Hospital das Clínicas da FMRP-USP Centro de Controle de Intoxicações Escorpionismo Palmira Cupo Hospital das Clínicas da FMRP-USP Centro de Controle de Intoxicações Unidade de Emergência

Letalidade de 0,23% (104/45,721). A maioria das mortes ocorreu em < de 14 anos (53%), sendo a letalidade na faixa de 1-4 anos 1,04% (24/2.339), Quando o acidente evolui para óbito este ocorre nas primeiras 3 horas, em 87% dos casos (90/104) . . N= 45.721 acidentes, (15% > que em 2008) Incidência nacional foi de 24 /100.000, sendo maior na região Nordeste (39,6/100), seguida pelas regiões Sudeste (23,7/100 mil), Norte (16,2/100mil), Centro-Oeste (13,3/100 mil) e Sul (3,5/100 mil)

Caso Clínico 1 Menina, 7a10m, picada por T. serrulatus no 3º dedo da mão E ao calçar o tênis, há 1 hora. Logo após a picada, dor local intensa, evoluindo com náuseas, vômitos abundantes, acompanhados de salivação, sudorese fria, tremores e cansaço para respirar. Foi levada à UBS, continuou com vários episódios de vômitos , sudorese profusa e  PA (160x100mmHg). Exame HC: sialorréia, sudorese profusa e fria, T=34,8ºC, torporosa. FR=40 ipm, FC=130bpm, bulhas arrítmicas, PA=150x90mmHg, pulsos cheios, Estertores grossos em todo ht D. Pox =99% com 0,5 L/min. Local da picada com hiperemia (feito bloqueio local de origem). Apresentou novo episódio de vômito na chegada, grande volume. Conduta: 8 ampolas SAE iv, monitorização, ECG, O2 nasal, soro manutenção basal.

Evolução Após 1h SAE : PA =119x91x77, FR=45, FC 98, 36,9ºC. Melhora das condições gerais. O2 1L/min. Após 2 h: dormindo, FR=38, FC=100, O2 0,5 L /min, PA=109x82x98. Muita dor local. Novo bloqueio. Após 4 h: FC=110, FR=35, PA=100x68x52 Após 8h : dipirona iv para dor, FC=110, Sat. 98% aa. Após 12h: FC=120, FR=30 Após 24h mantendo FC entre 124-110, FR=28.

Exames Laboratoriais Horas após picada Glicemia CK-MB < 25 TGO < 32 Amilase < 125 GB TnI < 0,01 Na K Lactato < 2,5 2h 324 49 24 355 25000 138 2,7 10,9 12 h 93 63 71 401 19800 2,37 3,8 1,1 24 h 53 197 140 4,2 36h 28 35 Gasometria chegada: pH 7,29 pO2 107 pCO2 20 Bic. 10 BE – 15,7 Sat O2 97% Gasometria 12 horas: pH 7,43 pO2 71 pCO2 28 Bic 18 BE - 5 Sat O2 95%

ECO 2h após acidente: FE=26%. Disfunção sistólica acentuada ECO 2h após acidente: FE=26%. Disfunção sistólica acentuada. Hipocinesia difusa acentuada das paredes do VE exceto da região apical, que apresenta boa mobilidade. Dilatação leve das câmaras E. Insuficiência mitral e tricúspide leves. ECO com 36h após acidente: FE=63%. Desempenho global do VE preservado. Hipocinesia dos segmentos septo inf. basal e médio, septo anterior basal e médio, demais paredes com boa mobilidade. ECO após 7 dias acidente: FE= 73%. Rx Tórax: Normal

chegada 1h após picada

após 6h picada

após 12 h

após 36h

Caso Clínico 2 Menino, 5a4m, picado por escorpião amarelo há 1 h, na mão E, enquanto brincava com um pedaço de madeira. Após 10 min apresentou 1 episódio de vômito e ficou “molinho”. Foi levado à UBS, vomitou 5 vezes, estava sudoreico, taquicárdico e com pulsos finos. Feito bloqueio local. Admissão UE-HC: chegou com SAMU, pele fria, úmida, T=32,2ºC, sonolento, ritmo cardíaco irregular, FC 115, FR=44, PA=141x111x125, priapismo, roupa molhada, Pox 95% aa. Local da picada hiperemiado. Vomitou novamente . Conduta: 8 ampolas SAV iv (após pré-medicação), monitorização, ECG, soro manutenção basal.

Evolução 1 h após SAV, FC=127, PA=127x67x82, T=35,8ºC, Pox 95%, apresentou um episódio de vômito. Apresentou melhora da sintomatologia geral, porém vomitou novamente, referia dor abdominal cefaléia e dor no local da picada. 6h após SAV, FC=140, FR=52, PA=122x86. Iniciou com estertores pulmonares, Rx com infiltrado, feito diurético. Evoluiu com queda de PA, de saturação e de nível de consciência, agitado, gritando e falando coisas desconexas. Internado no CTIP, feito 2 expansões com 5ml/kg de SF, melhora da PA, mas piora do quadro pulmonar. Iniciado dopa e dobutamina (4 dias). Não houve necessidade de ventilação mecânica.

