cicatrizes pós cirúrgicas de hérnia ignal: Um estudo clínico. Dissertação apresentada a faculdade de medicina da USP, São Paulo, 2009; pag. 8 – 7. MAGNO C, AVILA D, MATTAR C, RUIZ R, WARD M. Uso do tamoxifeno no tratamento de queloides. Rev Fac Cienc Med Sorocaba. 2006;8(4):18-24. GUIRRO, E. R. Fisioterapia dermato-funcional. 3ª ed. Sao Paulo: Manole, 2002. SULLIVAN, S. T. O., SHAUGHNESSY, M. O. Aetiology and management of hypertrophic scars and keloids. Rev. Coll Surg Engl, 78:168-75, 1996. GIORGI, V., SESTINI, F. S., MANNONE, F. P., ALFAIOLI, B. A., LOTTI, G. T., The use of silicone gel in the treatment of fresh surgical scars:a randomized study. Journal compilation. British Association of Dermatologists Clinical and Experimental Dermatology, 34, 688–693, 2009. FERREIRA, F. P. M., FERREIRA, E. M., ALMEIDA, P. N., DINIZ, J. V., LIMA, J. C. S. A, Turrer CL et al.A interferência do tipo de excisão na recidiva do quelóide: estudo com dois anos de acompanhamento. Rev. Bras. Cir. Plást.; 24(3): 281-5, 2009. NOMINATO N. S., PRATES L. F. V. S., LAUAR I., MORAIS J., MAIA L., GEBER S. Scar endometriosis: a retrospective study of 72 patients. Rev Bras Ginecol Obstet. 29(8):403-7, 2007.

EROL O. O. , GURLEK A, AGAOGLU G, TOPCUOGLU E, OZ H EROL O. O., GURLEK A, AGAOGLU G, TOPCUOGLU E, OZ H. Treatment of hypertrophic scars and keloids using intense pulsed light (IPL). Aesthetic Plast Surg. 32(6):902-9, 2008. DA SILVA J. P., DA SILVA M. A., ALMEIDA A. P., LOMBARDI J. I., MATOS A. P. Laser therapy in the tissue repair process: a literature review. Photomed Laser Surg. 28(1):17-21, 2010. CORAZZA A. V., JORGE J., KURACHI C., BAGNATO V. S. Photobiomodulation on the angiogenesis of skin wounds in rats using different light sources. Photomed Laser Surg. 25(2):102-6, 2007. ROCHA J.A. M., VIEIRA B. J., ANDRADE L.C. F., AARESTRUP F. M. Effects of low-level laser therapy on the progress of wound healing in humans: the contribution of in vitro and in vivo experimental studies. J Vasc Bras 2007;6(3):258-266. CHUMA , J., CHIKE, O. B. I, PATRICK, D. KELOIDS: Pathogenesis, Clinical Features, and Management. Cole and Anthony E. Brissett. Semin Plast Surg 23:178–184, 2009. SOUZA, V. L., FRAGA, J. C. S., GAMONAL, A. Quelóide típico em formato da gravata borboleta. Dermatologia comparativa. Anais Brasileiros de Dermatologia. 81(1):95-6, 2006. FELICE, T D; PINHEIRO, A R; MENCHIK, E. D. S. e col.; Use of low-power laser therapy in wounds healing, Interbio v.3 n.2 2009 - ISSN 1981-3775. TACON, K. C. B; SANTOS, H. C. O; CASTRO, E. C. keloid and hypertrophic scar post-operative: etiology, prevention and treatment. EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 152, 2011. BISBAL J., GUIX B., CORONEL R. Treatment of queloids with surgical resection and brachytherapy. Cir.plást. iberolatinoam. v 35, n 4, 283-290, 2009.

