MENINGITE BACTERIANA MANEJO NA EMERGÊNCIA Camila Amaral Venuto – R1 pediatria HRAS/SES/DF Orientador: Dr. Bruno Vaz www.paulomargotto.com.br

INTRODUÇÃO Infecção aguda do SNC é a causa mais comum de febre + sintomas neurológicos em crianças Causas dependem de idade, condições do hospedeiro e epidemiologia Vírus > bactérias > fungos > rickétsias > micoplasmas Patógeno / hospedeiro / área afetada  QC Infecção difusa (meningite, encefalite) ou focal (abscesso) Camila Venuto

ETIOLOGIA Até 2 meses: estreptococos grupo B e D, gram- e Listeria monocytogenes >2 meses: pneumococo, meningococo, Haemophilus influenzae b Alterações das defesas do hospedeiro  Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase -, Salmonella sp e Listeria monocytogenes Camila Venuto

EPIDEMIOLOGIA Fatores de risco: baixa idade, falha na imunidade, colonização recente, contato próximo, aglomerações, pobreza Transmissão: pessoa – pessoa por secreções ou gotículas do trato respiratório Lactentes e crianças pequenas com bacteremia oculta têm risco aumentado Regiões com epidemias periódicas Camila Venuto

FATORES DE RISCO ADICIONAIS Streptococcus Pneumoniae: Otite média, sinusite, pneumonia, comunicação congênita ou adquirida de LCR, doença enxerto- hospedeiro Neisseria meningitidis: defeitos do sistema properdina (maior letalidade), defeitos no sistema complemento (recorrência), contactante Doença epidêmica: sorogrupo A, primavera e inverno Portador rinofaríngeo Camila Venuto

FATORES DE RISCO ADICIONAIS Haemophylus influenzae tipo b: disfunção esplênica, imunodeficientes Listeria monocytogenes: defeitos dos linfócitos T Gram negativos: mielomeningocele e seio dérmico lombossacral Estafilococos: derivações liquóricas Camila Venuto

REAÇÃO PRÓ-INFLAMATÓRIA SANGUE CONTIGUIDADE PATÓGENO SNC – PLEXO CORÓIDE ESPAÇO SUBARACNÓIDE REAÇÃO PRÓ-INFLAMATÓRIA FEBRE CEFALÉIA ATIVAÇÃO DE CÉLULAS *Astrócitos *Céls. Encoteliais *Céls. Gliais *Céls. ependimárias Citocinas: *FNT- alfa *IL 1, 6, 8, 10 *Óxido nítrico *Prostaglandinas *Metaloproteinase *Fator ativador de macrófagos DISTÚRBIO NA FUNÇÃO ENDOTELIAL NA MICROVASCULATURA ALTERAÇÃO NA BARREIRA HEMATO-ENCEFÁLICA TROMBOXANO FATOR DE ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA SINTOMAS FOCAIS CONVULSÃO PERDA DE CONSCIÊNCIA PRODUTOS PROTEOLÍTICOS + RADICAIS LIVRES MENINGISMO CONFUSÃO HIPOGLICORRAQUIA TROMBOSE DE VEIAS MENÍNGEAS VASCULATURA DE NERVOS CRANIANOS E PARÊNQUIMA OBSTRUÇÃO DO FLUXO DE LCR ENCEFALOPATIA QUÍMICA EDEMA CEREBRAL + HIC PARALISIA PERDA COGNITIVA SEQUELAS COMA DANO NEURONAL Camila Venuto

DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DO SNC HDA Fatores de risco (asplenia, DVP, contato com caso índice, herpes genital em mãe de RN) QC Sintomas não específicos (preditor fraco) Tríade “clássica”: febre, rigidez nucal e alteração do estado mental (incomum em crianças) Convulsão: considerar idade, evolução e associação com febre Camila Venuto

DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DO SNC Exame físico: Meningismo: presente em 60-70% dos pctes pediátricos com meningite bacteriana ou viral, menos comum em crianças pequenas Rigidez nucal e sinais de Kerning e Brudzinski: baixa sensibilidade Alteração do estado mental e sintomas focais: sugestivos de encefalite Sinais de edema cerebral, herniação e choque (complicações) Camila Venuto

DIAGNÓSTICO Punção Lombar (PL) Hemocultura TC de crânio PCR Procalcitonina Camila Venuto

PUNÇÃO LOMBAR Corrigir coagulopatia antes Confirmação diagnóstica Complicações: cefaléia, dor local, sangramento local, herniação cerebral HIC + obstrução na drenagem do LCR Camila Venuto

Proteína normal ou pouco aumentada ANÁLISE DO LCR INFECÇÃO VIRAL INFECÇÃO BACTERIANA Leuco < 300/mm3 Leuco > 1.000/mm3 Neutrófilos < 20% Neutrófilos >80% Proteína normal ou pouco aumentada Poteína aumentada (100 – 500mg/dl) Glicose normal Glicose diminuída (< 50% da glicemia) Camila Venuto

ANÁLISE DO LCR Uso de antibiótico afeta primeiramente bacteriologia e cultura (LCR estéril em até 48h) Bacterial Meningitis Score: ausência dos 5 critérios tem valor preditivo negativo para meningite bacteriana de 99.99% Bacteriologia + Leuco no LCR >1000 Proteínas no LCR > 79mg/dl Neutrófilos periféricos > 10.000 História de convulsão antes da apresentação Camila Venuto

AGLUTINAÇÃO NO LATEX - LCR Sensibilidade varia entre 50% e 100% Útil em infecção por gram negativo em paciente que já recebeu antibiótico Camila Venuto