Exames Laboratoriais Horas após picada Glicemia CK-MB < 25 TGO < 40 Amilase <125 TnI <0,01 Na K GB Lactato < 2,2 2 303 148 55 269 139 2.2 28100 5,8 12 231 95 77 239 3,26 143 3.8 19600 3,9 24 181 110 134 142 130 4.0 1,3 48 102 88 17800 1,0 Gasometria chegada: pH 7,44 pO2 97 pCO2 19 Bic. 13 BE – 10 Sat O2 97% Gasometria 12 horas: pH 7,44 pO2 80 pCO2 24 Bic 16 BE - 7 Sat O2 95% Gasometria 24 horas: pH 7,41 pO2 61 pCO2 27 Bic 17 BE - 7 Sat O2 90%

ECO 3h após picada: FE=23%, hipocinesia de grau acentuado do VE, exceto região apical, com boa mobilidade. Dilatação moderada de VE e leve de AE. Hipertensão pulmonar grau moderada. ECO 5 dias após picada: FE=38%, hipocinesia difusa grau moderado VE, exceto região apical. Dilatação leve das câmaras esquerdas. Hipertensão pulmonar grau leve. ECO 8 dias após picada: FE= 63%, hipocinesia leve dos segmentos septo inferior basal e médio, septo anterior basal e médio, demais paredes sem alterações. Câmaras cardíacas de dimensões normais. ECO 13 dias após picada: FE= 68%. Mobilidade normal.

1h10min após picada 3h após picada 2 horas após SAV

20h após picada 32h após picada

52h após picada 84h após acidente

Caso Clínico 3 Menino, 10 a, picado por T. serrulatus no pé E, há 1 hora (6h30) ao calçar o tênis. Dor intensa imediata até a raiz da coxa, com hiperemia. Procurou rapidamente a UBDS, onde chegou com agitação intensa, sudorese profusa, sialorréia, náuseas, vômitos abundantes, T=34,5º, FC=180, PA=200x150. Evoluiu com queda de saturação entre 67-79% e pulsos finos. Chegou ao nosso HC às 9h30, com os mesmos sintomas, bastante sudoreico, além de cianose labial e de extremidades, FC=120, PA=100x65, estertoração pulmonar difusa, consciente. Foi imediatamente intubado, com saída de líquido róseo e espumante pelas narinas e boca , além de aproximadamente 300 ml de líquido sanguinolento pela cânula traqueal. Recebeu 8 ampolas SAE iv.

Exames Laboratoriais Iniciais G 449 CK-MB 75 TGO 30 Amilase 299 K 2,9 GB 33900 Lactato 8,9 ECO 8h após acidente: FE=22%. Disfunção sistólica acentuada de VE, hipocinesia difusa grave com exceção do segmento apical, que apresenta boa mobilidade. Câmara cardíacas de dimensões normais.

Escorpionismo Grave A gravidade do envenenamento escorpiônico resulta principalmente de uma disfunção cardíaca esquerda aguda, de diferentes graus, reversível, acometendo principalmente a função sistólica, de instalação rápida, que pode evoluir para choque e/ou edema pulmonar.

Escorpionismo Grave O quadro clínico está relacionado aos sistemas cardiovascular e respiratório e caracteriza-se por hiper e hipotensão, taquicardia, arritmias, evidências ECG de lesão cardíaca, insuficiência cardíaca e edema pulmonar

atua sobre os canais de sódio Ação do Veneno atua sobre os canais de sódio estimulação das fibras musculares e terminações nervosas do simpático, parassimpático e medula da supra-renal liberação de neurotransmissores, catecolaminas e acetilcolina, além de outros mediadores

Ação dos Neurotransmissores Catecolaminas midríase  FC,  PA arritmias cardíacas vasoconstricção sudorese  FR  Glicemia  Potássio Acetilcolina miose  FC arritmias cardíacas vasodilatação  secreções broncoconstricção Amilase

Fisiopatologia do Envenenamento hiperestimulação adrenérgica /colinérgica ação das citocinas liberação de endotelina-1, neuropeptídio Y, e peptídeo natriurético atrial (experimental) efeito tóxico direto de componentes do veneno (???) Outras situações relacionadas com  de catecolaminas cursam com quadro clínico e laboratorial semelhante ao do escorpionismo !!!!!!!!!!!!!!!!

Fisiopatologia da Disfunção Cardíaca Descarga maciça de catecolaminas  efeitos inotrópicos hipóxia  arritmia ventricular  “lesão“ celular por metabolitos  alteração na permeabilidade da membrana  vasoconstrição da microcirculação e/ou espasmo coronariano  endotelina-1, neuropeptídio Y  citocinas hipoperfusão, isquemia, “stuning miocárdico”

Buthus occitanus Neurohumoral activation in severe scorpion envenomation: Correlation with hemodynamics and circulatin toxin. Nouira S. et al. Toxicol and Applied Pharmacol 2005; 208:111-116

   A canine study of immunotheraphy in scorpion venom. Abroug et al. Intens care Med 2003; 29:2266-2276