HOSGOOD G. Stages of Wound Healing and Their Clinical Relevance HOSGOOD G. Stages of Wound Healing and Their Clinical Relevance. Vet Clin Small An. Practice 36: 667-685. 2006. PLACIK OJ, LEWIS VL. Immunologic associations of keloids. Surg Gynecol Obstet, 175:185-93, 1992. DUSTAN HP. Does keloid pathogenesis hold the ey to understanding black/white differences in hypertension severity? Hypertension, 26(6):858-61, 1995. BONATTI S., HOCHMAN B., TUCCI-VIEGAS V. M., FURTADO F., PINFILDII C. E. PEDRO A. C., FERREIRA L. M. In vitro effect of 470 nm LED (Light Emitting Diode) in keloid fibroblasts. Acta Cirúrgica Brasileira - Vol. 26 (1) – 25, 2011. MELO V. A., ANJOS D. C. S., JÚNIOR R. A., MELO D. B. CARVALHO F. U. R. Effect of low level laser on sutured wound healing in rats. Acta Cirúrgica Brasileira - Vol. 26 (2) – 129, 2011. FURTADO F., HOCHMAN B., FERRARA S. F., DINI G. M., CAMELO-NUNES J. M.5, JULIANO Y., FERREIRA L. M. What factor s affect the quality of life of patients with keloids?. Rev Assoc Med Bras 2009; 55(6): 700-4, 2009. LOW, J; REED, A. Eletroterapia aplicada – princípios e prática. 3ª ed. São Paulo: Manole, 2001. MARCON, K; SANFELICE, E. Efeitos do Laser GaAlInP no Processo de Cicatrização de Feridas Induzidas Em Ratos. Revista de Fisioterapia da FURB, vol.1, no. 1, 2005. ANS., Agência Nacional de Saúde Suplementar, Parto Normal versus Cesariana: O Papel do Estado e das Agências Reguladoras, 2011.

HANASSONO, M. M.; et al. L The effect of silicone gel on basic fibroblast growth factor levels in fibroblast cell culture. Arch Facial PlastSurg, Chicago, v. 6, n. 2, p.88-93, 2004. KATZ B.E, Silicone gel sheeting in scar therapy. Cutis. 56 (1):67-7, 1995. CHUANGSUWANICH A, OSATHALERT V, MUANGSOMBUT S. Self adhesive silicone gel sheet: a treatment for hypertrophic scars and keloids. J Med Assoc Thai. 83 (4): 439-44, 2000. MUSTOE T.A, COOTER RD, GOLD M.H, HOBBS F.D, RAMELET A.A, SHAKESPEARE P.G, STELLA M, TÉOF L, WOOD F.M, ZIEGLER U.E, International clinical recommendations on scar management. Plast Reconstr Surg. 110 (2): 560-68, 2002. MANUSKIATTI W, FITZPATRICK R. E, Treatment response of keloidal and hypertrophic sternotomy scars: comparison among intralesional corticosteroid, 5-fluorouracil, and 585 nm flashlamp – pumped pulsed – dye laser treatments. Arch Dermatol. 138 (9): 149 – 55, 2002. OLIVEIRA, S.T. et al. Formulações do confrei (Symphytum officinalis L.) na cicatrização de feridas cutâneas em ratos. Revista da Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia, v.7, n.1, p.61-5, 2000. CASTRO C. E. S. A formulação lingüística da dor - versão brasileira do questionário McGill de Dor. São Carlos; 1999. SAMPAIO, I.B.M. Estatística aplicada à experimentação animal. Belo Horizonte: Fundação de Ensino e Pesquisa em Medicina Veterinária, 221p., 1998. IMAGE J. Image Processing and Analysis in Java v.1.33. Disponível em: <http://rsb.info.nih.gov/ij/>. Acesso em: 28 abril 2010. BOUZARI N., DAVIS S. C., NOURI K. Laser treatment of keloids and hypertrophic scars. Intern J Dermatol.46(1):80-8, 2007.

“Because you have seen me, you have believed; Blessed are those who have not seen and yet have believed” JOHN 20.29 Contato: hugosantosfarma@gmail.com