Gestão Assistencial Hospital Denise Schout

Gestão Assistencial Qualidade na assistência médica Definições Critérios: componente ou aspecto da estrutura, processo ou resultado do cuidado em saúde que está relacionado ou discrimina a qualidade desse cuidado Padrões: é uma medida precisa, explicitada num valor que significa determinado grau de qualidade

Indicadores Definição: dados coletados rotineiramente , padronizados e que permitem a comparação dentro e/ou fora do serviço. Devem fornecer informações a respeito das características do problema escolhido para ser monitorado. Monitoramento – padrões de coleta e análise

Indicadores Atributos: Validade – mede o que se propõe a medir; é baseado em evidências Precisão – define com clareza o que deve ser medido Reprodutibilidade – se duas pessoas fizerem a medida baseado na definição do indicador chegarão ao mesmo resultado Oportunidade – o indicador é coletado em tempo para tomar medidas de correção Comparabilidade – permite comparações entre serviços, entre regiões ou países Sensibilidade/ especificidade Viés de seleção e de informação Facilidade Consistência Interpretabilidade - Capacidade do indicador discriminar e agregar valor na análise Custo - levar em conta o custo inerente a coleta

Atributos dos “Core performance measures” e critérios de avaliação - JCAHO Atributo A: medidas que associam aprimoramento do performance com impacto em saúde em determinados grupos populacionais Atributo B: definição e especificação precisa  documentação com descrição de numerador e denominador, regras para identificação da população alvo, fontes de dados, se aplicável ajuste de risco

Atributos dos “Core performance measures” e critérios de avaliação - JCAHO Atributo C: confiável, consistente – habilidade do indicador para discriminar os eventos selecionados em diferentes tipos de organização baseado em evidências Atributo D: validade, capacidade de medir o que se propõe a medir –descrição do processo de avaliação do processo de validação da medida incluindo referências de resultados de teste prévio e de que sua construção está associada e/ou permite identificar melhorias de nos processos e/ou resultados da assistência

Atributos dos “Core performance measures” e critérios de avaliação - JCAHO Atributo E: interpretação – facilidade na interpretação dos resultados por usuários dessa informação incluindo os responsáveis pela acreditação, prestadores e consumidores. Atributo F: Ajuste de risco ou estratificação, propriedade do indicador através do qual método(s) bem documentado(s) permite(m) o seu uso através de ajuste de risco

Atributos dos “Core performance measures” e critérios de avaliação - JCAHO Atributo G: acesso aos dados, considerando o custo de sua extração Atributo H: útil no processo de acreditação Atributo I: capacidade de influenciar o processo ou os resultados a serem mensurados Atributo J: o indicador ou o algoritmo de cálculo é de domínio público, não sendo necessário pagamento de royalties.

“Padrões” JCI Laboratório e Radiologia – segurança e controle de qualidade Monitoramento dos procedimentos cirúrgicos Uso de antibióticos e outros medicamentos e erros de medicação Uso da Anestesia Uso de sangue e hemocomponentes Conteúdo e uso dos prontuários Controle, Vigilância e Notificação das infecçoe hospitalares Pesquisa Clínica Procura de Insumos e Medicamentos de rotina para atender necessidades dos pacientes Doenças de Notificação Compulsória Gerenciamento de risco Gerenciamento da Utilização de Recursos Satisfação dos pacientes e familiares Satisfação da equipe Dados demográficos e diagnósticos dos pacientes Gerenciamento financeiro Vigilância, Controle e Prevenção de eventos – Segurança dos pacientes, familiares e da equipe Os dados e os indicadores servem de base para estudo, planejamento, implementação e avaliação da efetividade das melhorias implementadas.