Classificação dos Acidentes Leves: sintomatologia exclusivamente local (1) Moderados: (1) + vômitos + algumas manifestações sistêmicas isoladas e de pequena intensidade :  FC,  PA, taquipnéia leve, agitação, sudorese. Graves: náuseas e vômitos profusos,  secreções (lacrimal, nasal, salivar, gástrica, intestinal), alteração dos ritmos cardíaco e respiratório ( ou  da PA e da FC, taquidispnéia), agitação intensa allternada com sonolência, priapismo. Os acidentes graves podem evoluir para: insuficiência cardíaca, edema pulmonar, choque e óbito

Alterações Laboratoriais casos moderados e graves Alterações Imediatas:  Glicemia,  GB,  Potássio, ECG, Gasometria, Amilase (inconstante). Alterações mais Tardias:  Amilase (inconstante), Glicosúria,  CK-MB,  TGO,  Troponina I, alterações de ECO, Rx de Tórax, Cintilografia miocárdica Nos casos muito graves e naqueles que chegam mais tardiamente, todos os exames podem estar alterados já na chegada do paciente, mesmo os de Imagem. Com exceção da Glicemia, Potássio, Gasometria e GB, cuja normalização se dá nas primeiras horas após SAV, os demais continuam a se alterar nos casos graves, e voltam ao normal geralmente dentro da primeira semana após acidente

CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA PERFUSÃO ECO Figueiredo et al., 2006 FMRP-USP

Tratamento Inicial do Escorpionismo SAV o mais precocemente possível 4 ou 8 ampolas iv Aliviar a dor: bloqueio, analgésicos vo ou parenteral Se vômitos persistirem após SAV: antiemético (metoclopramida, bromopride) Balanço hídrico rigoroso : evitar “bolus” de SF, mas tb evitar hipovolemia. Geralmente não há necessidade de corrigir a hipopotassemia ou a alteração do equilíbrio ácido-básica. Deve-se colocar soro de manutenção mais restrito com necessidades basais de eletrólitos e manter jejum algumas horas, até definição do quadro. Hipertensão: geralmente normaliza-se logo após SAV. Monitorização cardio-respiratória, ECG, dosagens laboratoriais

Como saber se um paciente com escorpionismo grave vai evoluir para IC e/ou EP (quando já não chega assim)? É aquele paciente que após o SAV, melhora de toda a sintomatologia geral, mas continua com  da FC e da FR, progressivamente, daí a necessidade de monitorização contínua. Esse paciente com certeza vai apresentar alterações laboratoriais em relação às enzimas cardíacas, ECG e ECO. Em relação ao ECO, as alterações podem ser mínimas, com Fração de Ejeção (FE) normal (>50%) e alterações de mobilidade apenas de alguns segmentos do septo interventricular (geralmente o primeiro local a ser acometido) ou mais graves, com graus variados de FE e de hipocinesia de mais segmentos ou mesmo difusa.

Tratamento do Escorpionismo Grave* Se apenas  FE, com taquicardia, porém mantendo PA, diurese e saturação adequadas, só monitorização e balanço hídrico rigoroso. Se FE  e infiltrado pulmonar discreto, com parâmetros hemodinâmicos adequados: diuréticos, restrição hídrica, oxigênio suplementar. Monitorização contínua. Se necessário Dobutamina. Se ICC ou EPA grave, associado ou não a choque : cuidados de CTI, ventilação mecânica, medicações vasoativas (Dobutamina, Milrinone, Dopamina, Noradrenalina). * a depender das condições de cada serviço

ACIDENTES ESCORPIÔNICOS Acidentes Graves Acidentes Moderados Acidentes leves  Dor e Parestesia local Vômitos abundantes Agitação, Sonolência, Sudorese intensa, Sialorréia PA ou  , FC  ou , FR  Arritmias cardíacas Broncorréia  Podem não estar presentes, mascaradas pelo quadro sistêmico Pode haver evolução para Edema Pulmonar, Choque, Óbito Dor e Parestesia Local Alguns episódios de vômitos *Agitação,*Sudorese, * FR, * FC,*  PA *manifestações discretas, nem todas presentes Dor local Parestesia FC discreta/e  Agitação pela dor Combater a dor: Bloqueio anestésico sem vasoconstritor (até 3 com intervalo de 1h) Analgésicos vo/parenteral Obs. em UBDS por 4-6 h Referenciar a Hospitais que possuam SAV, tanto as crianças como os adultos, via Regulação Médica, o mais rápido possível, para observação mais rigorosa e avaliar necessidade de soroterapia específica. Quando o paciente for encaminhado, não se deve aplicar a pré-medicação, não se deve fazer expansão com soro endovenoso (cuidado! o coração pode já estar comprometido). A única coisa que deve ser feita é aliviar a dor, manter acesso venoso, oxigenioterapia se necessário e agilizar o mais possível a transferência. Atenção: sempre pensar em acidente escorpiônico, mesmo sem a história ou a identificação do agente, diante de um paciente com quadro de vômitos súbitos, sem causa aparente, acompanhado de sudorese profusa e  da pressão arterial. Em se tratando de crianças, choro contínuo e agitação são também dados importantes.