LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO - LCR Narcizo Antonio Tonet– Citologia Clínica

LCR É o terceiro principal fluído biológico. Descoberto em 1764 por Cotugno. Funções: Distribuição de nutrientes para o tecido nervoso Remoção de resíduos metabólicos. Produção de uma barreira mecânica dos traumas ao cérebro e medula espinhal.

Meninges: membranas conjuntivas que envolvem o sistema nervoso Meninges: membranas conjuntivas que envolvem o sistema nervoso. São três: Dura-máter - mais superficial, espessa e resistente, formada por tecido conjuntivo muito rico em fibras colágenas, contendo nervos e vasos. Aracnóide – é uma membrana muito delgada, justaposta à dura-máter, da qual se separa por um espaço virtual, o espaço subdural, contendo uma pequena quantidade de líquido. A aracnóide separa-se da pia-máter pelo espaço subaracnóideo que contem líquor. Pia-máter - é a mais interna das meninges, aderindo intimamente à superfície do encéfalo e da medula.

LCR

Fisiologia Plexo Coróides dos ventrículos  Produção contínua e lenta Granulações aracnóides  Reabsorção Movimento em uma só direção – de baixo para cima

c

Produção 20 ml/hora Volume total: Adulto: 100 a 150ml Neonatos:10 a 60ml

Composição Não se parece com o ultrafiltrado do plasma devido ao transporte ativo bidirecional entre o líquor, fluído intersticial do cérebro, células cerebrais e sangue capilares cerebrais. Toda essa dinâmica é coloquialmente representada pela expressão Barreira Hematoencefálica.

Características - Pouca proteína - Baixa densidade (1,006 a 1,009) - Pouquíssimas células (< 5) - Maioria Linfócitos - Levemente alcalino - Pressão 18 a 25 cm de água (sentado)  gotas lentas.

Objetivos do estudo - Diagnóstico: - Prognóstico: Tratamento: Infecções (bacterianas, viróticas, micóticas) Processos imunoalérgicos Abscessos Neuroleucemias - Prognóstico: Infiltrações leucêmicas do SNC Metástases tumorais Tratamento: Neuroleucemias – controle no uso de medicamento Meningite micótica – controle no uso de atb e anfotericina

Coleta do LCR Ventricular, Cisternal, toráxica - não muito utilizadas. Lombar – coleta mais fácil, mais freqüente.

Coleta Local: 3º e 4º ou 4º e 5º vértebra. Padrão ouro de coleta - 3 tubos: Nr 1 – ex. bioquímicos e imunológicos (frasco estéril) Nr 2 – ex. microbiológicos (frasco estéril) Nr 3 – ex. hematológicos (frasco estéril, com EDTA).

Coleta Padrão ouro - aspecto hemorrágico. Remessa Frasco microbiológico – temp. ambiente Frasco citológico – refrigerar Contagio.

EXAME DO LCR Exame físico: cor, aspecto, presença de coágulo e pressão. Exame citológico: leucometria, hematimetria e contagem diferencial. Exame bioquímico: proteínas, glicose, cloretos, LDH, etc. Imunológico Microbiológico

Aspecto Antes e após centrifugação (10 min. 1500 rpm). Normal : límpido, cristalino, transparente e incolor ou “água de rocha”. Não coagula nem forma precipitado. Patológico : ligeiramente turvo (pt ou pleocitose), turvo ou opaco (meningite aguda), purulento (aguda mais avançada), hemorrágico (subaracnoidiano ou punção) e xantocrômico (após hemorragia).

meningite tuberculosa imunoglobulinas no SNC PRINCIPAL SIGNIFICADO punção traumática meningite tuberculosa fatores de coagulação coagulado hemorragia antiga hemácias velhas bilirrubina sérica proteínas séricas hemoglobina bilirrubina mertiolate proteínas xantocrômico hemorragia acidente de punção eritrócitos hemorrágico meningite imunoglobulinas no SNC leucócitos microorganismos turvo ou opaco normal cristalino PRINCIPAL SIGNIFICADO CAUSA APARÊNCIA

Aspecto Retículo fibrinoso Retículo de fibrina no fundo do frasco como teia de aranha, em repouso  meningite tuberculosa. 4°C, após 2 a 12 h.

Aspecto Coágulo Pesquisa de coágulo a fresco e após 1 hora a 37°C. Presente quando aparece fibrinogênio ou por aumento das proteínas (Síndrome de Froin).

COR Normal: incolor, xantocrômico até 30 dias de vida. Xantocrômico – produtos de degradação da Hg Rosa- pequena quantidade de oxi-hemoglobina. Laranja- forte hemólise. Amarelo- conversão de oxi-hemoglobina em bilirrubina não conjugada.

Acidente Punção Prova dos três tubos Centrifugação Formação de coágulo

Pressão VR: 90 a 180 mmHg (lombar). Gotas lentas. Hipotensão: desidratação, bloqueio. Hipertensão: processos expansivos, meningites e encefalites. Gotejamento rápido ou mesmo jorro.