Definições Leitos planejados Leitos operacionais Leitos extras Pacientes-dia não é diária – Censo hospitalar Saídas – Altas + Óbitos + Transferências externas UTI diferente de outras unidades hospitalares – movimento = altas + óbitos + transferências internas de saída + transferências externas UTI deve ser analisada separada da Semi Berçário de Normais – diferenças na contagem Hospital-dia – leitos de observação – não são leitos operacionais Norma 312 - MS 04/2002

Definições Básicas – Sistema de medição no hospital Censo Hospitalar: É a contagem e o registro, a cada 24 horas, do número de leitos ocupados e vagos nas unidades de internação. Deve-se levar em consideração os leitos bloqueados e os leitos extras, bem como a contagem e o registro do número de internações, altas, óbitos e transferências, evasões e desistências, ocorridas nas 24 horas relativas ao censo. Para efeito de censo, as Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) devem ser consideradas unidades de internação. Paciente-dia: é a unidade de medida que representa a assistência prestada a um paciente internado durante um dia hospitalar. É contabilizado através do censo hospitalar o qual foi padronizado como devendo ser realizado à zero hora de cada dia.

Padronização de definições Leitos operacionais: são os leitos em utilização e os leitos passíveis de serem utilizados no momento do censo, ainda que estejam desocupados. Na contagem de leitos-dia deverão ser incluídos os leitos extras que foram utilizados com pacientes internados. Leitos extras: camas ou macas que não são habitualmente utilizados para internação, mas que por qualquer razão são ativados, seja em áreas que habitualmente não seriam destinadas à internação, seja em áreas que passam a comportar mais leitos do que normalmente comportam, mesmo que esses leitos sejam disponibilizados em condições diferentes das habituais.

Padronização de definições Leitos bloqueados: leitos que são habitualmente utilizados para internação, mas que no momento em que é realizado o censo não podem ser utilizados por qualquer razão (características de outros pacientes que ocupam o mesmo quarto ou enfermaria, manutenção predial ou de mobiliário, falta transitória de pessoal). Leitos instalados: leitos que são habitualmente utilizados para internação, mesmo que alguns deles eventualmente não possam ser utilizados por um certo período, por qualquer razão.

Indicadores de desempenho hospitalar Média de permanência (número de pacientes-dia/ número de saídas) Taxa de ocupação (número de pacientes-dia/ número de leitos-dia) Índice de rotatividade (número de saídas/número de leitos operacionais) Intervalo de substituição (taxa de desocupação x média de permanência/ taxa de ocupação) Taxa de mortalidade institucional (número de óbitos >=24hs/número de saídas) Taxa de mortalidade operatória (número de óbitos ocorridos até 7d após proced. cirúrgico/total de pacientes operados)

Indicadores Infecção hospitalar Taxa de infecção hospitalar (%) : número de infecções hospitalares x 100 número de saídas Taxa de Densidade de infecção por proced. de risco (%0): nº de pac. submetidos ao proced. com infecção X 1000 nº de pacientes-dia submetidos ao procedimento Taxa de Densidade de infecção hospitalar (%0): número de infecções hospitalares X 1000 número de pacientes-dia

Indicadores Assistenciais Farmácia Eventos adversos de medicamentos Erros de medicação – erros de aplicação e de prescrição Nutrição Conformidade com indicação de nutrição enteral e parenteral Proporção de pacientes Obesos (IMC>=35) Caracterização da população segundo necessidade de assistência nutricional Enfermagem Avaliação de risco Índice de flebite Índice de Úlcera de pressão Índice de queda

Como definir qualidade técnica Definições e atributos Atributos de qualidade técnica: Eficácia, efetividade e eficiência efetividade [é o grau baseado nas estratégias mais eficazes, em que, ao se implementar melhorias, pode-se conseguir a excelência no cuidado na prática assistencial rotineira] Estrutura, processo e resultado Critérios: componente ou aspecto da estrutura, processo ou resultado do cuidado em saúde que está relacionado ou discrimina a qualidade desse cuidado Padrões: é uma medida precisa, explicitada num valor que significa determinado grau de qualidade

Garantia de qualidade - Monitoramento Como construir critérios? Como obter padrões? Como monitorar? Como aprimorar a qualidade?

