Distúrbios da Tireóide na Gravidez Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Distúrbios da Tireóide na Gravidez Ernesto Antonio Figueiró-Filho Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

Tireóide e Gestação Egito antigo era costume colocar cinta ao redor pescoço de mulheres com suspeita de gravidez Cinta rompia  confirmação gravidez Doenças tireóide são comuns em mulheres Geralmente de causa auto-imune Hipotireoidismo têm papel importante

Tireóide e Gestação Hipotireoidismo Hipertireoidismo Tireoidites Ca de Tireóide

Fisiologia da Tireóide na Gravidez Modificações gravídicas na glândula Hormônios T3 e T4 ligam-se proteínas de transporte TBG Transtirretina Albumina Ocorrem três eventos fisiológicos

Fisiologia da Tireóide na Gravidez Primeiro evento Primeiro e Segundo trimestres Aumento da concentração de TBG (2 a 3 vezes) Aumento das frações totais de T3 e T4 Redução frações livres “Aprisionamento” T3 e T4 nas proteínas de transporte Ligeiro aumento TSH  simula Hipotireoidismo

Fisiologia da Tireóide na Gravidez Segundo evento Primeiro trimestre Pico hCG (9-13 sem) Supressão TSH pela sub-unidade alfa hCG “Hipertireoidismo” transitório e fisiológico Aumento 10.000 UI hCG Aumento de T4 Livre 0,6 pmol/L Redução TSH 0,1 mU/L Situações clínicas elevam hCG induzem hipertireoidismo (Mola, gemelaridade)

Fisiologia da Tireóide na Gravidez Terceiro evento Segundo e terceiro trimestres Modificações metabolismo periférico hormonal MID I  converte T4  T3 MID I não se altera Aumento MID II e MID III (Placenta) MID II  Regula [ ] T3  T4/T3 MID III  T4/T3 reverso e T3/T2 TSH tende a se elevar Autoimunidade ou def iodo  Hipotireoidismo

Tireóide e Gestação Alterações Fisiológicas na gestação Figueiró-Filho et al., 2008

Fisiologia da Tireóide na Gravidez Eventos convergem  “facilitação” Hipotireoidismo Auto-imunidade  Ac anti-TPO Complicações maternas, como pré-eclâmpsia, eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta, anemia e hemorragia pós-parto (MULLER e BERGHOUT, 2002) Risco de desenvolvimento de tireoidite pós-parto nas gestantes com títulos elevados de anticorpos, com maior probabilidade ulterior de hipotireoidismo definitivo (BARCA et al, 2000) Recomenda-se o estudo da glândula pelo menos até 18 meses após a gestação (STAGNARO-GREEN, 2000).

Tireóide e Gestação Figueiró-Filho et al., 2008

Hipotireoidismo Ocorre de 0,1 a 25 % Deficiência de iodo Ingesta mínima de 200 mcg/dia Dças auto-imunes Fisiologia da gestação predispõe Mais comum que Hipertireoidismo

Hipotireoidismo As mudanças que ocorrem na função tireoidiana na gestação são sutis, quando a glândula e a ingesta de iodo são normais O estresse da doença auto-imune e/ou a deficiência de iodo são suficientes para resultar em hipotireoidismo gestacional em algumas mulheres (SMYTH, 1999).

Hipotireoidismo Nos Estados Unidos da América  aumento de TSH (>6 mU/L) em 49 (2,5%) das 2000 gestantes avaliadas entre 15ª a 18ª semanas de gestação Na Bélgica  1900 gestantes  2,2% de hipotireoidismo No Japão  hipotireodismo em 102 (0,14%) das 70.632 gestantes avaliadas (GLINOER et al., 1990; KLEIN et al., 1991; FUKUSHI et al., 1999).

Realidade de Mato Grosso do Sul Hipotireoidismo Realidade de Mato Grosso do Sul Triagem de 80.999 gestantes 46 casos (0,5/1000) ou 0,005% Fonte: IPED-APAE

Hipotireoidismo O parâmetro mais confiável para monitorar a função da tireóide na gravidez e fora dela  dosagem do TSH Mudanças nos níveis TSH correlacionam-se com aumento ou redução do T3 e T4 sérico, as quais só poderão estar presentes em alterações laboratoriais tardias. TSH é de suma importância no diagnóstico de disfunções tireóideas precoces (GLINOER, 2003; ANDERSEN et al., 2003).