EXAME CITOLÓGICO Leucometria VR: adulto até 5/mm³ RN: até 30 /mm³ Imediatamente à coleta. Não usar contadores eletrônicos. Diluir com salina se necessário.

EXAME CITOLÓGICO Hematimetria VR: até 1/mm³ RN: até 150 / mm³ Usar câmara de Neubauer/ FuchsRosenthal. Pode-se usar contador eletrônico.

EXAME CITOLÓGICO Pleocitose: aumento do número de células no líquor. Ligeira: 10 / mm³ Moderada: 50 / mm³ Intensa: > 100 / mm³

Métodos de contagem A) CONTAGEM EM CÂMARA DE NEUBAUER: N° de células contadas = células /ul N° de quadrantes contados x 0,1ul Se for diluído multiplicar pela diluição  B) CONTAGEM EM CÂMARA DE FUCHS- ROSENTHAL:   O número de células contadas / fator (3,2).

Câmara de Fuchs - Rosenthal

Câmara de Neubauer

EXAME CITOLÓGICO Contagem diferencial Concentrar por filtração, sedimentação em câmara de Suta, citocentrifugação ou centrifugação comum. Soro comum ou albumina bovina 20% Secar em estufa a 37°C. Corar

EXAME CITOLÓGICO Método de May-Grumwald Giemsa Cobrir a lâmina com Mey-Grumwald por 3 min. Adicionar água por 3 min sem desprezar corante. Desprezar. Cobrir com Giemsa diluído (1 gota / ml água) por 5 min. Lavar a lâmina com água e secar.

EXAME CITOLÓGICO Método de Giemsa Cobrir a lâmina com metanol por 5 min. Adicionar sobre o metanol 3 a 4 gotas de Giemsa e deixar por 5 min. Lavar a lâmina com água e secar.

EXAME CITOLÓGICO Contagem diferencial VR: absoluto predomínio de mononucleares. Linfócitos: 95% Monócitos: 3 a 5% Segmentados: 0 a 2% Eosinófilos: 0%

EXAME CITOLÓGICO Contagem diferencial Linfócitos: normal; meningite virótica, tuberculosa, fúngica e bacteriana inicial; esclerose. Monócitos: meningite bacteriana crônica, virótica, tuberculosa, fúngica e esclerose. Segmentados: meningite bacteriana, virótica inicial, tuberculosa e fúngica; hemorragia subaracnóidea; e neoplasia. Eosinófilos: infecções parasitárias, reações alérgicas.

EXAME CITOLÓGICO Contagem diferencial pleocitoses: elevada: meningite bacteriana. Moderada: meningite virótica, fúngica e parasitária. Leve (inferior a 25 com grande número de linfócitos): esclerose.

EXAME CITOLÓGICO Contagem diferencial Células anormais Macrófagos Células epindimárias Células do plexo coróide Células malignas.

Câmara de Suta

Técnica Colocar uma lâmina limpa na câmara, colocando sobre a mesma papel de filtro com um orifício do tamanho da abertura da câmara por onde vai ser colocado o líquor. A quantidade de líquor colocado na câmara deve ser proporcional à contagem de leucócitos na câmara: OBS: pode acrescentar uma gota de albumina para melhor visualização após coloração. Após aproximadamente duas horas, retirar a lâmina e corar com coloração de MayGrumwal - Giemsa. Contar em objetiva de imersão 100 células e liberar diferencial como é realizado em uma lâmina de hemograma. Número de células contadas Volume 10 – 50 1,5 - 2,0 ml 50 – 100 1,2 - 1,8 ml 100 – 200 1,0 - 1,5 ml 200 – 500 0,8 - 1,0 ml 500 – 1000 0,5 - 0,8 ml Sup a 2000 0,2 - 03 ml

Citocentrífuga

EXAMES BIOQUÍMICOS Mesmas substâncias - quantidades diferentes. Alterações da barreira hematoencefálica. Grande produção. Metabolismo das células neurais.

EXAMES BIOQUÍMICOS Proteínas VR: 10 a 30 mg/dl (1/5 globulinas). Método de dosagem: sulfossalicílico 3% ou tricloroacético 10% (melhor). Aumentado em meningites, hemorragias e esclerose.

EXAMES BIOQUÍMICOS Proteínas Hiperproteinorraquia: em processos inflamatórios, hemorragias e compressões medulares (aumentos mais notáveis). Dissociação albuminocitológica.

EXAMES BIOQUÍMICOS Proteínas Comprometimento da barreira (causa mais comum)- meningite e hemorragia. Produção de Ig pelo SNC. Redução da depuração Degeneração do tecido neural.

EXAMES BIOQUÍMICOS Proteínas - técnica Método turbidimétrico – sulfossalicílico 3% 3 ml do reagente com 250 ul do LCR centrifugado. Esperar 5 min e ler em 620 nm.

EXAMES BIOQUÍMICOS Glicose VR: 2/3 da glicemia (60 a 70%). Portanto depende da glicemia sendo normalmente inferior em 20 a 30 mg/dl. Colher 2 h antes da punção lombar. Método: idem glicemia. Análise de imediato – glicólise in vitro é rápida – erro grave.