Como pesquisar? Literatura científica  www.bireme.br www.datasus.gov.br www.hcnet.usp.br/proahsa/indicadores www.qualitymeasures.ahrq.gov Sítio “Agency of Health Care research and quality” Pesquisa de indicadores utilizados para avaliação e monitoramento dos serviços de saúde nos EUA

www.qualitymeasures.ahrq.gov

Detailed search

Pesquisa detalhada – Indicadores de qualidade Variáveis disponíveis: palavra-chave, doenças, tratamentos, faixa etária, gênero, população vulnerável, tipo de serviço, profissionais responsáveis pelo cuidado, nível do serviço no sistema de saúde, tipo de utilização, fonte de dados, caracterização de necessidades e dimensões de avaliação do “IOM”, características da medida, isntituição que desenvolveu, incluídos em que tipo de documento de avaliação e ano de publicação.

Situação-problema Um hospital de grande porte do município possui 180 leitos, com internações nas quatro grandes áreas e reformou as suas instalações para ampliar o atendimento de pediatria e obstetrícia, considerando que as taxas de ocupação nos últimos anos vinham sendo de 80 a 90% dependendo do período do ano. A diretoria do hospital ao analisar os indicadores hospitalares para a apresentação junto a Mesa da Diretiva que gerencia o hospital se deparou com os seguintes números:

Questões Analise os dados e descreva em qual período o hospital teve melhor desempenho. Calcule a taxa de ocupação operacional, a média de permanência e as taxas de mortalidade hospitalar e institucional. Como se explicam as variações observadas? Que outras informações no hospital seriam importantes para explicar e monitorar as mudanças propostas?

Resultados

Como fazer? Critérios  diretrizes www.guidelines.gov www.amb.org.br Sociedades de especialistas Padrões  www.qualitymeasures.ahrq.gov

Diretrizes internacionais (inglês)

Diretrizes nacionais

Protocolos Clínicos Tradução das orientações preconizadas - recomendações das diretrizes (válidas) para o serviço em partcular Como fazer? Levantamento de diretrizes – avaliação – AGREE Análise do perfil de cuidado oferecido no último ano para a patologia selecionada – fluxograma Levantamento dos indicadores selecionados para monitoramento – antes e depois da implantação Apresentação e discussão com equipe – grupo selecionado com liderança na organização Validação do fluxo de atendimento – piloto Revisão das rotas e acerto atribuições e condutas em cada setor Definição de data de implantação Início monitoramento Apresentação de resultados – correção de problemas eventuais Relatórios, revisão contínua e divulgação rotineira

Sistemas de Informação Sistema pacientes e passagens Os diagnósticos e procedimentos, assim como data de nascimento, sexo, endereço e tipo de recurso utilizado é qualificador do paciente e atrelado a uma única passagem Tabelas Chave Endereço – CEP  Sub-distrito, município, Estado CID 10ª revisão completa (Livro 1) Tabela de procedimentos AMB Tabela SUS completa Tabela de convênios Tabela de médicos Tabela de especialidade médicas Tipos de saída hospitalar  alta, óbito, transferências externas Exames – imagem, patologia clínica, cirúrgica, métodos gráficos Medicamentos – tabela com agrupamentos

Inconsistências Sexo x diagnóstico. Ex.: Sexo masculino no capítulo Gravidez, Parto e Puerpério. Faixa etária x diagnóstico. Ex.: >= 75 anos no capítulo Malformações congênitas ou Perinatal maior que 1 ano Faixa etária x ala de saída. Ex.: Paciente com idade superior a 20 anos com ala de saída identificada como Pediatria. Sexo x procedimento hospitalar. Ex.: Sexo feminino com prostatectomia como principal procedimento realizado CEP x Distrito x Município x Estado. Ex.: Registro contendo CEP do Estado do Rio de Janeiro, Município de Salvador e Estado de SP.

Inconsistências - alertas para verificação Tempo de permanência x ala de saída. Ex.: Tempo de permanência maior que 1 dia em unidade de curta permanência Diagnóstico principal x principal procedimento realizado. Ex.:Diabetes mellitus submetido à cirurgia de revascularização. Especialidade principal do médico x diagnóstico ou expecialidade médica x procedimento realizado. Ex.: Neoplasia maligna de mama com atendimento por Ortopedista ou Cirurgia Cardíaca com Circulação Extra Corpórea com atendimento por Gineco-Obstetra.