PCR VIRAL NO LCR Teste rápido (resultado em menos de 3h) qualitativo para enterovirose Sensibilidade de 97% e especificidade de 100% Detectar Herpes Simples Camila Venuto

PCR - SANGUE OU SORO Boa sensibilidade e ruim especificidade para valores >20mg/l Resultado negativo pode potencialmente elucidar diagnóstico Camila Venuto

TC DE CRÂNIO ANTES DA PL Identifica fatores de risco para herniação após PL e diagnostica outras patologias no SNC Escore para indicação: >60a, convulsão na última semana, imunocomprometidos, história de doença de SNC, alteração do estado mental, alterações do campo visual, movimentos de MI ou MS, face / olhar paralisado, anormalidades na verbalização ou no entendimento de comandos TC anormal em 1 de cada 11 pacientes Não pode retardar início do tratamento Camila Venuto

PROCALCITONINA NO SORO Alta especificidade e sensibilidade limitada para valores >0,5ng/dl Camila Venuto

TRATAMENTO Antimicrobiano Corticóide Suporte Camila Venuto

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA Cefalosporina de 3ª. geração (ceftriaxona e cefotaxima): excelente penetração no SNC e boa cobertura para os patógenos mais comuns (meningococo e pneumococo) Cloranfenicol para alérgicos Vancomicina: adicionada para cobrir pneumococo resistente a cefalosporina de 3ª. geração Ampicilina: amplia cobertura para L. monocytogenes (alcoolistas, gestantes, RN, >50a, imunocomprometidos) Sulfametoxazol+trimetoprim para alérgicos Camila Venuto

ANTIBIOTICOTERAPIA Duração: Repetir PL em 24 – 48h quando: Meningococo: 4 – 7 dias H. influenzae: 7 – 10 dias Pneumococo e L. monocytogenes: 10 – 14 dias GBS: 14 – 21 dias Repetir PL em 24 – 48h quando: Pneumococo resistente / gram negativo entérico Melhora clínica pobre Neonatos (QC não ajuda na evolução) Camila Venuto

CORTICOTERAPIA Atenua inflamação no espaço subaracnóide e edema vasogênico (previne mas não reverte danos no SNC) PIC Associada a menor ocorrência de perda auditiva severa e seqüela neurológica a longo prazo Camila Venuto

CORTICOTERAPIA Metanálise de 1997: tratamento beneficia todos os pacientes com Hib e crianças com pneumococo quando iniciado antes ou juntamente com a primeira dose de antibiótico Contra-indicações: Crianças muito jovens Meningite associada a hospitalização e a shunt de LCR Desnutrição Paciente com outro foco infeccioso Camila Venuto

CORTICOTERAPIA Pontos de conflito: Procedência do paciente Imunocomprometidos Efeitos adversos: hemorragia gastrointestinal, febre secundária, atraso cognitivo Etiologia: gram negativos Falha na antibioticoterapia Vancomicina e aminoglicosídeos (reduz penetração no SNC) Dose: 0,15mg/Kg 6/6h por 4 dias ou 0,4mg/Kg 12/12h por 2 dias Camila Venuto

INÍCIO DO TRATAMENTO Atraso de mais de 3 - 6h (a partir da admissão) é associado a maior risco de morte e maior índice de complicações Camila Venuto

TERAPIA DE SUPORTE Restrição hídrica: Paciente hidratado Evidência de secreção inapropriada de hormônio anti-diurético (hiponatremia) Manutenção da PA (drogas vasoativas) Controle de convulsão: benzodiazepínico, fenitoína e fenobarbital Medidas de controle da PIC: Evitar procedimentos desnecessários, cabeceira elevada Hiperventilação por curto período Manitol Antipirético Alta dose de barbitúrico Camila Venuto

PERSPECTIVAS DE TRATAMENTO Proteína C ativada Fator de crescimento endotelial Anticorpo contra IL8 Anticorpo contra moléculas de adesão tecidual Natalizunab (anticorpo monoclonal contra integrina) Camila Venuto

QUIMIOPROFILAXIA H. influenzae N. meningitidis PESSOAS COM INDICAÇÃO Todos os contactantes domiciliares (pelo menos 4h por 5 – 7 dias antes da admissão), inclusive adultos, se *Criança imunocomprometida residir no domicílio *Pelo menos 1 contato <4a com vacinação incompleta *criança imunocomprometida, desde que seja >4a e vacinação completa *enfermagem / cuidadores do contato desde que existam pelo menos 2 casos nos últimos 60 dias Exposição direta a secreção do caso índice nos 7 dias que antecederam a doença Profissionais de saúde que realizaram procedimentos entrando em contato direto com secreção Babás que tiveram contato durante os 7 dias anteriores à doença DROGA RECOMENDADA Rifampicina 20mg/Kg (máximo de 600mg) VO 1x/dia por 4 dias Menores de 1 mês: 10mg/Kg Rifampicina 10mg/Kg, VO, 1x/dia por 2 dias (<1mês 5mg/Kg) Ou Ceftriaxona 125mg (<15a) ou 250mg (>15a) IM, dose única Ciprofloxacina 500mg VO, dose única (só para >18a) Camila Venuto

BIBLIOGRAFIA Emergency Department Management os Meningitis and Encephalitis, FITH et al; Infectious Disease of North America (2008) Bacterial Meningitis in Children, CHÁVEZ-BUENO et al; Pediatric Clinics os North America (2005) Adjunctive Dexamethasone treatment in acute bacterial meningitis, CHAUDHURI, Abhijit; The Lancet Neurology (2004) Tratado de pediatria, NELSON, 17ª.ed Camila Venuto