Hipotireoidismo O rastreamento das gestantes com risco de hipotireoidismo deve ser realizado rotineiramente, pois o tratamento com levotiroxina pode atenuar ou eliminar o risco de complicações (MANDEL, BRENT e LARSEN, 1993)

Hipotireoidismo O hipotireoidismo materno é comumente causado por tireoidite auto-imune ou por destruição da glândula (ablação com iodo ou cirurgia), e raramente por desordem hipotalâmica-hipofisária Rastreamento com dosagem de TSH

Hipotireoidismo 68 mulheres com hipotireoidismo e gestação 34% apresentavam hipotireoidismo clínico e 66% subclínico. A prevalência de hipertensão gestacional foi elevada em ambos os grupos 22%  clínico 15%  subclínico 7,6%  sem disfunção (LEUNG et al., 1993)

Hipotireoidismo Na pré-eclâmpsia o aumento das concentrações dos hormônios tireoideanos e elevação da concentração de TSH pode ser encontrada em 30% das pacientes. As mudanças ocorrem conjuntamente com a gravidade das condições e regridem espontaneamente com a resolução da gravidez (LAO et al., 1990; LARIJANI et al., 2004). A importância da pesquisa da função tireoidiana na pré-eclâmpsia (LAO, 2005).

Hipotireoidismo Alguns estudos têm confirmado um aumento da incidência de abortos durante o primeiro trimestre de gestação (COSTA et al., 2004) Vaquero et al. (2000)  reposição de T4 pode beneficiar um pequeno grupo de mulheres com história de abortos recorrentes.

Hipotireoidismo Nos recém-nascidos, baixo peso foi a complicação mais comum dos filhos das mães com hipotireoidismo clínico, sendo encontrado em aproximadamente 22% Presença de malformações congênitas e natimortos foram observados nas gestantes que não fizeram uso adequado do hormônio tireoidiano (LEUNG et al., 1993).

Hipotireoidismo Sistema nervoso central fetal depende de iodo e tiroxina para o seu desenvolvimento durante toda a gestação  necessária avaliação das crianças nascidas de mães com severa deficiência de iodo. Cao et al. (1994), demonstraram que das gestantes que receberam iodo durante o primeiro e segundo trimestres, somente 2% de seus filhos apresentaram moderada ou severa anormalidade neurológicas. Contudo, caso essa suplementação seja feita tardiamente durante o terceiro trimestre ou no início do pós-parto, as anormalidades aumentam para aproximadamente 9% (SMALLRIDGE, 2002; MORREALE, OBREGON e ESCOBAR, 2000; GLINOER, 2000)

Hipotireoidismo Filhos de mães com hipotireoidismo descompensado durante a gestação podem apresentar significante decréscimo do quociente de inteligência (QI). Aproximadamente 20% dessas crianças tem níveis de QI igual ou menor 85, mostrando desta forma a importância da avaliação da função tireoidiana antes ou durante o início da gestação (SMALLRIDGE, 2002; MORREALE, OBREGON e ESCOBAR, 2000; GLINOER, 2000)

Hipotireoidismo Para mulheres em tratamento com reposição de hormônio tiroideano, deve-se realizar acréscimo de 50% na dose hormonal de levotiroxina, durante a primeira metade da gravidez, sendo iniciado no primeiro trimestre Dose inicial 50-75 mcg Levotiroxina- Aumento recomendado em 30%, te subseqüentes ajuste poderão ser feitos de acordo com o monitoramento do TSH Manter T4 livre entre 1,0 e 1,5 TSH demora mais para modificar valores que o T4 livre Após o parto, redução gradual pode ser feita nesta dosagem tendo a monitoração do TSH novamente como parâmetro (GLINOER, 2003). (SHAH, DAVIES E STAGNARO-GREEN, 2003; ALEXANDER et al., 2004)

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco Figueiró-Filho et al., 2008

Hipertireoidismo Prevalência de 2/1000 Sinais e sintomas clássicos Exoftalmia Taquicardia acima de 100 bpm Sinal Lid-Lag Onicólise Mixedema Pré-Tibial Bócio multinodular Causa mais frequente – Doença de Graves. GLINOER, 2003

Hipertireoidismo Complicação Grave – Tempestade Tireoidiana Tratamento Medicamentoso Cirúrgico Tratamento medicamentoso – PTU 100 a 600mg/dia Controle TSH e T4 livre Manter T4 Livre entre 1,0 e 1,5 GLINOER, 2003

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco Figueiró-Filho et al., 2008