Análise dos Dados Secundários – Primeiros Passos O número de saídas do banco é igual ao do setor de estatísticas do hospital? Inclui curta permanência, hospital-dia? Existe duplicidadade de passagens??? Identificação e levantamento das variáveis não informadas. Quantos registros com diagnóstico em branco, idade (data de nascimento), sexo ou ala de saída? Registros com variáveis não informadas comprometem a análise - depende Identificação e levantamento de variáveis negativas como tempo de permanência (data de saída anterior à data de admissão) ou idade menor que 0,0 (data de admissão menor que data de nascimento).

Pacientes Internados Número do prontuário Número da passagem CepMunicípio UF residência Sexo Data de Nascimento Escolaridade Ocupação Data da Internação Data da saída hospitalar Clínica de entrada Clínica de saída Diagnóstico de entrada (CID10 e desc) Diagnóstico principal de saídaCID10 e desc)

Pacientes Internados Diagnóstico secundário 1 (CID10 e desc) Procedimento Principal(CID10 e desc) Procedimento 1 Procedimento 2 Condição de Saída (alta, óbito ou transferência externa)

Pacientes Internados Motivo do atendimento – diagnóstico de entrada – útil para entrada na UTI ( usar tabela de motivos de internação do APACHE Tipo de Origem da internação (PS, consultório Convênio/Plano Detalhes da Saída Profissional (is)  o principal

Estatísticas hospitalares Padronização do censo – Portaria 312 Contagem e registro dos leitos instalados e em operacionais Não contar leitos de observação e do hospital-dia  contagem separada diferenciada (não é leito de pernoite) Sistema de revisão – grupo de gestão do leito centralizado – senha limitada a pequeno número de pessoas Relatórios diários de taxa de ocupação Relatórios mensais dos outros indicadores

Estatísticas hospitalares Entradas Pacientes-dia Altas Transferências externas Óbitos > = 24 horas Óbitos < 24 horas Óbitos cirúrgicos (até 7dias) Nº de Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos N° de Cirurgias Realizadas Leitos operacionais Leitos extras Leitos bloqueados Leitos instalados Leitos Operacionais de UTI Nº de moradores com permanência >= 90 - 180 dias

Proposta de trabalho: Análise das bases de dados - Hospital Virtual Análise perfil EPIDEMIOLÓGICO Distribuição das saídas segundo: Sexo e faixa etária, Capítulo CID e sexo, Capítulo CID e faixa etária, Capítulo, diagnóstico topográfico e sexo.

Proposta de trabalho: Análise das bases de dados - Hospital Virtual Análise perfil do CUIDADO Distribuição das saídas segundo: Capítulo, diagnóstico topográfico e faixa de permanência; Capítulo, diagnóstico topográfico e evolução; Capítulo, diagnóstico topográfico e faixa de permanência nas principais unidades de internação; Capítulo, diagnóstico topográfico e faixa de permanência, Capítulo e classificação de procedimento; Capítulo, classificação e tipo de procedimento; Capítulo, classificação, tipo de procedimento e faixa etária

Tabelas

Distribuição das saídas hospitalares segundo diagnóstico principal agrupado por capítulo CID 10ª revisão, descrição diag. Topográfico e sexo - Hospital Virtual - 2004

Distribuição das saídas hospitalares segundo diagnóstico principal agrupado por capítulo (CID 10ª revisão), diagnóstico topográfico e faixa de permanência - Hospital Virtual - 200

Cap x Proced

Proced x CID x Fx perm

Patologias selecionadas

Patologias selecionadas

Desafios Como passar Informação para gestão O que queremos monitorar? registro no prontuário para o formulário Formulário para indicador Indicador para monitoramento Informação para gestão O que queremos monitorar? A quem interessa? Gestão dos serviços; Gestão do Plano Ampliar o mercado Credenciamento da equipes Melhoria na assistência – racionalização e diminuição dos custos

Tendências Transparência do processo assistencial Monitoramento com indicadores selecionados de processo e resultado Linha assistencial – melhor resultado custo-efetividade e custo-benefício