EXAMES BIOQUÍMICOS Glicose Significado clínico: Hipoglicorraquia- meningites bacterianas, micótica, tuberculosa (especialmente), amebiana e hipoglicemia. Hiperglicorraquia- encefalite virótica, trauma, DM. Causa da redução: alteração do transporte ativo pela barreira (principal) e utilização pelas células.

EXAMES BIOQUÍMICOS Ácido lático Útil no diagnóstico e no tratamento. VR: 9 a 25 mg/dl. Método: idem plasma. Meningite bacteriana, tuberculosa ou fúngica e tumores cerebrais – elevação. Tratamento (caem com o êxito).

EXAMES BIOQUÍMICOS Cloretos VR: 115 a 130 mEq/l. Método: idem plasma. Hipoclororraquia: meningite bacteriana e tuberculosa (particularmente). Hiperclororraquia: acidose metabólica e diarréia crônica.

EXAMES BIOQUÍMICOS LDH (Desidrogenase lática) VR: 0 a 25 U/l. Método: idem plasma. Isoenzimas - tipo de meningite (células cerebrais LDH1 e 2; neutrófilos LD4 e 5; linfócitos LD2 e 3). Aumentam no AVC, meningite bacteriana, hemorragia, neoplasia.

Diagnóstico Diferencial de Meningites BACTERIANA VIRAL TUBERCULOSA FÚNGICA contagem elevada de leucócitos presença predominante de neutrófilos de linfócitos presença de linfócitos e monócitos grande elevação dos níveis de proteínas elevação moderadanos níveis de proteínas elevação moderada ou acentuada dos níveis de proteínas acentuada diminuição dos níveis de glicose Níveis normais de glicose Níveis baixos de glicose níveis normais ou baixos de glicose Ác lático ↑ N ↑ ↑ LDH ↑ 4 e 5 ↑ 2 e 3  

Meningites 3 grandes grupos: Purulentas – 1° meningococo, 2° pneumococo, hemófilos, estreptococo e estafilococo. Muitos casos não se consegue identificar o germe. No RN predomina BGN. Granulomatosa – tuberculosa e sifilítica (rara), leptospira, histoplasma e outros fungos. Asséptica – vírus, bactérias em fase precoce ou mascarada, fungos, protozoários e alergia.

IMUNOLOGIA Reação de Aglutinação do Látex – PCR (> 90% meningite bacteriana). Contra-imunoeletroforese - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Estreptococcus do grupo B. Útil nos casos que bacterioscopia e cultura são negativas (meningites parcialmente tratadas). Reação de Fixação de Complemento – Neurocisticercose. Reação de Floculação : VDRL ( Neurosífiles)

IMUNOLOGIA REAÇÃO DE PANDY:  Para avaliação qualitativa de imunoglobulinas. Método turbidimétrico com solução de fenol saturado. Positiva - proteínas totais > 70 mg/dl. Útil na inflamação incipiente ou crônica com taxa normal de proteínas totais.   TÉCNICA: 1 ml do reativo de Pandy + 50ul do líquor centrifugado. Observar turbidez. Resultado em cruzes conforme grau de turvação. 

EXAMES MICROBIOLÓGICOS Cultura e Bacterioscopia Bacterioscopia - diagnóstico. Cultura - confirmatório. Bacterioscopia: coloração de Gram, de Zielh- Neelsen, tinta da China.

EXAMES MICROBIOLÓGICOS Cultura: Coleta. Processamento. Meios empregados: Agar chocolate, Agar sangue, caldo tioglicolato, meio de Lowenstein-Jensen, Agar Mac-Conkey. Incubar em atmosfera de CO2 Pode-se semear o sedimento (10 min a 3000 rpm).

EXAMES MICROBIOLÓGICOS Bacterioscopia: Gram: DCGP capsulado, intra e extra-celular, em forma de “chama de vela”  penumococo* DCGN intra e extra-celular  meningococo * CBGN capsulado ou não, extra-celular  hemófilos * BGP intra e extra-celular  Listéria Zielh-Neelsen: BAAR Tinta da china: fungos (criptococcus)

TÉCNICA Condições: Técnica (no caso de frasco único, estéril): Processar o exame o mais rápido possível. Coletar amostra de sangue simultaneamente. Definir a prioridade dos exames a serem realizados de acordo com o volume da amostra. Técnica (no caso de frasco único, estéril): Homogeneizar a amostra; Observar a cor e o aspecto; Separar (assepticamente) uma pequena amostra para citologia passando o restante para tubo estéril; Centrifugar o tubo por 10 min a 3000 rpm;

TÉCNICA Observar o aspecto após centrifugação; Separar assepticamente o sobrenadante: No sedimento fazer bacterioscopia, cultura e diferencial; No sobrenadante fazer os exames bioquímicos conforme técnica própria; Para teste de coágulo colocar em BM a 37° C por 1 h. Para teste de retículo fibrinoso colocar na geladeira por 2 a 12 h.